ЖТ, чувствительная к верапамилу. Идиопатические пароксизмальные и хронические ЖТ

В. Strasberg и соавт. (1986) наблюдали приступ ЖТ у 37-летнего мужчины. Тахикардические комплексы QRS имели такой же вид, как и в предыдущих случаях, но привлекала внимание нерегулярность интервалов R—R, напоминавшая блокаду выхода венкебахова типа. Верапамил (6 мг медленно внутривенно) устранил приступ в течение 4 мин. По данным L. German и соавт. (1983), ЖТ этого типа имеют источник вблизи верхушки левого желудочка или в середине межжелудочковой перегородки. По их мнению, наиболее вероятный механизм этой формы ЖТ, чувствительной к верапамилу, — триггерная активность, связанная с задержанными постдеполяризациями. Недавно Т. Ohe и соавт. (1988) сообщили уже о значительном числе случаев такой рецидивировавшей устойчивой ЖТ у 16 больных (средний возраст — 31,3 года), у которых не было органических заболеваний сердца. Основные особенности этой ЖТ: 1) комплексы QRS в основном имеют форму блокады правой ножки с отклонением электрической оси влево (тахикардия исходит из сети Пуркинье в области задненижнего разветвления левой ножки); 2) верапамил, введенный внутривенно в дозе 10 мгза 5 мин, прерывает более чем 90% приступов; прием верапамила внутрь в дозе 240 мг в день предотвращает рецидивы ЖТ в течение нескольких лет.

Как видно, в литературе растет число публикаций о пароксизмальных ЖТ у лиц, не имеющих органических (структурных) изменений в сердце.

Здесь уместно рассмотреть вопросы терминологии. Т. Ohe и соавт. (1988) относят давно существующий термин «идиопатическая» ЖТ только к описанному выше варианту левожелудочковой тахикардии, чувствительной к верапамилу. Другие клиницисты понимают этот термин более расширительно. В литературе можно встретить альтернативные обозначения: «первичная», «функциональная» ЖТ, «ЖТ первичной электрической болезни сердца». Допускается также, что идиопатическая ЖТ может принимать хроническое течение. Например, D. Ward и соавт. (1980) сообщили о молодом человеке, у которого постоянно-возвратная ЖТ сохранялась с 16 до 25 лет. Все попытки обнаружить у него какие-либо изменения в сердце не увенчались успехом. Тахикардию удалось устранить амиодароном. D. Fulton и соавт. (1985) наблюдали 26 детей, начиная с возраста от 1 дня до 15 лет (средний возраст — 4 года и 11 мес); у них приступы ЖТ возникали в покое либо в период нагрузки. Тахикардические комплексы QRS у 15 больных имели форму блокады левой ножки, у 10 больных — правой ножки (в 1 случае форма QRS была нечеткой); частота ритма колебалась от 120 до 130 в 1 мин (в среднем — 150 в 1 мин). Ни у одного из этих больных не удалось выявить какие-либо признаки органического заболевания сердца или врожденные аномалии. Не были зарегистрированы случаи смерти в течение периода от 1 мес до 34 лет (в среднем — 59 мес). Не оспаривая реальности функциональных ЖТ с доброкачественным течением и хорошим прогнозом, мы считаем необходимым высказать сомнение по поводу того, что во всех подобных случаях были исчерпаны возможности глубокого клинико-инсгрументального исследования сердца.

В.

Весьма показательны и материалы Н. Kulbertus (1983). Подчеркивая, что ЖТ могут возникать у лиц со здоровым сердцем, чаще у юношей и детей, автор предлагает разделить эти случаи на 4 типа:

— тип I — «желудочковый Бювере» (термин принят Лионской кардиологической школой — R. Fromenl, 1932), т. е. пароксизмальная ЖТ, сходная с приступами наджелудочковой (АВ реципрокной) ПТ. Хотя такая ЖТ протекает в основном благоприятно, у части больных находят признаки право- или левожелудочковой дисплазии — органического заболевания сердца (!);

— тип II — приступы ЖТ более часто возникают у молодых женщин, постоянно имеющих ЖЭ. Физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, беременность, алкоголь, табак усиливают проявления аритмии. Расстройства желудочкового ритма исчезают спустя несколько лет, однако ряд больных погибает от ЖТ;

— тип III — между приступами ЖТ регистрируются ЖЭ с различными интервалами сцепления; частота ритма — от 80 до 150 в 1 мин; скорее это парасистолические ускоренные ритмы или парасистолическая ЖТ;

— тип IV — наряду с полиморфными ЖЭ с неустойчивыми интервалами сцепления, включая "R на Т", возникают приступы ЖТ, которые устраняются изопротеренолом, HO не |3-адреноблокаторами.

Недавно D.

Итак, ЖТ может быть первым и достаточно долго единственным проявлением различных тяжелых органических заболеваний сердца. Врач обязан настойчиво и последовательно искать причину приступов ЖТ, возникающих у «здоровых» людей, в том числе и у детей. Это, однако, не перечеркивает возможности развития доброкачественной, идиопатической ЖТ у молодых людей, действительно не имеющих структурных изменений в сердце. Мы полагаем, что в неопределившихся случаях следует пользоваться термином «ЖТ неясной этиологии » (очаги правожелудочковой ИТ из пути оттока устраняют катетером электродеструкцией).