клиника, диагностика, лечение

Этиология: вирус клещевого энцефалита.

Эпидемиология: природно-очаговая болезнь, основной резервуар и переносчик - иксодовые клещи (Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансовариальной передачей), дополнительный резервуар - грызуны, птицы, хищники. Характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Основной путь инфицирования - трансмиссивная передача через укусы клещей, возможны также алиментарный путь при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, воздушно-капельный путь при нарушении условий работы в лабораториях.

Патогенез: вирус проникает в организм человека через кожу при присасывании клеща, распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь клетками, вызывая воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Вирусемия имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного перио-да), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.

Клиника:

Независимо от клинической формы наблюдаются общие инфекционные проявления, характеризующиеся лихорадкой и дру-гими признаками синдрома общей инфекционной интоксикации. Инкубационный период длится в среднем 7-14 сут с колебаниями от одних суток до 30 дней. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, для-щийся 1-2 дня и проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.

Выделяют ряд форм заболевания:

1) лихорадочная - характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением.

2) менингеальная - наиболее частая. Начальные проявления - как при лихорадочной форме, однако более значительно выражены признаки общей инфекционной интоксикации. Определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повы-шено (200-350 мм вод. ст.). При лабораторном исследовании цереброспинальной жидкости выявляется умеренный лимфоци-тарный плеоцитоз (100-600 клеток в 1 мкл, редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2-3 нед до нескольких месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7-14 дней. Исход всегда благоприятный.

3) менингоэнцефалитическая - течение более тяжелое, наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Различают менингоэнцефа-лит:

а) диффузный - выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахикардии, по типу Чейна-Стокса, Куссмауля и др.), сердечно-сосудистой системы, неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка.

б) очаговый - быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже – подкорковые и мозжечковые синдромы. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.

4) полиомиелитическая - продромальный период 1-2 дня, отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость, затем выявляются периодически возникающие подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо ко-нечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). В последующем на фоне фебрильной лихорадки и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 нед. Симптомы Панова: «свисающая на грудь голова», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы». В первые дни болезни часто резко выражен болевой синдром с локализацией в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений продолжается до 7-12 дней. В конце 2-3-й нед болезни развивается атрофия пораженных мышц.

5) полирадикулоневритическая - характеризуется поражением периферических нервов и корешков. Появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание), определяются симптомы Лассега и Вассер-мана, расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри: вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.

Осложнения: эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и некоторые другие признаки поражения нервной системы.

Диагноз: клинико-эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных районах, сезон), клиника, лабораторные исследования - ОАК, нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации, в 4 раза, выделение вируса на культуре ткани, выявление вируса и его антигенов в крови ИФА.

Лечение:

1.

2. этиотропная терапия: гомологичный гамма-глобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита (по 6 мл в/м ежедневно в течение 3 сут), сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин; рибонуклеаза (в/м в изотоническом растворе натрия хлорида в разовой дозе 30 мг через 4 ч), препараты интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.)

3. патогенетическая терапия: дезинтоксикационные мероприятия; ГКС при менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах (преднизолон в таблетках 1,5-2 мг/кг в сутки); перевод на ИВЛ при бульбарных расстройствах; борьба с гипоксией - введение увлажненного кислорода через носовые катетеры, проведение гипербариче-ской оксигенации; препараты, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно)

4. симптоматическая терапия: нейроплегики и антигипоксанты (натрия оксибутирата, седуксен), литические смеси при психомоторном возбуждении, антиспастические средства (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.) при центральных параличах, противосудорожные (фенобарбитал, конвулекс) при судорогах.