<<
>>

Диагностика

Клинические методы исследования — наиболее важный этап в диагностике заболевания у пациентов с болью в грудной клетке, позволяющие врачу оценить вероятность ИБС с высокой точностью.
Клинически значимую коронарную болезнь сердца определяют при выявлении методом коронароангиографии стеноза >70% просвета в одной или более крупных эпикардиальных артериях или >50% стеноза ствола левой коронарной артерии. Наличие участков венечных артерий с менее выраженным стенозом может также вызвать стенокардию, но в этом случае она, как правило, менее выражена и имеет лучший прогноз.

Характеристика болевого синдрома

Первым и важнейшим этапом в диагностике ИБС является подробное описание болевого синдрома. Обычно оценивают 5 характеристик боли: ее характер, локализация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие боль.

Для описания характера ангинозной боли пациентами используют разнообразные определения: «сжимающая», «давящая», «пекущая», «удушающая», часто боль описывают как тяжесть или «кол» за грудиной. Нередко пациенты описывают свои ощущения как «дискомфорт», «но не боль». Боль при стенокардии почти никогда не бывает точечной, острой или колющей и обычно не меняется в зависимости от перемены положения тела и фазы дыхания. Боль обычно локализуется за грудиной, но отмечают также ее распространение на шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, руки, пальцы. Боль, появляющаяся выше нижней челюсти, ниже эпигастрия или локализующаяся на небольшом участке в левой половине грудной клетки в точке проекции верхушки сердца, для стенокардии не характерна. Иногда стенокардия может сопровождаться менее специфическими симптомами — одышкой, усталостью, слабостью, тошнотой, повышенной возбудимостью, ощущением тревоги.

Таблица 3.2

Причины возникновения боли в грудной клетке

Причины возникновения боли в грудной клетке

Ангинозная боль обычно непродолжительная, не более 5 мин в большинстве случаев, а иногда даже меньше 1 мин.

Дискомфорт или тупая боль, длящаяся часами, вряд ли могут быть симптомом стенокардии. Стенокардия обычно провоцируется физическим или эмоциональным стрессом и проходит во время отдыха. Боль в утренние часы после подъема пациента с постели, а также после приема пищи — классические признаки тяжелой стенокардии. Боль, появляющаяся не во время, а после физического или психоэмоционального напряжения, менее характерна для ИБС.

Сублингвальный прием нитроглицерина полностью купирует или уменьшает выраженность ангинозной боли в течение 30 с — нескольких минут.

Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болью или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследование помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.

Состояния, при которых возникает боль в грудной клетке, представлены в табл. 3.2.

Часто используется такая классификация боли в грудной клетке: типичная стенокардия, атипичная стенокардия и некардиальная боль в грудной клетке. Боль расценивают как типичную стенокардию, когда она соответствует всем вышеперечисленным характеристикам; атипичная стенокардия — когда соответствует двум из вышеуказанных характеристик, боль в грудной клетке некардиального генеза определяют в случаях наличия одной из типичных характеристик или при их отсутствии (табл. 3.3).

Таблица 3.3

Клиническая классификация боли в грудной клетке

Клиническая классификация боли в грудной клетке

Стенокардию также классифицируют как стабильную и нестабильную. Нестабильная стенокардия, которая чаще ассоциируется с разрывом атеросклеротической бляшки, имеет значительно более высокий риск развития коронарных событий в ближайшее время. Нестабильная стенокардия определяется как стенокардия, для которой характерна как минимум 1 из 3 характеристик: ангинальная боль в покое, выраженная впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия.

Стенокардия покоя имеет следующие признаки — ангинозная боль появляется в покое на фоне предшествующей стенокардии напряжения или без таковой, обычно более длительная (до 20 мин).

Впервые возникшая стенокардия — стенокардия не менее III ФК, впервые появившаяся в течение 1 мес. Прогрессирующая (усиливающаяся) стенокардия — ранее диагностированная стенокардия, достоверно более частая, продолжительная или с меньшим порогом физической активности ее провоцирующим (то есть повышение ФК стенокардии как минимум на один класс, появившееся в течение 2 мес).

Для классификации стабильной стенокардии используют классификацию Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Классификация стабильной стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний

Классификация стабильной стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний

Методы физикального обследования

При физикальном обследовании у больных со стабильной стенокардией обычно не выявляют патологических изменений. Однако может быть полезным обследование во время болевого приступа. При ИБС могут определять 4-й или 3-й тон сердца, ритм галопа, шум митральной регургитации, парадоксальное расщепление 2-го тона, пульсацию грудной клетки, застой=ные хрипы в легких. При детальном обследовании сердечно-сосудистой системы может быть выявлена другая патология, сопровождающаяся стенокардией, например клапанный порок сердца или ГКМП. Признаки атеросклеротического поражения сосудов внесердечной локализации — шум над сонной артерией, ослабленный пульс на стопе или аневризма брюшной аорты — повышают вероятность наличия ИБС. Повышенное АД или экссудат в сетчатке глаза также характерны для факторов риска возникновения ИБС. Болезненные участки при пальпации грудной клетки можно выявить у пациентов, у которых боль в грудной клетке является следствием скелетно-мышечного синдрома. Однако боль в грудной клетке вследствие повышенного АД или скелетно-мышечного генеза возможна и у пациентов со стенокардией.

Наличие шума трения характерно для перикардита или плеврита. Осмотр также должен включать оценку ИМТ и окружности талии с целью диагностики метаболического синдрома. Следует обращать внимание на признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги».

Лабораторные методы исследования

Диагностические лабораторные исследования выбирают индивидуально с целью получения информации о возможных причинах ишемии, факторах сердечно-сосудистого риска и для оценки прогноза.

Определение уровня гемоглобина, гормонов щитовидной железы в крови и лейкоцитарной формулы информативны для определения возможных причин ишемии. При подозрении на нестабильность определяют биохимические маркеры миокардиального повреждения, такие как уровень тропонина или активность КФК. Однако эти показатели не используют как рутинные исследования при обследовании всех пациентов.

Уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ необходимо оценивать у всех больных с подозрением на ИБС (стабильную стенокардию), чтобы установить степень риска и определить потребность в гиполипидемическом лечении. Липидный профиль крови и гликемический статус необходимо периодически определять повторно, чтобы оценить эффективность лечения, а у пациентов без сахарного диабета выявить возможное его развитие. Рекомендуется ежегодный контроль вышеуказанных показателей. Пациентам с высоким уровнем липидов в сыворотке крови, больным сахарным диабетом и пациентам, которым планируется проведение интервенционных вмешательств, обследование следует проводить по показаниям.

Определение уровня креатинина в сыворотке крови необходимо всем больным с подозрением на стенокардию с целью выявления у них почечной дисфункции, которая присоединяется к таким заболеваниям, как АГ, сахарный диабет, заболевания сосудов почек, и оказывает негативное влияние на прогноз у больных ИБС. Для расчета клиренса креатинина можно использовать формулу Кокрофта — Голта:

(140 — возраст пациента (лет) х масса тела (кг) / 72 х уровень креатинина в сыворотке крови (мг/дл)).

У женщин при расчете используют корректировочный коэффициент 0,85.

Дальнейшее лабораторное обследование, включающее определение субфракций ХС - (аполипопротеин А и аполипопротеин В), гомоцистеина, липопротеина (а), реологических нарушений и маркеров воспаления, таких как СРБ, гликозилированного гемоголобина у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, представляет интерес для объективного прогнозирования риска у больных ИБС.

Совокупность необходимых лабораторных исследований определяют в зависимости от анамнеза заболевания, факторов риска, семейного анамнеза.

Рекомендации по лабораторному обследованию при диагностике стабильной стенокардии.

Всем пациентам

1.

Липидный профиль сыворотки крови (натощак), включая определение уровня ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ.

2. Уровень глюкозы в крови (натощак).

3. Общий анализ крови, включая гемоглобин и лейкоцитарную формулу.

4. Уровень креатинина в крови.

При выявлении отклонений в результатах клинического обследования

1. Определение маркеров повреждения, миокарда при наличии клиники нестабильной стенокардии или острого коронарного синдрома.

2. Уровень гормонов щитовидной железы.

3. Тест толерантности к глюкозе.

4. СРБ.

5. Липопротеин (а), аполипопротеин А, аполипопротеин В.

6. Гомоцистеин.

7. Гликозилированный гемоглобин (НЬА1с).

8. Мозговой натрийуретический пептид (NT-BNP).

Для рутинного лабораторного обследования пациентов с хронической стабильной стенокардией рекомендовано ежегодное определение уровня глюкозы и липидного профиля крови (натощак).

Неинвазивные инструментальные методы исследования

Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты (тредмил-тест, ВЭМ), фармакологические пробы, стрессовая эхоКГ, радионуклидные методы исследования.

Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого диагностического метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографию органов грудной клетки часто используют при обследовании пациентов с подозрением на заболевание сердца. Рентгенография в стандартных проекциях позволяет оценить размеры контуров сердца - общие и отдельных камер, состояние крупных сосудов (аорты, ЛА, верхней полой вены), выявить наличие кальцинатов в миокарде, перикарде, коронарных артериях, крупных сосудах.

С помощью этого метода можно выявить признаки левожелудочковой недостаточности - венозный застой, отек легких, легочную патологию, а также изменения костного аппарата грудной клетки.

Однако при стабильной стенокардии рентгенография не несет специфической информации ни для диагностики, ни для стратификации риска. Рентгенограмма чаще бывает патологической у пациентов с ранее перенесенным или острым ИМ, а также у больных с болью некоронарного генеза или дискомфортом в грудной клетке, вызванным некардиальными причинами. Увеличение сердца может быть следствием ранее перенесенного ИМ, острой левожелудочковой недостаточности, перикардиального выпота или хронической перегрузки объемом ЛЖ, например при митральной или аортальной недостаточности. Выявление кальцификации коронарных артерий повышает вероятность симптоматичной ИБС. Флюороскопически определяемая коронарная кальцификация коррелирует с окклюзией основного сосуда у 94% у пациентов с болью в грудной клетке, хотя чувствительность метода всего 40%.

При диагностике стабильной стенокардии рентгенографию рекомендуется проводить:

1) у пациентов с подозрением на СН;

2) у пациентов с клиническими проявлениями выраженной легочной патологии.?

Регистрация ЭКГ в состоянии покоя

У всех больных с подозрением на стенокардию следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя. Результаты этого исследования не позволяют с полной уверенностью утверждать о наличии или отсутствии ИБС; нормальная ЭКГ в покое не является редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ИБС, как рубцовые изменения после перенесенного в прошлом ИМ, или патологический характер реполяризации миокарда. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента SТ и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечают подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. Кроме того, на ЭКГ могут быть выявлены другие нарушения, такие как признаки ГЛЖ, блокады ножек пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, или при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или ИМ.

При диагностике стабильной стенокардии ЭКГ покоя рекомендуется регистрировать вне болевого приступа, а также (по возможности) во время болевого эпизода.

При рутинном обследовании пациентов с хронической стабильной стенокардей рекомендуется периодическая регистрация ЭКГ в покое даже при отсутствии клинических изменений.

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Диагностика:

  1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.
  2. ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
  3. Диагностика многоплодной беременности
  4. Методы иммуноферментного анализа в диагностике болезней животных
  5. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний
  6. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ IN VITRO
  7. диф. диагностика и лечение
  8. Лабораторная диагностика сифилиса
  9. Серологическая диагностика сифилиса
  10. МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
  11. Психодиагностика как одно из направлений деятельности практического психолога
  12. Диагностика последствий участия в боевых действиях
  13. Диагностика
  14. Диагностика туберкулеза
  15. Лабораторная диагностика
  16. Диагностика энтероколитов
  17. Диагностика тифо-паратифозных заболеваний
  18. Диагностика, лечение и профилактика эхинококкоза