<<
>>

Дифференциальная диагностика

Типичный клинический случай острого ИМ чаще всего приходится дифференцировать с такими причинами синдрома боли в грудной клетке, как расслоение грудного отдела аорты, тромбоэмболия в системе ЛА, острый (чаще вирусный) перикардит, выраженный корешковый синдром.
Во внимание принимают наличие факторов риска коронарного атеросклероза, ангинозный анамнез, характер и динамику болевого приступа, реакцию пациента на вазодилататоры и наркотические анальгетики, динамику АД, в дальнейшем — результаты объективного осмотра, ЭКГ, эхоКГ, лабораторных анализов. В частности, при расслоении аорты боль чаще локализована в межлопаточном пространстве, резистентна к применению нитратов, в анамнезе — неконтролируемая АГ, выраженные изменения на ЭКГ отсутствуют, кардиальные маркеры в пределах нормальных значений, отмечают выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; уточнение диагноза возможно при проведении эхоКГ, контрастной аортографии, КТ. При исключении перикардита следует обращать внимание на анамнез перенесенных респираторновирусных инфекций, наличие шума трения перикарда, отсутствие динамики кардиальных маркеров, данные эхоКГ, зависимость боли от фаз дыхания и положения тела. При плексите и обострении остеохондроза с корешковым синдромом боль чаще локализована слева или справа от грудины и зависит от положения тела, фазы дыхания. Почти всегда при пальпации удается выявить точки наибольшей болезненности в месте выхода соответствующих нервных корешков при отсутствии других специфичных для острого ИМ клинико-инструментальных признаков. При эмболии ветвей ЛА боль ощущается, как правило, несколько глубже, чем при остром ИМ, часто сопровождается пароксизмальной одышкой или удушьем, отмечают коллапс, гиперемию верхней половины тела. Изменения ЭКГ в ряде случаев напоминают картину острого ИМ нижней локализации, отличаясь от нее признаками острой перегрузки правых отделов сердца; в дальнейшем возможны клинические проявления сегментарной или долевой пневмонии, увеличение печени и другие признаки правожелудочковой недостаточности, кровохарканье; в анамнезе важно обратить внимание на наличие тромбофлебита, геморроя, операций на органах малого таза, костных переломов и обширных травм мягких тканей; гиперферментемия не характерна; данные эхоКГ подтверждают выраженную легочную гипертензию. При гастралгической форме острого ИМ возможна постановка ошибочного диагноза острого живота.
Симптомы раздражения брюшины в этом случае отсутствуют, лейкоцитоз не так выражен. В случае нижней локализации острого ИМ без элевации сегмента ST графика ЭКГ бывает сходной с изменениями при остром панкреатите; правильный диагноз позволяет поставить анализ амилазы крови и диастазы мочи. Безболевая форма острого ИМ, протекающая с левожелудочковой недостаточностью, у больных с АГ клинически может напоминать выраженный гипертонический криз. В сомнительных случаях предпочтительно предположить возникновение острого ИМ и срочно госпитализировать больного.

Резюме:

Начальная диагностика острого ИМ (рис. 1.13):

¦ боль/дискомфорт в груди;

• анамнестические и социальные факторы риска ИБС (анамнез ИБС (в том числе семейный), мужской пол, стрессы, зрелый возраст, ИМТ >30, АГ, сахарный диабет, периферический атеросклероз, курение, подагра, регулярный прием ацетилсалициловой кислоты и др.);

• элевация сегмента ST или (подозреваемая) новая блокада левой ножки пучка Гиса, выявленные на ЭКГ при госпитализации. Часто необходимы дополнительные ЭКГ;

¦ повышенные маркеры некроза миокарда (МВ-КФК, тропонины). Для решения вопроса о необходимости реперфузионной терапии не нужно ожидать результатов.

Алгоритм ведения пациента с подозрением на острый ИМ

Рис. 1.13.

Алгоритм ведения пациента с подозрением на острый ИМ

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Дифференциальная диагностика:

  1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.
  2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  3. Дифференциальная диагностика желтух новорожденных:
  4. Дифференциальная диагностика
  5. Дифференциальная диагностика
  6. Дифференциальная диагностика идиопатической дилатационной кардиомиопатии
  7. Дифференциальная диагностика
  8. Дифференциальная диагностика
  9. Дифференциальная диагностика
  10. Перихондрит и рожистое воспаление наружного уха, дифференциальная диагностика, лечение
  11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУГОУХОСТИ