ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Основные возбудители

Состав возбудителей, которые выделяют при эмпиеме плевры (табл.

Таблица 6. Этиология эмпиемы плевры

В большинстве случаев удается осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять АМП или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам.

Развитие эмпиемы плевры как осложнения после оперативного вмешательства нередко связывается с S.aureus. В зависимости от чувствительности могут быть применены оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид.

Основной путь введения АМП при эмпиеме плевры - в/в. Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.

________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ

У детей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды.

У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес.

Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже - S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii.

При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином.

Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре.

В лечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом.

Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную - фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную - с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).

При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения.

При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.

Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют C.pneumoniae.

Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социально-бытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил.

У детей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотик-ассоциированной диареи предпочтительны макролиды.

У детей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%).

Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин).

Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать ?-лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).

Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика.

Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов.

В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола.

При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза.

________________________________________

Таблица 7. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых