Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических поликлиниках

I. Определение понятия "внутрибольничные инфекции". Европейское региональное бюро В ОЇ(Копенгаген, 1979) рекомендует такое определение: "Внутрибольничные инфекции (син.: перекрестные, госпитальные, нозокомиальные, внутригоспитальные) — любое клинически распознаваемое инфекци­онное заболевание, которое поражает больного в результате его госпитализации или посещения ЛПУ с целью лечения или ме­дицинский персонал, в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симпто­мы этого заболевания во время нахождения данных лиц в боль­нице",

Исходя из этого определения, можно выделить пациентов, пораженных ВБИ:

• инфицированные в стационарах;

• инфицированные в амбулаторно-поликлинических уч­реждениях;

• медицинский персонал, заразившийся при оказании ме­дицинской помощи больным в любом ЛПУ.

К ВБИ в ЛПУ стоматологического профиля относятся альве­олиты, острые периоститы, остеомиелиты, абсцессы, флегмоны.

Чаще всего ВБИ возникают после удаления зубов по поводу хронических и обострившихся форм периодонтитов, при лече­нии осложненного кариеса, реже — при лечении перикоронаритов, проведении анестезий, лечении травм, вскрытии абсцес­сов и дренировании.

В настоящее время ВБИ являются одной из причин заболе­ваемости и смертности госпитализированных больных, утяже­ления общего состояния пациентов, появления осложнений, удлинения сроков лечения и удорожания лечебной помощи. Это указывает на необходимость знания врачами любых специ­альностей источников, причин, факторов, механизмов и путей передачи ВБИ, чтобы уметь в своей повседневной работе предупреждать их распространение как среди пациентов, так и от пациентов к персоналу ЛПУ.

Источники инфекции в стоматологических поликлиниках (СП). Источниками инфекции в СП являются пациенты, со­трудники и, реже, животные (грызуны, насекомые).

Пациенты могут иметь инфекционное заболевание бактери­альной или вирусной этиологии в острой или хронической фор­мах, а также в фазе инкубации. На прием к стоматологу приходят больные туберкулезом легкого, ОРВИ, герпесом, гепатитом, могут быть больные сифилисом и СПИДом. Очень часто у сто­матологов лечатся пациенты с острыми хроническими гнойны­ми процессами в челюстно-лицевой области, а также микозами.

В современных условиях ведущая роль в возникновении ВБИ в разных ЛПУ принадлежит стафилококкам (золотистому, эпи­дермальному, сапрофитическому) и грамотрицательной флоре (энтеробактерам, кишечной палочке, стрептобациллам, цитробактерам, нейссериям и клебсиеллам), особенно их "госпиталь­ным штаммам".

Под "госпитальными штаммами" понимают культуры, выде­ленные от больных, медицинских работников и с объектов вне­шней среды ЛПУ, характеризующиеся выраженной резистент­ностью к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.

Их накопление в ЛПУ происходит за счет перекрестной ин­фекции среди пациентов и медработников.

Очень важно обращать внимание на устойчивость микрофло­ры к антибиотикам, так как имеются данные о множественной резистентности госпитальных штаммов.

Сотрудники также могут иметь заболевания в легкой или хро­нической формах и быть носителями тех же инфекций.

Носители из числа персонала как источники ВБИ особенно опасны, так как именно они способствуют выживанию и на­коплению госпитальных штаммов в ЛПУ.

Животные (мыши, грызуны, тараканы) могут поселяться в учреждениях при антисанитарных условиях и быть больными, носителями или просто механическими переносчиками зооноз­ных, антропонозных инфекций и сапронозов.

У носителей возбудители, как правило, обнаруживаются на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, преимущест­венно в передних отделах носовых ходов, нередко сочетаясь с носительством в зеве, а также на коже и волосах (вот почему очень важно носить шапочку или косынку!).

Механизм, факторы и пути передачи инфекции в СП.

Развитие медицины, внедрение современных технологий диагностики и лечения заболеваний сформировали новый мощный, искусственно созданный, т.е. артифициальный, ме­ханизм передачи инфекции в связи с медицинскими процеду­рами (инъекционный, ассоциированный с операциями, инва­зионными диагностическими процедурами; трансфузионный, ассоциированный с инвазионными лечебными процедурами), причем этот новый механизм более всего способствует росту ВБИ.

Определенную значимость представляет инъекционный ме­ханизм передачи инфекции, так как постинъекционные нагно­ения могут развиваться после введения практически любого препарата.

В амбулаторной стоматологической практике широко ис­пользуют инъекционные методы обезболивания и введения ле­карственных препаратов по переходной складке. Особенно часто постинъекционные нагноения развиваются после туберальных анестезий.

ВБИ в стоматологических кабинетах могут передаваться че­рез руки врача, инструменты, дистиллированную воду, воздух, пыль, оборудование, предметы обстановки, инвентарь, обсеме­ненные патогенными возбудителями.

Руки врача подвергаются загрязнению содержимым полости рта пациента, в котором могут находиться различные патоген­ные микробы. Это обязывает врача-стоматолога содержать свои руки в чистоте и работать только в резиновых перчатках, которые необходимо мыть до и после приема каждого пациента. Данное требование касается стоматологов любой специализации.

Инструменты также входят в соприкосновение с содержимым полости рта больного в процессе диагностики и лечения, по­этому весь стоматологический инструментарий должен подвер­гаться дезинфекции, а имеющий контакт с раневой поверхнос­тью — стерилизации.

Сложность обработки стоматологического инструментария, кроме высокой его обсемененности различными микробами, заключается еще и в том, что многие инструменты имеют боль­шое количество ретенционных пунктов, затрудняющих их ме­ханическую очистку и дезинфекцию.

Дистиллированная вода, широко применяемая в ЛПУ, очень часто бывает загрязнена микроорганизмами, в то время как персонал нередко ошибочно принимает ее за стерильную.

На самом деле дистиллированная вода способна накапливать огромное количество микробов, так как получение дистиллята происходит не в стерильных условиях и при конденсации во­дяной пар проходит область температур, оптимальных для раз­множения микрофлоры.

Если дистиллированная вода ежесуточно не заменяется на свежую, ее применение становится опасным в эпидемиоло­гическом отношении.

Воздух стоматологических кабинетов содержит значительное количество микроорганизмов. Наиболее обсемененным явля­ется воздух ортопедических и терапевтических кабинетов, чему способствует работа скоростных бормашин и турбин.

Пыль, предметы обстановки, инвентарь также содержат мик­рофлору, в том числе и патогенную.

Установлено, что микробы обнаруживаются на водопровод­ных кранах, универсальных стоматологических установках. Наи­более массивно обсеменены микробами головные уборы (ша­почки), халаты, брюки, обувь персонала. На халатах микробы обнаруживаются уже через несколько часов их ношения, осо­бенно в области живота, на уровне бедер и на рукавах. Обсеме­ненными микробами оказываются очки персонала и полотен­ца, которые по этой причине должны быть одноразовыми.

Причины возникновения и роста ВБИ в СП. Изучение условий труда в СП показало, что к возникновению и росту ВБИ могут привести следующие причины:

• несоблюдение врачами правил личной гигиены;

• пренебрежение дезинфекцией инструментов;

• отсутствие дезинфекции воздуха;

• неправильное применение дезинфектантов;

• устойчивость микрофлоры кабинетов к дезинфектантам, химиопрепаратам и антибиотикам;

• отсутствие дезинфекции оборудования и предметов об­становки кабинетов;

• использование несвежей дистиллированной воды;

• отсутствие регулярного контроля качества проводимых противоэпидемических мероприятий (мойки, предстерилизационной очистки, дезинфекции и стерилизации);

• несвоевременная смена спецодежды и индивидуальных полотенец;

• отсутствие средств индивидуальной защиты — масок, перчаток, очков;

• неправильное применение СИЗ.

Специфика распространения ВБИ в амбулаторной стомато­логической практике. В последние годы все более утверждается подход к изучению ВБИ с учетом особенностей работы различ­ных ЛПУ (хирургических, оториноларингологических, гастро­энтерологических, стоматологических и т.д.), что является пра­вильным, поскольку такой подход позволяет учитывать конкретный контингент больных, основные механизмы и фак­торы передачи инфекции, выявлять группы риска.

Специфика распространения В БИ в стоматологической ам­булаторной практике заключается в следующем:

· высокая частота обращаемости населения за стоматоло­гической помощью. Известно, что в структуре общей не­инфекционной заболеваемости болезни зубов и полости рта занимают третье место и каждое шестое посещение амбулаторно-поликлинических учреждений связано с за­болеваниями зубочелюстной системы;

· длительный и близкий контакт врача с пациентом во вре­мя обследования и лечения;

· особенности работы в стоматологии: постоянный контакт с кровью, гноем, слюной, содержимым десневых бороз­док, корневого канала и зубного камня;

· работа колюще­режущими инструментами, образование аэрозолей, со­стоящих из мельчайших капель масла, воды, пыли, гноя, крови, слюны, микроорганизмов, при работе высокоско­ростными турбинами, бормашинами и ультразвуковыми приборами. Аэрозоли могут удерживаться в зоне дыхания врача до 30 мин и распространяться на расстояние до 50— 80 см. При применении водяного охлаждения диаметр аэрозольного облака достигает 2 м;

· недостаточная массовая санация людьми полости рта;

· широкое применение в практике наружных лекарствен­ных средств (димефосфон, хлоргексидина биглюконат, йодинол, фурацилин и др.), нередко содержащих услов­но-патогенную микрофлору и грибы рода Candida;

· широкое и зачастую необоснованное использование ан­тибиотиков;

· высокий удельный вес воспалительных заболеваний че­люстно-лицевой области у амбулаторных пациентов сто­матологического профиля;

· большое число больных с хроническими заболеваниями, частота развития ВБИ у которых выше, чем у больных с острыми формами;

· применение дренажей в хирургической стоматологии.

Санитарно-противоэпидемические и лечебные мероприя­тия, проводимые в ЛПУ стоматологического профиля" Эффективность противоэпидемических мероприятий только тогда высока, когда они выполняются сотрудниками ЛПУ стомато­логического профиля регулярно и в полном объеме.

Сущность противоэпидемического режима в стоматологи­ческих кабинетах заключается в следующем:

1) собирая анамнез у пациента, стоматолог должен обратить особое внимание на наличие у последнего инфекционного заболевания (острого или хронического), а также возможное носительство инфекции;

2) перед различными стоматологическими манипуляциями проводить полоскание полости рта пациента 2—3 % водным раствором хлоргексидина биглюконата. Раствор готовят мест­ные аптеки, разливают в темные флаконы и хранят в темном месте. После вскрытия флакон пригоден не более 7 дней;

3) до и после приема каждого пациента врач должен тща­тельно мыть руки с мылом, высушивая их сухим чистым ин­дивидуальным полотенцем (желательно одноразовым). Для проведения инвазионных процедур необходимо надевать сте­рильные перчатки;

4) все повреждения на коже рук медперсонала должны быть закрыты лейкопластырем;

5) после проведения гнойной операции или лечения больно­го, в анамнезе которого перенесенный гепатит В или носительство его HBs-антигена, врач должен обработать руки одним из следующих способов:

· ватным тампоном, смоченным 5—8 мл 0,5 % раствора хлоргексидина биглюконата в 70 % растворе этилового спирта или 0,5 % раствором хлорамина в течение 2 мин;

· втиранием в кожу рук 3 мл сафосепта, октепидерма или 1 % раствора йодопирона в течение 30 с.

Рабочие растворы указанных препаратов готовит аптека ЛПУ и передает в стоматологические кабинеты;

6) после рабочего дня, в течение которого имел место контакт рук с препаратами хлора, кожу обрабатывают ватным тампо­ном, смоченным 1% раствором гипосульфита натрия для ней­трализации остаточных количеств хлора, и моют теплой водой;

7) для сохранения нормального состояния кожи рук в про­цессе работы следует

· мыть руки водой комнатной температуры до и после при­ема каждого пациента, используя нейтральные сорта мы­ла типа "Детское";

· обрабатывать кожу рук перед началом работы кремами "Защитный" или "Силиконовый", после работы смягчать кожу рук кремами "Идеал”, "Янтарь" или смесью глице­рина, воды, нашатырного спирта в равных частях;

8) при одонтопрепарировании скоростными бормашинами или турбинами рекомендуется защищать лицо врача и помощ­ника от разнообразных аэрозолей одноразовыми масками, или респираторами, или специальными защитными экранами;

9) после каждого пациента необходимо обрабатывать наконеч­ники турбин и бормашин 1 % раствором хлоргексидина биглюко­ната в течение 2 мин с обязательной обработкой канала для бора;

10)использованный стоматологический инструментарий и обо­рудование должны быть подвергнуты предстерилизационной очистке (мойке) для удаления белковых, жировых, механичес­ких загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов;

11) наиболее целесообразно предстерилизационную очистку и стерилизацию стоматологического инструментария и изделий проводить в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые оборудуются при данном ЛПУ для собствен­ных потребностей;

12) предстерилизационной очистке подвергают изделия пос­ле их использования, а в случае необходимости проведения предварительной дезинфекции — после дезинфекции;

13) предстерилизационную обработку стоматологического инструментария осуществляют ручным способом или механи­зированно с помощью специального оборудования с примене­нием моющих растворов, способы приготовления которых при­ведены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Приготовление моющих, дезинфицирующих н стерилизующих растворов для ручной и механизированной мойки инструментов

14) предстершшзационную обработку ручным способом про­водят в указанной ниже последовательности:

· каждый инструмент предварительно ополаскивают про­точной водой в отдельной моечной ванне в течение 30 с;

· полностью погружают инструменты на 15 мин в бачок с горячим (при температуре 50 °С) моющим раствором, со­стоящим из комплекса 0,5 % раствора перекиси водорода с 0,5 % раствором одного из моющих средств — "Астра", "Лотос", "Прогресс" — в течение 10 мин; "Биолот" — 3 мин. В качестве ингибитора коррозии добавляют олеат натрия;

· моют инструменты в этом же растворе ершами или ватно­марлевыми тампонами в течение 30 с;

· ополаскивают проточной водопроводной водой из расче­та 200 мл воды на каждое изделие и затем дистиллиро­ванной водой в течение 5 мин;

· сушат в суховоздушном стерилизаторе горячим воздухом при температуре 80—85°С до полного исчезновения влаги;

15)механизированная предстерилизационная очистка должна проводиться с помощью аппарата струйным методом, ультразву­ком или ершом также с применением моющих средств. Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию;

16) ершевание резиновых изделий не допускается;

17)моющий раствор после обработки инструментария, загряз­ненного кровью, немедленно выливают и заменяют свежим;

18) инструменты с видимыми пятнами коррозии, а также с наличием оксидной пленки подвергаются химической очист­ке не более 1—2 раз в квартал (табл. 7.3);

Таблица 7,3. Химическая очистка хирургического инструментария нз нержавеющей стали

*Для скальпелей из нержавеющей стали.

**Для инструментов с наличием оксидной пленки.

***Для инструментов с сильным коррозионным поражением, места поражений рекомендуется дополнительно очищать ершом или ватно­марлевым тампоном.

19) качество предстерилизационной обработки инструментов оценивается на наличие крови — азопирамовой и амидопириновой пробами; на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства — фенолфталеиновой пробой; на наличие жира — пробой с Суданом III.

Азопирамовая проба: на 1 л раствора необходимо ПО г ами­допирина и 1,0— 1,5 г солянокислого анилина. После смешива­ния в сухой посуде добавляют 95 % этиловый спирт, доводя до объема 1,0 л. Непосредственно перед постановкой реакции добавляют равный объем 3 % перекиси водорода. При наличии следов крови немедленно или не позже чем через 1 мин появляется сначала фиолетовое, затем переходящие в розово-сире­невое окрашивание реактива.

Амцдопнрнновая проба: смешивают равные количества 5 % спиртового раствора амидопирина с 3 % раствором перекиси водорода, наносят смесь на инструменты, добавляют несколько капель 30 % уксусной кислоты.

В присутствии следов крови появляется сине-фиолетовое ок­рашивание.

Фенолфталеиновая проба: на вымытое изделие (или пробу моющего раствора) наносят 3 капли I % спиртового раствора фенолфталеина. Появление розового окрашивания указывает на присутствие моющих средств.

Проба с Суданом III: в 70 мл нагретого на водяной бане до 60 °С 95 % этилового спирта растворяют по 0,2 г измельчен­ной краски Судана III и метиленового синего. Затем добавляют 10 мл 20 % раствора аммиака и 20 мл дистиллированной воды.

Для постановки пробы 3—5 мл реактива вносят внутрь шпри­ца или на инструмент; наличие пятен желтого цвета указывает на наличие жировых загрязнений;

20) инструменты или изделия, давшие положительные пробы на кровь, обрабатывают повторно, а на остаточные количества моющих средств или жировых загрязнений — повторно промы­вают проточной водой;

21) все изделия (инструменты, посуда, перевязочные матери­алы и др.), соприкасающиеся с раневой поверхностью, контак­тирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также со слизистой оболочкой и могущие вызвать ее повреждение, должны подвергаться стерилизации одним из способов, опи­санных в табл. 7.4;

22)контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории ЛПУ 1 раз в месяц;

23) контролю на стерильность подлежит не менее 1 % от об­щего количества простерилизованного инструментария, но не менее 3—5 единиц одного наименования;

24) отбор проб осуществляют

· непосредственным погружением мелких инструментов в стерильную питательную среду;

· взятием смывов с крупных инструментов стерильными марлевыми салфетками размером 5 х 5 см, увлажненны­ми стерильным физиологическим раствором, которые за­тем засевают на питательные среды (бульон Сабуро или тиогликолевую среду).

Инструменты считаются стерильными при отсутствии роста вегетативных и спорообразующих форм микроорганизмов;

25) изделия, не имеющие контакта с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, должны подвергать­ся дезинфекции (табл. 7.5);

Таблица 7.4. Методы стерилизации

* Условия проведения стерилизации: в упаковке из 2 слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,06—0,2 мм, пергамента, бумаги мешочной, влагопрочной бумага упаковочной высокопрочной. Срок хранения изделий, простерилизованных в по­лиэтиленовой упаковке, — 5 лет, в пергаменте или бумаге — 20 сут.

Примечание, Изделия, простерилизованные газовым методом, применяют после дегазации в вентилируемом помещении в течение I сут — для изделии из стекла, металла; 5—13 сут — для изделий из пластмасс и резины. После стерилизации парами формальдегида в этиловом спирте, если они не будут соприкасаться с кровью, дегазация не требуется.

Таблица 7.5. Режимы дезинфекции различных объектов в стоматологических кабинетах

26) при работе с дезсредствами необходимо строгое соблю­дение требований техники безопасности;

27) уборку стоматологических кабинетов и помещений ЗТЛ проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использо­ванием дезинфектантов;

28) дезинфекцию воздуха и оборудования стоматологических кабинетов проводят с помощью кварцевания после каждой ра­бочей смены;

29) генеральную уборку кабинетов хирургической стоматоло­гии проводят 1 раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс 6 % перекиси водорода и 0,5 % моющего средства) и последующего кварцевания помещения. Генеральная уборка остальных стоматологических кабинетов осуществляется 1 раз в месяц.

На снижение возможности возникновения и распростране­ния ВБИ направлены и новые методы лечения, применяемые в стоматологической практике:

• нефармакологическое воздействие на рану гелий-неоно­вым лазером и низкочастотным ультразвуком в аэрозоль­ном режиме;

• эндолимфатическое введение малого объема антибиоти­ков, создающее возможность деполяризации антибакте­риального эффекта и повышения эффективности общего лечения одонтогенных воспалительных процессов;

• местное медикаментозное лечение препаратами на гидро­фильной основе с учетом фазности воспалительного про­цесса (в 1-й фазе применяют диоксизоль и нитацид, а во 2-й — сульфойодовизоль и гипозоль-Н).