Электрокардиографические признаки ЖТ

Мы уже упоминали, что механизмы ЖТ оказывают влияние на начало приступа.

Расширенные и деформированные желудочковые тахикардические комплексы QRS имеют вид, свойственный блокаде одной из ножек пучка Гиса (рис. 118). Направление начального вектора этих комплексов во фронтальной плоскости иное, чем начального вектора комплексов QRS синусового происхождения. У больных, перенесших инфаркт миокарда, тахикардические комплексы часто начинаются с широкого и глубокого зубца Q. В 70% случаев ЖТ ширина комплекса QRS превышает 0,14с, в остальных случаях она колеблется от 0,12 до 0,14 с. Комплексы QRS с ши риной>0,20 с не характерны для ЖТ (если больной не принимает препараты, в частности подкласса 1С, расширяющие QRS; они нередко встречаются при ФП у больных с синдромом WPW).

Рис. 118.

Постоянно-возвратная «автоматическая» ЖТ

Изредка встречаются ЖТ с узкими комплексами QRS. H. Cohen и соавт. (1972), описавшие такой вариант ЖТ, указывали, что это бывает тогда, когда очаговые эктопические импульсы вырабатываются у основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки и нормальным образом распространяются по системе Гиса — Пуркинье. С. Reddy, A. Khorasanchian (1980) наблюдали 3 больных, у которых приступы ЖТ тоже отличались узкими комплексами QRS (Л0,09 с). Эти комплексы имели вид блокады передне-верхнего или задненижнего разветвлений левой ножки. При таких необычных ЖТ импульсы совершают круговое движение по большой петле, антероградным каналом которой служат правая ножка и одно из разветвлений левой ножки, ретроградным каналом — другое разветвление левой ножки.

Как при очаговом, так и при реципрокном (re-entry) варианте ЖТ с узкими комплексами QRS, тахикардические импульсы могут распространяться кверху к общему стволу пучка Гиса с образованием потенциалов Н на ЭПГ, которые четко видны только в '/4 всех?

случаев ЖТ. Предшествуя очередным волнам V (Q), они имитируют антероградное проведение и, следовательно, наджелудочковую ПТ. Решающим доводом в пользу ретроградного генеза стволовых потенциалов Н служит отсутствие устойчивой связи между ними и предсердными волнами А, т.

Топический диагноз ЖТ основывается на анализе формы и направленности широких комплексов QRS в отведениях V и Ve. Согласно векторному правилу Розенбаума, тахикардию определяют как левожелудочковую, если комплексы QRS имеют вид, характерный для блокады правой ножки. Если же комплексы QRS напоминают блокаду левой ножки, тахикардию рассматривают как правожелудочковую. Мы уже упоминали в главе «Экстрасистолия», что это правило не всегда может найти приложение у больных ИБС, особенно у тех, кто перенес инфаркт миокарда. Ишемия, острый инфаркт миокарда и гипертрофия оказывают влияние на последовательность эндокардиальной активации левого желудочка, которая в заметной степени отклоняется от нормы [Vassallo J. et al., 1986]. L. Horowitz и соавт. (1980) регистрировали во время приступов ЖТ место самого рапнего возбуждения эндокарда у 21 больного с постинфарктной аневризмой левого желудочка. В 9 из 10 случаев, когда комплексы QRS имели вид блокады левой ножки, источник ЖТ был обнаружен в межжелудочковой перегородке, а не в правом желудочке, как следовало бы ожидать по правилу Розенбаума. У ряда больных комплексы QRS приобретали в разное время вид блокады левой или правой ножки, хотя ЖТ исходила из одного и того же места (плеоморфизм). Очевидно, что эти вариации комплексов QRS зависели от изменений условий проведения тахикардических импульсов.

Без риска впасть в ошибку можно утверждать, что ЖТ у больных с острым инфарктом миокарда, постинфарктными аневризмами и участками акинезии берут свое начало в свободной стенке левого желудочка, в его септалъных и парасептальных зонах вдоль края инфаркта или аневризмы. Эти тахикардии следует трактовать как левожелудочковые независимо от того, сходны ли комплексы QRS с блокадой правой или левой ножки пучка Гиса. Идиопатические кардиомиопатии, миокардиты, пороки и травмы сердца осложняются как лево-, так и правожелудочковыми тахикардиями. Во всех этих случаях векторные критерии топической диагностики ЖТ оказываются достаточно надежными.

Длина цикла при ЖТ в среднем составляет 340 + 77 мс (сигма).

Длительность приступов ЖТ колеблется у разных больных от 3 до многих десятков и сотен комплексов OES, или, говоря иначе, от секунд до часов и суток. Здесь уместно вновь упомянуть, что ЖТ, в зависимости от их продолжительности, разделяют на: а) пароксизмальные неустойчивые ЖТ — от 3 комплексов до 30 с, прерывающиеся самопроизвольно; они могут быть причиной внезапной смерти больного; б) пароксизмалъные устойчивые ЖТ — дольше 30 с; они способны вызывать аритмический тпок или острую левожелудочковую недостаточность и часто внезапную смерть; для их подавления обычно требуется врачебное вмешательство; в) хронические, или постоянно-возвратные (непрерывнорецидивирующие) ЖТ, когда повторяющиеся мономорфные тахикардические ряды («пробежки») отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами (см. рис. 121). В пределах каждого ряда тахикардия может быть устойчивой и неустойчивой; преобладают случаи с неустойчивыми тахикардическими рядами (3—6—12 комплексов QRS); частота ритма сравнительно невелика (120—140 в 1 мин), что, по-видимому, и позволяет больному переносить тахикардию, затягивающуюся на месяцы или годы [Coumel P. et nl., 1980; Rahilly G. et al., 1982]. Каждый тахикардический ряд (разряд) заканчивается паузой, за которой следует синусовый комплекс. Кроме того, регистрируются одиночные или парные ЖЭ, имеющие ту же форму, что и тахикардические комплексы QRS. Интервалы сцепления экстрасистол и первых тахикардических комплексов практически одинаковы. Именно эту разновидность хронической (постоянно-возвратной) ЖТ L. Gallavardin (1922) назвал «экстрасистолической».

Большинство случаев ЖТ отличается регулярностью ритма: различия между интервалами R—R не превышают 20 мс.

Неполная АВ диссоциация с захватами желудочков синусовыми импульсами распознается по появлению в тахикардической цепи преждевременных узких (наджелудочковых) комплексов QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF при соответствующих интервалах Р—R(Q). Правда, эти зубцы Р не всегда можно различить. Более отчетливо они видны на ЧПЭКГ, правопредсердной ЭГ или, наконец, на ЭПГ, где в правильной последовательности располагаются волны А— Н—V, соответствующие «захваченному» комплексу QRS.

Частичные захваты желудочков, или «удары Дресслера», тоже преждевременные, появляются несколько позже, чем полные захваты, поэтому они имеют вид сливного, промежуточного комплекса QRS. Его начальная часть отражает возбуждение участка миокарда желудочков синусовым импульсом, его конечная часть — желудочкового происхождения (рис. 119). Изредка встречаются противоположные соотношения, когда желудочковый импульс слегка опережает приход синусовой волны к желудочкам. Перед частично «захваченным» комплексом QRS располагается зубец Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF. Естественно, что при ФП «захваты» осуществляются без предсердных зубцов на ЭКГ. Надо подчеркнуть, что развиваемые здесь представления о форме «захваченных» комплексов QRS можно отнести только к тем ЖТ, в основе которых лежит microre-entry или очаговая активность. При macrore-entry по обеим ножкам пучка Гиса преждевременные, «захваченные» комплексы QRS имеют такую же форму, как и тахикардические комплексы QRS. Синусовый импульс может проводиться антероградно к желудочкам только по той же ножке, что и круговая волна возбуждения, поскольку другая ножка служит лишь ретроградным каналом в петле re-entry.

Узкие комплексы QRS в тахикардической цепи могут не иметь отношения к АВ диссоциации. Например: при правожелуд очковой тахикардии левожелудочковая экстрасистола, синхронная с каким-либо тахикардическим импульсом, способна одномоментно устранить запаздывание возбуждения левого желудочка и тем самым «норма линовать» КОМПЛЕКС ORS.

В отличие от полного «захвата» такой комплекс QRS не будет преждевременным. Что же касается ретроградной ВА блокады, то регистрация предсердных потенциалов в период искусственной стимуляции желудочков показывает, что только в 50% случаев полностью прерывается желудочково-предсердное проведение. Здесь тоже имеется зависимость от частоты желудочкового ритма: ретроградное проведение к предсердиям почти не встречается при темпе желудочкового ритма выше 200 в 1 мин. Если же частота тахикардии не очень велика, желудочковые импульсы постоянно или периодически проводятся к предсердиям, вызывая разрядку СА узла, препятствуя АВ диссоциации и, следовательно, захватам желудочков. Наряду с ВА проведением 1 : 1 наблюдаются неполные В А блокады 2:1, 3 : 1, ретроградные периодики Венкебаха, а также скрытое ВА проведение (рис. 120). Отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, аУF не всегда удается различить, но их значительно легче находят на ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ [Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н., 1986] (рис. 121, А, Б). Интервалы Я—Р' превышают 0,10—0,12 с, т.е. они длиннее, чем при ретроградном проведении к предсердиям импульсов из АВ соединения. На ЭПГ ретроградные Н-потенциалы часто поглощаются широкими волнами V (комплексы QRS). Если же они располагаются впереди, то интервалы Н—V оказываются чрезмерно короткими. Такое же укорочение этих интервалов можно встретить у больных с синдромом WPW (см. гл. 11).

Заметное удлинение (1А0,20 с) интервалов R—Р' (ретроградная ВА блокада I степени) создает предпосылки для появления реципрокных желудочковых комплексов (QRS— Р7— QRS). Эти эхокомплексы возникают в тахикардической цепи преждевременно и тем самым несколько нарушают регулярность ритма. Они имеют более правильный (узкий) вид по сравнению с соседними комплек сами QRS. На ЭКГ перед эхокомплексами иногда можно заметить зубцы Р', инвертированные в отведениях II, III, а"УТ. Более четко эти ретроградные предсердные зубцы распознаются на ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ. На ЭПГ перед реципрокной волной V располагается Н-потенциал с обычным или удлиненным интервалом Н—V.

Рис 120.

Постоянно-возвратная ЖТ

Слева в комплексах ретроградное ВА проведение 11 с нарастанием интервалов R— Р,, 4- комплекс QRS реципрокный (эхо), возобновление ЖГ с ретроградным ВА проведением 3 I, (периодика Венкебаха, К — Р,=140 и ЛЮ мс) повторная периодика, не завершившаяся из за прекращения тахикардии справа после синусового комплекса — возобновление ЯП < ретроградным ВА проведением

Роль блокады выхода (рис. 122 а, б) в нарушениях правильности ритма при ЖТ не столь велика, как при парасистолической ЖТ или медленном идиовентрикулярном ритме. A. Pick (1966) описал блокаду выхода 2 : 1 у больного с рецидивировавшей тахикардией, когда исходное число желудочковых комплексов 214 в 1 мин внезапно сократилось до 107 в 1 мин В других случаях, помимо блокады выхода 2 : 1 (тип II), могут формироваться блокады выхода типа I (периодики Венкебаха на выходе из желудочкового центра), Если к ЖТ с небольшой частотой (120—140 в 1 мин) присоединяется блокада выхода, то создается ложное представление о наличии у больного идиовентрикулярного ритма (медленного или ускоренного), что влечет за собой дальнейшие диагностические ошибки. Электрофизиологические механизмы блокады выхода пока изучены недостаточно По-видимому, имеет значение ряд причин: декрементный характер проведения импульса, связанный с уменьшением потенциала покоя в клетках, лежащих на границе желудочкового эктопического центра; колебания скорости спонтанной диастолической деполяризации: электротонические влияния и т. д. Изменения петли re-entry, альтернация циклов возможны, на что указывают результаты экспериментов, но они встречаются не столь уж часто.

ЖТ, основанные на механизме reentry, заканчиваются остро, с более или менее продолжительной посттахикардической паузой. Окончание очаговых ЖТ может происходить внезапно или постепенно с периодом «охлаждения». В последнем случае посттахикардическая пауза невелика или отсутствует.

Важной в практическом отношении проблемой является разграничение по ЭКГ желудочковых тахикардий от наджелудочковых ПТ с аберрантным проведением импульсов в системе Гиса — Пуркинье. Напомним, что лечение этих внешне сходных ПТ базируется на различных принципах. Неодинаков и их прогноз — малоблагоприятный в случае ЖТ и достаточно благоприятный при наджелудочковых ПТ. Различные причины могут способствовать расширению комплексов QRS при наджелудочковых тахикардиях развитие функциональной тахизависимой блокады ножки пучка Гиса; наличие такой блокады еще в период синусового ритма; антероградное проведение тахикардических импульсов по волокнам Махейма; антероградное проведение тех же импульсов по ДП при антидромной АВ реципрокыой тахикардии у больных с синдромом WPW; регулярное антероградное проведение волн ТП по ДП.

Рис 121

Неустойчивая левожелудочковая тахикардия

А — независимые синусовые зубцы с частотой 88 в 1 мин, первый и четвертый тахикардические компчексы сливные, на ЭПГ во~шы А — Н — V Б — приступ неустойчивой ЖТ из 10 комплексов в о-м, 8-м и 9-м компчексах — ретроградное проведение к предсердиям (Р,), Б остальных — не зависимые синусовые зубцы Р В конце ЭКГ — ЖЭ с ретроградным проведением к предсердиям В — ЖТ комплекс ORS в отведении I начинается с широкого зубца Q (перенесенный инфаркт миокарда), На ЧПЭКГ независимый синусовый ритм ?

РИС. 122. а —

блокада выхода при ЖГ

Особенно часто приходится решать первую дифференциально-диагностическую задачу. Ниже мы рассматриваем критерии, позволяющие определить, идет ли речь о ЖТ либо о наджелудочкоиой ПТ с уширенными комплексами QRS. Такие свойства тахикардии, как темп и регулярность ритма, не дают ответа. Надежными признаками ЖТ являются «захваты», но они встречаются нечасто. Принимается во внимание и столь важный факт, как сохранение независимого синусового ритма. Синусовые интервалы Р—Р обычно бывают продолжительнее интервалов Я—Я. В тех случаях, когда на ЭКГ не удается надежно выделить зубцы Р, прибегают к регистрации ЧПЭКГ. Если перед каждый комплексом QRS располагается зубец Р и соотношения между ними фиксированы, то это почти наверное — наджелудочковая ПТ с функциональной блокадной ножки. На ЭПГ антероградная осцилляция Н находится между волнами А и V при нормальном или слегка удлиненном интервале Н—V.

Большое место в дифференциальном диагнозе занимает анализ тахикардических комплексов QRS:

— ширина комплексов: при иаджелудочковых ПТ с тахизависимой блокадой ножки она обычно не превышает 0,12 с; комплексы QRS при ЖТ, за редким исключением, шире 0,12 с (см. выше);

— электрическая ocbQRS: отчетливый поворот электрической оси влево скорее указывает на ЖТ;

— форма комплексов: конкордантные мономорфные QRS в отведениях от VI до Ve (вверх или вниз) весьма характерны для ЖТ.

Комплексы QRS в виде блокады правой ножки. Мо-Но-^)- или двухфазные (К^, qR, QR, RS) комплексы в отведении VI позволяют распознать ЖТ, если такие комплексы не регистрировались до начала приступа. Трехфазные комплексы QRS (ЕЖ', RSR', гё^) типичны для наджелудочковой ПТ, при этом в отведениях I, Ve имеются зубцы q, отражающие нормальный ход возбуждения межжелудочковой перегородки. QS в отведении I — признак ЖТ (при отсутствии передне-бокового инфаркта миокарда). Изредка встречающийся при ЖТ трехфазный комплекс QRS в отведении V1 имеет первый R выше второго (Rsr'), что напоминает «кроличье ухо». Одновременно в отведении Ve регистрируется глубокий зубец S (R/S<1) и отмечается отклонение влево электрической оси QRS ( ~а = — 30°). Вообще, в отведении VG комплексы QRS при левожелудочковой тахикардии имеют вид гё, QS, при наджелудочковой ПТ — qRS

Комплексы QRS в виде блокады левой ножки. В отведении V] для ЖТ характерны: расширение начального зубца г>30 мс я интервала от начала г до надира зубца S>60 мс, а также зазубренность на нисходящем колене зубца S [Kindwall К. е! а1., 1988]. В отведении Ve комплексы QR и QS встречаются только при ЖТ (всегда имеется зубец q различной величины) [Kindwa11 К. et а1., 1988]. Можно добавить, что при ЖТ самый глубокий QS отмечается в отведении V$; при функциональной блокаде левой ножки наиболее глубокий комплекс QS регистрируется в отведениях VI, Vz или Vs. Существуют особые, своеобразные формы ЖТ, которые иногда называют префибрилляторными, поскольку риск перехода ЖТ в ФЖ при них, по-видимому, выше, чем при «обычных» ЖТ. К их числу относятся: альтернирующие, двунаправленная веретенообразная и другие полиморфные ЖТ. У ряда больных на ЭКГ можно видеть правильное чередование (альтернирование) комплексов QRS различной амплитуды (высоких и низких) либо с положительными и отрицательными зубцами Т и т. д. Редко встречающаяся двунаправленная ЖТ (чаще комплексы QRS направлены вверх и вниз в стандартных отведениях при QRS в форме блокады правой ножки в Vi) была впервые описана в 1922 г. С. Schwensen. Она возникает при очень тяжелых заболеваниях миокарда с плохим прогнозом, в особенности при далеко зашедшей дигиталисной интоксикации. Правда, К. Fukudа и соавт. (1988) наблюдали молодую женщину, страдавшую семейным периодическим гипокалиемическим параличом, у которой приступы бессимптомной двунаправленной ЖТ повторялись в течение 13 лет. Иногда эту тахикардию имитируют: а) наджелудочковая ИТ с перемежающейся блокадой ножек пучка Гиса; б) наджелудочковая ПТ с устойчивой блокадой одной из ножек и экстрасистолической бигеминией из той же ножки. В первом случае наджелудочковый характер тахикардии выясняется по наличию фиксированной связи между зубцами Р (А) и комплексами QRS. Во втором случае интервалы между тахикардическими комплексами и экстрасистолами короче интервалов экстрасистола — тахикардический комплекс.

В 1987 г. J. Bigger и D. Sahar, a затем П. В. Забела и соавт. (1989) предложили выделять еще один вариант префибрилляторной ЖТ — непрерывную «синусоидальную», которая иногда вызывается противоаритмическими препаратами подкласса 1C, в частности при быстром струйном внутривенном введении этацизина. На ЭКГ видны синусоидальной формы желудочковые комплексы с частотой 120—180 в 1 мин, напоминающие трепетание желудочков (см. рис. 122 б). Такая ЖТ возникает в основном у больных с тяжелыми повреждениями левого желудочка, сразу же после введения противоаритмического средства. Она отличается большой устойчивостью к ЭКС и ЭИТ, хотя и может исчезать спонтанно. Что касается различных полиморфных ЖТ, то их описанию посвящен ниже специальный раздел.