Диагностика

Определение клинической вероятности ТЭЛА

Определение клинической вероятности — важ-ный компонент ведения пациентов с подозрением на ТЭЛА. В клинической практике наиболее часто используют правило (шкалу) P.S. Wells и женевский счет. Так, в 2000 г. P.S. Wells и M. Rodger пред-ложили шкалу оценки выявленных клинических признаков в баллах (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Шкала оценки вероятности ТЭЛА на основании клинических признаков

*Если сумма баллов по шкале не больше 2, вероятность ТЭЛА низкая; при 2-6 — умеренная; более 6 баллов — вероятность высокая.

Недостатком использования этого теста яв-ляется введение в счет нестандартизированного 5-го клинического суждения о более вероятном альтернативном диагнозе. В свою очередь, шкала женевского счета (табл. 1.6) очень сложна. В ней предусмотрено определение газового состава артериальной крови, что нередко недоступно в реальной клинической практике и не рекомендовано Европейским обществом кардиологов ввиду незначительной информа-тивности и неспецифичности изменений при ТЭЛА.

Учитывая вышеизложенное, швейцарские и французские ученые, принимавшие участие в разработке женевского счета, создали новое прогностическое правило для оценки клинической вероятности ТЭЛА, основанное исключительно на доступных клинических данных (табл.

Работоспособность этого правила была прове-рена на независимой когорте участников (n=749), включенных в проспективное исследование. Пе-риод наблюдения составил 3 мес. Точность про-гноза оказалась сходной с ретроспективными данными первоначальной когорты больных, на которых правило разрабатывали. Пересмотренный женевский счет имеет большое клиническое значение и рекомендован для использования Ев-ропейским обществом кардиологов в качестве первого этапа диагностики ТЭЛА.

Лабораторная диагностика

В настоящеевремя существуют различные мар-керы тромбообразования: тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А, растворимые фибрин-мономерные комплексы, однако наибольшее значение имеет определение D-димера в плазме крови.

D-димер

У большинства больных с венозным тромбозом отмечают эндогенный фибринолиз, который недостаточно эффективен для открытия сосуда, но вызывает разрушение определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестносвязанного фибрина — D-димера. Повышение концентрации D-димера, установленного методом иммуноферментного анализа (ELISA), больше 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Метод характеризуется высокой чувствительностью (96—99%) и отрицательной предсказательной ценностью (99,6%), однако низкой специфичностью (около 50%). Это связано с тем, что концентрация продуктов распада фибрина повышается при многих состояниях, в том числе и при сепсисе, остром ИМ, злокачественных новообразованиях, воспалении, после оперативных вмешательств, при некоторых системных заболеваниях и др. Необходимо подчеркнуть, что у многих пациентов после перенесенной ТЭЛА уровень D-димера в пе-риферической крови остается повышенным в течение нескольких месяцев несмотря на антикоагулянтную терапию.

Таблица 1.6

Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА

*При сумме баллов <4 клиническая вероятность считается низкой (10,3% в оригинальном исследовании), при 5—8 — промежуточной (38%), при >9 — высокой (81%).

Таблица 1.7

Пересмотренный женевский счет клинической вероятности ТЭЛА

*При сумме 0—3 балла клиническая вероятность ТЭЛА низкая, 4—10 — промежуточная, >11 — высокая.

Таким образом, нормальный уровень D-димера в периферической крови больного с высокой вероятностью позволяет исключить ТЭЛА, а повышенный — требует продолжения обследования пациента с использованием ин-струментальных методов диагностики.

Исследование газового состава крови

При массивной ТЭЛА могут выявлять развитие гипоксемии, гипокапнии и дыхательного алкалоза. Однако проспективное изучение методов диагностики ТЭЛА (исследование PIOPED) показало, что вопреки классической точке зрения анализ исследования газового состава крови не имеет диагностической ценности. В ходе испытания не выявлено корреляции между изменениями РаО2, РаСО2 и результатами ангиопульмонографии.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Наиболее часто отмечают и корригируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие острую перегрузку правых отделов сердца и легочную гипертензию:

- появление зубца Q в III отведении, одно-временное увеличение амплитуды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Т в III от-ведении (синдром МакДжина — Уайта, или синдром SI—QIII);

- появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях Vj—V3;

- подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V-V3;

- блокада правой ножки пучка Гиса;

- P-pulmonale;

- смещение переходной зоны влево к отве-дениям V5—V6;

- синусовая тахикардия и/или другие нару-шения ритма (фибрилляция/трепетание пред-сердий, экстрасистолия и др.) (рис.

После эффективного лечения ТЭЛА и норма-лизации давления в ЛА выраженность этих явле-ний быстро уменьшается и они исчезают.

Признаки острой перегрузки ПЖ чаще на-блюдают при эмболии ствола и главных ветвей ЛА, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Следует отметить, что у 20—25% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать. Кроме того, все указанные ЭКГ- признаки не являются специфичными для ТЭЛА, поскольку могут регистрироваться при других заболеваниях, сопровождающихся явлениями острой гемодинамической перегрузки ПЖ.

Рис. 1.4.

Синдром S— Q , отрицательный зубец T в отведениях III и V, сглаженный зубец Тв отведении V2 и двухфазный в V, неполная блокада правой ножки пучка Гиса при ТЭЛА

Рентгенография органов грудной клетки

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме непостоянных и малоспецифичных рентгенологических признаков. Наиболее специфичными являются симптомы острого легочного сердца: увеличение правых отделов сердца, расширение верхней полой вены, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени. Частый признак — увеличение размера центральных ЛА. Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка) — специфичный, но относительно редкий признак ТЭЛА (выявляют не более чем в 5% случаев), свидетельствующий о массивной эмболии ЛА. Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого отмечают в 40% случаев, наиболее вероятно, это обусловлено рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию. В развитии этого синдрома возможно также участие и других факторов: поражение диафрагмальной плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, увеличение объема печени, рефлекторное влияние на диафрагмальный и возвратный нервы, уменьшение легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

Дисковидные ателектазы легких обычно предшествуют развитию инфаркта легкого. Ин-фильтраты легочной ткани — часто двусторонние, характерны для инфарктной пневмонии и могут сопровождаться плевральным выпотом. Довольно редко можно выявить классические признаки инфаркта легкого — клиновидную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре (симптом Хемптона) (рис. 1.5). Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение чаще принимает округлую или неправильную форму. У ряда больных можно выявить признаки застоя в малом круге кровообращения. Корни легких могут быть расширены вследствие повышения давления в ЛА проксимальнее места ее окклюзии.

Рис. 1.5.

Рентгенографические признаки ТЭЛА

Рис. 1.6.

Рентгенограмма легких в прямой проек-ции при инфаркте легкого

Эхокардиография

Длительное время катетеризация правых от-делов сердца являлась единственным методом, позволявшим оценивать состояние правых отделов сердца, получать характеристики внутрисердечного кровотока, определять давление в правых отделах сердца и ЛА. Однако инвазивность данной методики определяет ряд ограни-чений и трудностей в ее использовании. ЭхоКГ- исследование позволяет неинвазивным способом в режиме реального времени оценить размеры и движение сердечных структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и ЛА, при этом доказана хорошая сопоставимость ре-зультатов эхоКГ с данными, полученными при катетеризации полостей сердца.

ЭхоКГ-исследование при ТЭЛА позволяет также исключить ряд заболеваний, которые имеют сходные клинические симптомы и могут быть причиной острой легочной гипертензии: ИМ, острая декомпенсированная СН, острый миокардит, перикардит, расслаивающая анев-ризма аорты и т.д. Несмотря на это, не стоит переоценивать значение данного метода, так как во многих случаях у больных с ТЭЛА изменения при проведении эхоКГ выявить не удается.

Основные изменения при эхоКГ-исследовании при ТЭЛА относятся к правым отделам сердца.

ЭхоКГ признаками ТЭЛА являются:

• гипокинезия и дилатация ПЖ (рис. 1.7);

• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (рис. 1.8);

• трикуспидальная регургитация (рис. 1.9);

• отсутствие/уменьшение инспираторного спа-дения нижней полой вены;

• дилатация ЛА;

• признаки легочной гипертензии;

• тромб в полости правого предсердия и желу-дочка;

• могут отмечать перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно.

Структурная перестройка сердца и изменения внутрисердечной гемодинамики, выявляемые при ТЭЛА, могут вызывать нарушения систолической функции как ПЖ, так и ЛЖ сердца. Выраженная перегрузка ПЖ давлением приводит к снижению сердечного выброса, что клинически проявляется гемодинамической нестабильностью.

Вероятность выявления дисфункции ПЖ при эхоКГ-исследовании связана со степенью обтурации легочных сосудов. Так, ее определяют более чем в 90% случаев при закрытии эмболом больше У3 общей площади легочных сосудов. В то же время дисфункция ПЖ у больных с нормальной перфузией более чем в 70% легочных сегментов маловероятна (менее 15% больных). Особенностью дисфункции ПЖ при ТЭЛА является выраженное нарушение сократимости свободной стенки ПЖ (базальные и средние сегменты) при сохраненной или незначительно нарушенной сократимости вер-хушки ПЖ (признак МакКонелла). Этот признак имеет высокую чувствительность и специфичность в отношении ТЭЛА и позволяет проводить дифференциальную диагностику с первичной легочной гипертензией, при которой отмечают равномерное снижение сократимости ПЖ сердца.

Рис.1.7.

Расширение правых отделов сердца, апикальная четырехкамерная позиция, диастола, двухмерное исследование

Рис. 1.8.

ПЖ, парастернальная короткая ось ЛЖ, двухмерное и М-модальное исследование

Рис. 1.9.

Трикуспидальная регургитация у больной с легочной гипертензией, апикальная четырехкамерная позиция, цветное допплеровское исследование

Применение допплеровских режимов ис-следования повысило диагностические возмож-ности эхоКГ, что особенно информативно в от-ношении определения степени легочной гипертензии. Допплеровская регистрация скорости потока в ЛА позволяет не только качественно, но и количественно оценить выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в ЛА. Однако наибольшее значение для выявления легочной гипертензии имеет выраженность трикуспидальной регургитации. Использование струи трикуспидальной регургитации лежит в основе неинвазивного определения систолического давления в ЛА. Для расчета давления необходимо к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавить таковое в правом предсердии. Этот метод оценки давления в ЛА, среди неинвазивных, является наиболее точным.

Надо отметить, что в некоторых случаях давление в ЛА, измеренное по потоку трикуспидальной регургитации, может быть недо-оценено, поскольку систолическое давление в ЛА зависит от ударного объема ПЖ сердца.

По величине систолического давления в ЛА выделяют такие степени легочной гипертензии:

• умеренной гипертензии соответствует си-столическое давление в ЛА, составляющее 30— 50 мм рт. ст.;

• значительной гипертензии — 50—80 мм рт. ст.;

• выраженной гипертензии — >80 мм рт. ст.

По скорости струи регургитации на створках клапана ЛА можно рассчитать конечнодиастолическое давление в ЛА. Оно складывается из градиента давления между ЛА и ПЖ сердца в конце диастолы, рассчитанного по скорости струи легочной регургитации и диастолического давления в правом предсердии.

В последнее время все большее распростра-нение получает проведение чреспищеводного эхоКГ-исследования (рис. 1.10). Целью этого диагностического метода в большей степени является выявление тромба в основных ветвях ЛА, чем определение вторичных признаков легочной гипертензии. В проведенных исследованиях показана положительная роль чреспищеводной эхоКГ у больных с необъяснимой остановкой кровообращения или с признаками электромеханической диссоциации. Это исследование также помогает выявить тромбы-наездники и проводить отбор пациентов для проведения тромболитической терапии, катетерной или хирургической эмболэктомии.

Рис. 1.10.

Чреспищеводное эхоКГ-исследование

Большое значение придают также исполь-зованию эхоКГ-исследования для стратификации риска, выбора оптимальной тактики лечения и контроля проведенной терапии у больных с ТЭЛА. Выявление дисфункции ПЖ сердца при ТЭЛА по данным эхоКГ в различных исследованиях ассоциировалось с шестикратным повышением госпитальной смертности и двукратным повышением риска смерти в течение 90 дней наблюдения. Неблагоприятное прогностическое значение в отношении 5-летней выживаемости у больных с ТЭЛА имело также исходное повышение уровня систолического давления в системе ЛА выше 50 мм рт. ст. (по данным допплеровского эхоКГ-исследования).

Таким образом, эхоКГ — удобный и без-опасный метод исследования, который позволяет в кратчайшие сроки получить представление о влиянии эмболии ЛА на функцию ПЖ, а также определить степень риска развития осложнений и осуществить дифференцированный подход к лечению данной категории больных. Успех или неудача того или иного метода лечения также могут быть оценены при помощи эхоКГ-исследования. Однако эхоКГ имеет целый ряд ограничений и ее роль в диагностике и определении риска больных с ТЭЛА не следует переоценивать.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация ЛА позволяет получить наи-более точную и полную информацию о нару-шениях гемодинамики в правых отделах сердца. Метод позволяет измерить давление в ЛА, правом предсердии, ПЖ, оценить давление в левом предсердии по давлению заклинивания в ЛА (ДЗЛА), определить легочное сосудистое сопротивление, сердечный выброс (методом термодилюции) и насыщение смешанной венозной крови кислородом.

Для катетеризации ЛА используют катетер Свана — Ганца, который снабжен баллончиком и термистором. Катетер вводят через одну из центральных вен в полую вену и правое предсердие. Здесь баллончик раздувают и катетер проводят в ПЖ, а затем в ЛА, где продвигают до точки заклинивания. Положение катетера определяют по форме кривой давления, а если это не удается, то рентгенологически (рис. 1.11).

Рис. 1.11. А —

схема введения плавающего катете-ра Свана — Ганца для измерения давления в полости правого предсердия, ПЖ и в ЛА

Катетеризация ЛА позволяет выявить гемодинамические нарушения и определить степень их выраженности при ТЭЛА (табл. 1.8). В типичных случаях выявляют повышение давления в правом предсердии, среднего давления в ЛА, снижение сердечного индекса, нормальное ДЗЛА, повышение легочного сосудистого сопротивления.

Таблица 1.8

Характер гемодинамических расстройств при ТЭЛА по данным катетеризации правых отделов сердца

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Ключевую роль в диагностике ТЭЛА имеет вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (ВПСЛ), которая представляет собой сочетание радионуклидного исследования региональных нарушений легочной вентиляции (пневмосцинтиграфии) и перфузии легких (пульмоносцинтиграфии).

Наибольшее значение имеет методика перфузионной пульмоносцинтиграфии с внутривенным введением микросфер альбумина, меченных 99п1Гс. При окклюзии ветвей ЛА нарушается заполнение капиллярного русла радиоактивным препаратом ниже участка сужения (рис. 1.12). Метод перфузионной сцинтиграфии отличается высокой чувствительностью, однако недостаточно специфичен, поскольку многие патологические процессы в легких сопровождаются региональным снижением перфузии (опухоли легкого, пневмонии, обструктивные заболевания легких, пневмоскле-роз и т.д.). Одновременная оценка вентиляции легких путем ингаляции изотопа инертного ра-диоактивного газа (обычно ксенона или криптона) повышает специфичность метода. В свою очередь, информативность ВПСЛ значительно возрастает при сопоставлении ее результатов с данными рентгенографии.

Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте и изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки (рис. 1.13). При отсутствии строгой сегментарности и множественности перфузионных дефектов на сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА средняя. В таких случаях требуется проведение дифференциального диагноза между пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими заболеваниями легких. Как правило, для установления диагноза необходимо проведение ангиопульмонографии. Если результаты перфузионной сцинтиграфии легких соответствуют норме, то вероятность ТЭЛА низка и проведение вентиляционной сцинтиграфии нецелесообразно.

Сложности диагностики ТЭЛА методом ВПСЛ возникают, если тромбоэмболия осложняется развитием инфаркта легкого. В таких случаях вместе со снижением перфузии, как правило, происходит и локальное уменьшение вентиляции, а на рентгенограмме появляются признаки уплотнения легочной ткани. При наличии нарушений вентиляции в зоне перфузионных дефектов подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА трудно, в связи с чем необходимо прове-дение ангиопульмонографии.

В результате проведения ВПСЛ можно опре-делить перфузионный дефицит. Так, легкая степень нарушения перфузии характеризуется перфузионным дефицитом до 29%, средняя — 30—40%, тяжелая — 45—59%, крайне тяжелая — 60% и более.

Рис. 1.12.

Перфузионная и вентиляционная сцинтиграммы при ТЭЛА

Необходимо подчеркнуть, что диагностика ТЭЛА, по данным ВПСЛ, возможна только при сопоставлении ее результатов с клинической картиной заболевания. Если результаты анализа данных ВПСЛ противоречат клиническим (низкая клиническая вероятность ТЭЛА и высокая — по данным ВПСЛ, или высокая клиническая вероятность при норме по данным ВПСЛ), то обязательным является дальнейшее обследование пациента.

Рис. 1.13.

Перфузионная и вентиляционная сцинтиграммы

В проспективном исследовании по изучению методов диагностики ТЭЛА (PIOPED) была предпринята попытка разработать сцинтиграфические критерии ТЭЛА. В результате их использования при высокой вероятности ТЭЛА диагноз подтверждали ангиопульмонографией в 87% случаев, при средней — в 30%, при низкой — в 14%, при нормальной сцинтиграмме — лишь в 4% случаев. Впоследствии в исследовании PISAPED диагностические критерии ВПСЛ были пересмотрены, что по-зволило повысить чувствительность и спец-ифичность метода в диагностике ТЭЛА (до 92 и 87% соответственно). Однако у больных с хроническими легочными заболеваниями значимость ВПСЛ в диагностике ТЭЛА суще-ственно ниже, что обусловлено исходными нарушениями вентиляции легких. Так, в ис-следовании COPD у больных с хроническими заболеваниями легких проведение сцинтиграфии легких позволило подтвердить диагноз ТЭЛА у 25% пациентов, а у 25% — исключить. У остальных 50% больных результаты были признаны сомнительными. У таких пациентов требуется проведение ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография

Селективная ангиопульмонография — это рентгенологический метод исследования сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в легочное сосудистое русло. Метод дает возможность получить максимальную ин-формацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Селективная ангиопульмонография сегодня остается эта-лонным методом диагностики ТЭЛА.

Выделяют специфические и неспецифические ангиографические критерии ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии:

1. Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА.

2. Полная обструкция сосуда (ампутация со-суда, обрыв его контрастирования). При мас-сивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий отмечают в 5% случаев, чаще (в 45%) его выявляют на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной ЛА.

Неспецифические ангиографические критерии:

1. Расширение главных ЛА.

2. Уменьшение количества контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева).

3. Деформация легочного рисунка.

4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Информативность неспецифических признаков не установлена. Диагноз ТЭЛА считается подтвержденным только при наличии специфических критериев (рис. 1.14).

Рис. 1.14.

Ангиопульмонограмма легких при тромбоэмболии ветви ЛА

Следует отметить, что локальное отсутствие контрастирования дистальных разветвлений ЛА (зоны отсутствия васкуляризации) и формирование культи артерии выявляют не только при ТЭЛА, но и при других патологических состояниях (рак легкого, абсцесс, крупная воздушная полость и т.п.). В этих случаях для установления правильного диагноза необходимо учитывать данные других методов исследования (рентгенологического, ВПСЛ, спиральной КТ), в сопоставлении с клинической картиной заболевания. Ангиопульмонография позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА и установить ее локализацию, но также оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса.

Целесообразность проведения ангиографии определяется доступностью неинвазивных методов, состоянием больного и необходимостью установления точного диагноза.

Проведение ангиопульмонографии показано:

• при неопределенных данных, полученных при сцинтиграфии легких, и отсутствии признаков флеботромбоза по результатам ультразвуковой диагностики, флебографии или плетизмографии; при подозрении на развитие ТЭЛА, основанном на клинических данных;

• при решении вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и/или кардиогенным шоком (в том числе и при наличии противопоказаний к тромболитической и/или антикоагулянтной терапии);

• при рецидивирующей ТЭЛА (результаты ВПСЛ в этих случаях могут не отражать остроту процесса и объем поражения сосудов легких);

Следует учитывать, что, хотя безопасность ангиопульмонографии ЛА значительно повысилась за последние годы, все же при проведении исследования возможны серьезные осложнения:

• аллергическая реакция на контрастное ве-щество (возможно проведение исследования под прикрытием кортикостероидных и антигистаминных препаратов);

• прогрессирование почечной недостаточности как реакция на контрастное вещество;

• перфорация сердца (в 0,3% случаев);

• нарушения ритма сердца;

• развитие СН у больных с дисфункцией ЛЖ (при введении большого объема контрастного вещества);

• нарастание легочной гипертензии во время проведения процедуры;

• усугубление тяжести состояния больного (в 2—4% случаев);

• летальный исход (менее 0,2%).

Чувствительность ангиопульмонографии в диа-гностике ТЭЛА составляет около 98%, а специфич-ность — 95—98%. Следует отметить, что надежность диагностики ТЭЛА при проведении ангиопульмонографии снижается при уменьшении калибра сосудов. При ТЭЛА ниже субсегментарных артерий интерпретация полученных результатов затруднена. Снижается чувствительность метода и у больных с хроническими легочными и сердечнососудистыми заболеваниями.

КТ

В последние годы в диагностике ТЭЛА все чаще используют спиральную КТ с внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата, позволяющую получать высококачественное изображение легочных сосудов и определять точную локализацию тромбоэмболов. При со-поставлении результатов спиральной КТ и ангиопульмонографии у больных с ТЭЛА, чув-ствительность КТ составила 100%, специфичность — 96%, а отрицательная предсказательная ценность — 99%. Метод позволяет не только под-твердить диагноз ТЭЛА, но и получить инфор-мацию об альтернативных заболеваниях. Кроме того, при проведении КТ есть возможность по-лучить ценную информацию о размерах и функции ПЖ сердца. Если раньше считали, что КТ полезна только для диагностики тромбоэмболии центральных и долевых артерий, то с помощью мультидатчиков последних поколений могут вы-являть структуры размером от 0,5 мм, тем самым значительно повышая выявляемость тромбоэмболов в сегментарных, субсегментарных и более мелких сосудах легочного сосудистого русла.

О роли КТ в диагностике ТЭЛА ведутся дис-куссии до настоящего времени. Исследование PIOPED 2, на которое возлагали большие надежды, не дало однозначного ответа на этот вопрос. Его результаты пересматривают и переоценивают: экспертной комиссией высказывается мнение, что КТ может быть более чувствительным методом в диагностике ТЭЛА, чем ангиопульмонография. Несомненно то, что спиральная КТ — более щадящий для пациентов и в то же время более дешевый метод диагностики ТЭЛА (рис. 1.15). КТ все шире используют в клинической практике в качестве метода скрининга ТЭЛА или в комбинации со сцинтиграфией легких и эхоКГ.

Рис. 1.15.

Спиральная КТ с контрастированием ЛА

Магнитно-резонансная ангиография (МРА)

Значение МРА легких в диагностике ТЭЛА се-годня не определено. Однако по сравнению с ан-гиографией и КТ метод имеет ряд преимуществ: обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, проводится без облучения пациента и введения контрастного вещества, практически не вызывает осложнений, позволяет оценить размеры и функцию желудочков сердца. МРА можно использовать у пациентов с нарушенной функцией почек, при непереносимости рентгенконтрастных веществ. Кроме того, возможно одновременное проведение магнитно-резонансной венографии (МРВ), что повышает значимость метода. В настоящее время (с апреля 2006 г.) проводится многоцентровое исследование PIOPED 3, целью которого является изучение диагностической ценности проведения МРА самостоятельно и в комбинации с МРВ в выявлении пациентов с ТЭЛА.