<<
>>

Глава 3 ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Основная цель назначения ЛС пациенту — избавление его от того или иного заболевания, т.е. восстановление его здоровья. Фармакологический эффект, который при этом оказывает ЛС, называется лечебным и является проявлением его основного дей­ствия.

Однако при проведении лекарственной терапии доста­точно часто возникают различные осложнения, обусловленные нежелательным влиянием используемых ЛС на организм паци­ента.

Такие нежелательные эффекты обозначают термином «побоч­ное действие ЛС».

В соответствии с принятым в настоящее время Всемирной орга­низацией здравоохранения (ВОЗ) определением к побочному дей­ствию относят «любую реакцию на ЛС, вредную или нежелатель­ную для организма, которая возникает при использовании его для лечения, диагностики или профилактики заболевания».

Частота развития побочных эффектов, обусловленных действием ЛС, по данным различных авторов, варьирует в достаточно ши­роких пределах. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что частота развития побочных эффектов ЛС колеблется от 10 до 20 %.

Причины возникновения побочных эффектов, а также их чис­ло во многом обусловлены не только непосредственным действи­ем ЛС, но возрастом и полом больного, тяжестью его состояния и сопутствующими заболеваниями, длительностью приема и спо­собом введения Л С, взаимодействием в организме и т.д.

К сожалению, единой классификации побочных эффектов ЛС не существует, но с практической точки зрения их можно класси­фицировать следующим образом.

Во-первых, их можно подразделить по тяжести клинических проявлений на легкие — не требующие специального лечения и, как правило, исчезающие при уменьшении дозы ЛС; сред­ней тяжести — требующие отмены препарата и в некоторых случаях проведения специального лечения; тяжелые — угрожающие жизни больного и требующие отмены препарата и про­ведения специального лечения, и летальные.

Во-вторых, их можно подразделить на местные и си­стемные. К местному побочному действию ЛС могут быть отне­сены, например, боль и покраснение на месте инъекции, а к си­стемному — гипотензия (снижение АД), развивающаяся после внутривенного введения, например, антиаритмического препа­рата I класса — прокаинамида.

В-третьих, можно выделить первичные и вторичные, или опосредованные реакции. К первичным побочным реакциям относятся реакции, обусловленные собственно воздействием ЛС на организм пациента. Например, развитие язвы желудка на фоне применения нестероидного противовоспалительного ЛС индометацина. К опосредованным побочным эффектам относятся эффек­ты, не связанные с непосредственным воздействием ЛС на орга­низм пациента.

Например, к опосредованным побочным реакциям относится дис­бактериоз (от греч. dys — отклонение от нормы, bakterion — палочка, бактерия, osis — болезнь — изменение нормальной флоры кишечника на атипическую), возникающий на фоне приема антибиотиков в результа­те подавления естественной микрофлоры кишечника.

В-четвертых, можно выделить побочные эффекты, не зависи­мые от ЛС и не связанные непосредственно с их фармакологиче­ским действием. Такие эффекты могут быть обусловлены вредны­ми привычками пациента, факторами внешней среды, генети­ческими особенностями, склонностью к аллергическим реакци­ям, полом, возрастом и т.д.

Например, у курящих женщин, принимающих противозачаточные гормональные ЛС, резко повышена опасность тромбоэмболических ос­ложнений, т.е. вредная привычка — курение — резко увеличивает риск развития побочного действия гормональных противозачаточных ЛС.

Употребление молока коров, леченных пенициллином по поводу ма­стита, может вызвать развитие аллергической реакции у пациентов, ра­нее получавших пенициллин, т е. фактор внешней среды может способ­ствовать реализации побочною действия пенициллина.

Генетически обусловленное отсутствие у пациента какого-либо фер­мента, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, может вызвать гемо­лиз эритроцитов на фоне приема противомикробных ЛС из группы суль­фаниламидов.

Такая врожденная, т.е. генетически обусловленная, гипер­чувствительность организма к лекарствам называется идиосинкразией и возникает в ответ на первое применение пациентом какого-либо из них (см. Т. 1, с. 103).

Повышение в операционной концентрации паров ЛС для общей ане­стезии фторотана может спровоцировать выкидыш у находящихся там беременных женщин, т.е. загрязнение атмосферного воздуха (фактор внешней среды) может инициировать побочное действие ЛС.

И, наконец, побочные действия ЛС можно подразделить на прогнозируемые и непрогнозируемые.

К непрогнозируемому побочному действию ЛС относят развива­ющиеся редко и не всегда обусловленные фармакологическим дей­ствием препарата его нежелательные эффекты, ранее не описан­ные в медицинской литературе.

К прогнозируемым относят пять групп побочных эффектов ЛС.

I. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свой­ствами ЛС. Под этим видом побочного действия понимают фар­макологическое действие, развивающееся при использовании пре­паратов в терапевтических дозах и обусловленное их влиянием на однотипные рецепторы, расположенные в разных органах и тка­нях организма, либо на другие специализированные участки вос­приимчивых тканей органов-мишеней. Подобный вид побочного действия достаточно часто встречается и представляет известные трудности при проведении фармакотерапии.

Например, неселективный (неизбирательного действия) блокатор β1 — и β2-адренорецепторов препарат пропранолол, блокируя β1-адрено­рецепторы, расположенные на клеточной мембране кардиомиоцитов (клеток сердца), уменьшает силу и частоту сердечных сокращений. Этот эффект препарата широко используют в клинической практике для ле­чения ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии, тахикардии и т.д. Вместе с тем в связи с нензбирательностью действия, пропранолол также блокирует и β2-алреноренепторы, расположенные в том числе и на клеточных мембранах гладкой мускулатуры бронхов, что влечет за собой повышение тонуса бронхиального дерева.

А это в свою очередь может спровоцировать бронхоспазм у пациентов, страдающих бронхообструктивным синдромом, например бронхиальной астмой. Та­ким образом, основное (лечебное) действие пропранолола обусловлено его влиянием на β1-адренорецепторы, локализованные в сердечной мыш­це, а побочное (нежелательное) действие препарата связано с его влия­нием на β2-адренорецепторы, локализованные в тканях легких.

· Блокатор кальциевых каналов — препарат нифедипин, в терапевти­ческих дозах блокирующий кальциевые каналы, расположенные в кле­точных мембранах гладкомышечных клеток сосудов, способствует их рас­слаблению и, следовательно, понижению артериального давления. Па­раллельно с этим блокируя аналогичные каналы, расположенные в кле­точных мембранах гладкомышечных клеток кишечника, препарат вызы­вает понижение тонуса кишечника и, соответственно, способствует раз­витию запоров, т.е. наряду с основным (лечебным) действием, оказы­вает побочное (нежелательное) влияние на организм.

• Стероидное гормональное ЛС из группы глюкокортикостероидов — препарат преднизолон — в терапевтических дозах оказывает выраженное противовоспалительное действие (основной эффект); параллельно с этим может вызвать образование язвенных дефектов в слизистой оболочке ЖКТ, т.е. наряду с лечебным оказывает нежелательное (побочное) дей­ствие на организм.

• Подобных примеров можно привести множество, так как практически подавляющее число ЛС помимо основного может оказать на организм то или иное побочное действие, интенсивность ко­трого обусловлена как особенностями фармакодинамики и фар­макокинетики препарата, так и функциональным состоянием организма.

2. Токсические осложнения, обусловленные относительной или аб­солютной передозировкой ЛС. В основе развития токсического (по­вреждающего) действия ЛС лежит чрезмерное повышение ею кон­центрации в плазме крови и/или тканях и органах. Такое повреж­дающее действие ЛС может быть обусловлено как его случайной или намеренной передозировкой, так и нарушением его фарма­кокинетики, например, вытеснением ЛС из связи с белками плаз­мы крови и, следовательно, повышением концентрации его ак­тивной фракции в плазме кропи; замедлением биотрансформа­ции; снижением скорости почечной экскреции и т.д.

Токсическое действие ЛС подразделяется на местное, систем­ное и органоспецифическое (нейротоксическое — повреждение нервной ткани, гепатотоксическое — повреждение ткани печени, нефротоксическое — повреждение ткани почек и т.д.).

Примером местного токсического действия ЛС может служить образование абсцесса мышечных тканей на месте внутримышеч­ного введения, например гипертонического (40 %) раствора глю­козы, или развитие флебита (воспаление стенки венозного сосу­да) на месте внутривенного введения цитостатического препара­та — эмбихина.

Системное (генерализованное, общее) токсическое действие характеризуется общим повреждающим воздействием ЛС на орга­низм. Например, к системному токсическому действию можно отнести угнетение кроветворения при лечении онкологических заболеваний цитостатическими ЛС.

Достаточно часто токсическое действие проявляется в случае применения в среднетерапевтических дозах ЛС, способных куму­лироваться, т.е. накапливаться в организме, в результате их кон­центрация превышает максимальную терапевтическую. Особенно это касается лекарств, обладающих узкой терапевтической широ­той. например сердечных гликозидов (см. Т. 2, с. 56).

Системное токсическое действие ЛС может быть обусловлено и нарушением функционального состояния органа, посредством ко­торого оно элиминируется, в частности, экскретируется из орга­низма. В этом случае ЛС, использованное в среднетерапевтических дозах, будет постепенно накапливаться в организме, в результате его концентрация со временем превысит максимальную терапевтическую и реализуется его повреждающее воздействие на орга­низм. Например, при нарушении выделительной функции почек в организме будут накапливаться ЛС, выводимые с мочой.

Некоторые ЛС в связи с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики обладают способностью оказывать органоспе­цифическое, т.е. реализующееся на уровне отдельного органа, ток­сическое действие. Классическим примером органоповреждающего действия является ототоксичсское (повреждающее воздействие на орган слуха) антибиотиков из группы аминогликозидов.

В ос­нове такого действия лежит способность антибиотиков-аминогликозидов накапливаться в волосковых клетках кортиева органа (часть стенки улитки, содержащая рецепторный аппарат слухово­го анализатора) и вызывать их дегенеративные изменения. В слу­чае нарушения режима дозирования препаратов этой группы у пациентов развивается необратимая глухота, а у детей до одного года — глухонемота.

К особым видам органотоксического действия относятся мута­генность, тератогенность и онкогенность ЛС.

Под мутагенностью (от лат. mulatto — изменять, греч. genes — род, происхождение) понимают повреждающее действие ЛС на хромосомный аппарат мужских и женских половых клеток, а так­же на плод. В основе мутагенности лежит способность ЛС нарушать нормальную последовательность нуклеотидов (нуклеотид — струк­турная единица нуклеиновых кислот — ДНК и РНК). Нуклеино­вые кислоты принимают участие в хранении, передаче и реализа­ции генетической информации в молекулах ДНК (генная мута­ция) и вызывать хромосомные аномалии в половых клетках. В не­которых случаях прием беременной женщиной некоторых ЛС мо­жет вызвать мутации в клетках плода, которые могут проявиться через 10—20 лет от момента рождения ребенка.

Например, прием беременной женщиной препаратов, содержащих женский половой гормон диэтилстильбэстрол, повышает риск развития рака матки у девочек в период, когда они достигают возраста 15—19 лет.

В тех случаях, когда пациенту назначают ЛС, обладающее му­тагенной активностью, его необходимо предупредить о возмож­ности токсического эффекта препарата и оговорить срок, в тече­ние которою ему следует воздержаться от зачатия детей.

Например, пациентам, принимающим иммуносупрессор (ЛС, по­давляющее иммунитет) — азатиоприн — рекомендуют воздержаться от зачатия детей: мужчинам в течение 3 мес, а женщинам — в течение одного года после окончания лечения.

Если количество мутагенных ЛС в клинической практике не­значительно, то количество тератогенных (оказывающих повреж­дающее воздействие на плод) ЛС достаточно велико и, к сожале­нию, этот вид токсического действия не всегда удается выявить на доклинической стадии изучения препарата.

Наиболее плачевным примером тератогенного действия ЛС, выяв­ленного только в условиях его широкого клинического использования, является история препарата талидомид. Талидомид широко применяли в начале 1960-х гг. в странах Западной Европы (Англия, Германия) в качестве снотворного ЛС. Согласно данным доклинических исследова­ний, проведенных на животных — грызунах, талидомид не обладает каким-либо тератогенным действием. Однако у женщин, применявших талидомид во время беременности, рождались лети с грубой врожден­ной патологией конечностей. В обшей сложности родилось около 7 000 детей-уродов. Лишь после этого удалось проследить взаимосвязь между рождением детей с патологией конечностей и приемом талидомида.

В зависимости от сроков беременности выделяют три типа по­вреждающего действия ЛС на плод: эмбриотоксичсское (от греч. embryon — зародыш, toxikon — яд) — в течение 0 — 3 нед после оплодотворения, собственно тератогенное (от греч. teras — урод, genes — порождающий) — в течение 4— 10 нед после оплодотво­рения и фетотоксическое (от лат. fetus — порождение, потом­ство, греч. toxikon — яд) — в течение 10 — 36 нед после оплодо­творения.

Наличие у многих ЛС потенциально возможного тератогенного действия позволяет говорить о том, что назначать их беременным женщинам, особенно в первую половину беременности, следует только по строгим показаниям и под постоянным медицинским кон­тролем. При этом предпочтение следует отдавать Л С, обладающим минимальным тератогенным действием.

Как особый вид токсичности выделяют канцерогенность (от греч. cancri — злокачественная опухоль, genes — порождающий — по­рождение злокачественной опухоли; син.: онкогенность, бластомогенное действие), т. е. способность ЛС вызывать злокачественные новообразования. Если у ЛС выявляют такое побочное действие, его тут же запрещают к клиническому применению.

3. Побочное действие ЛС, вызванное повышением тканевой чув­ствительности. Идиосинкразия, как уже было отмечено выше, является врожденной, т.е. генетически обусловленной гиперчув­ствительностью организма к ЛС и связана с дефицитом в организ­ме каких-либо ферментов (врожденная энзимопатия), участвующих в биотрансформации этих ЛС (см. Т. 1, с. 103).

Примером идиосинкразии является гемолитическая анемия и ответ на прием противомалярийного препарата примахина у представителей негроидной расы, развивающаяся вследствие дефицита в их эритроцитах фермента глюкозо-6-дегидрогеназы. В результате этого метаболит прима­хина — хинол — в организме не обезвреживается, а накапливается и вызывает гемолиз эритроцитов.

Аллергические реакции в отличие от идиосинкразии всегда раз­виваются только после повторного применения ЛС, т.е. только в тех случаях, когда организм пациента был предварительно к нему сенсибилизирован (от англ, sensibility — чувство — повышение чувствительности организма к воздействию каких-либо факто­ров).

Аллергические реакции на ЛС, или лекарственную аллергию, необходимо отличать от токсического действия и идиосинкразии, хотя клинические проявления этих вилов побочного действия ЛС могут иметь сходный характер. Если в основе токсического дей­ствия лежит относительная или абсолютная передозировка ЛС, а в основе идиосинкразии — генетически обусловленный процесс, то в основе аллергической реакции лежат сложные иммунологи­ческие механизмы.

Известно, что большинство ЛС имеют относительно неболь­шую молекулярную массу и, следовательно, не могут рассматри­ваться как истинные (полные) антигены (вещества, имеющие высокую молекулярную массу — белки, пептиды, полисахариды и т.д.), а являются неполными антигенами — гиптенами (от греч. hapto — схватывать).

На гаптены антитела не вырабатываются, однако после того, как гаптены связываются с белками-носителями, организм начи­нает продуцировать на образовавшийся комплекс «ЛС —белок» специфические иммуноглобулины.

Необходимо подчеркнуть, что биосинтез антител на ЛС-гаптены подчинен тем же закономерностям, которые выявлены и для стандартной иммунной реакции на истинные антигены.

Выделяют четыре принципиальных типа аллергической реак­ции организма на ЛС:

• аллергические реакции реактивного типа (немедлен­ного типа — анафилаксия). В основе такой реакции на ЛС лежит выработка иммуноглобулина Е (IgE), стимулирующего выход из тучных клеток медиаторов аллергии — гистамина, брадикинина, простагландинов и т.д. 13 результате выброса в циркуляторное рус­ло этих медиаторов аллергии развивается отек тканей, повышает­ся проницаемость капилляров, снижается АД и т.д. Этот процесс носит бурный характер и может привести к развитию анафилак­тического шока. Аллергические реакции реактивного тина могут развиться, например, в ответ на повторный прием антибиотиков из группы пенициллина;

• цитотоксический тип аллергической реакции. Этот тип реакции на ЛС развивается в тех случаях, когда патологи­ческий процесс формируется на клеточных мембранах сенсиби­лизированных форменных элементов крови, и характеризуется тем, что некоторые ЛС (например, антиаритмик 1 класса — хинидин, антибиотики из группы пенициллинов и циклоспоринов и др.) в комбинации с белками мембран форменных кле­ток крови образуют антигенные комплексы. В реализации цитотоксического типа аллергическом реакции принимают участие иммуноглобулины М и G (IgM, IgG), взаимодействующие с сенсибилизированными форменными элементами крови и вызывающие их лизис (от греч. lysis — растворение, распад) — распад, растворение клеток и тканей под действием каких-либо внешних и внутренних факторов, т.е. развитие цитотоксичес­кой аллергической реакции. В тех случаях, когда цитотоксичес­кая реакция происходит, например на мембранах тромбоцитов, развивается тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в плазме крови), а если этот процесс происходит на мембранах эритроцитов, развивается анемия (уменьшение числа эритроци­тов в плазме крови) и т.д.;

• иммунокомплексный тип аллергической реакции. Этот тип аллергической реакции на ЛС характеризуется образо­ванием иммунных токсических комплексов, включающих в себя иммуноглобулины (IgG, а также IgM и IgE), связывающие (акти­вирующие) комплемент (от лат. complementum — дополнение) — систему сывороточных белков, которая активизирует комплексы «антиген — антитело» с образованием биологически активных веществ, способных вызвать повреждение клеточных мембран (см. Г. 2, с. IS7). Образовавшийся комплекс «антиген —антитело —ком­плимент» локализуется на клеточной мембране эндотелиальных сосудов и способен вызвать их повреждение вследствие высво­бождения таких биологически активных веществ, как гистамин и брадикинин и др. В зону реакции привлекаются лимфоциты и развивается воспалительный процесс. Клинически это может про­являться васкулитом (воспаление стенок кровеносных сосудов), альвеолитом (воспаление группы альвеол без поражения брон­хиального дерева) и т.д. Этот тип аллергической реакции могут вызывать такие ЛС, как антиаритмики I класса — хинидин и аллапинин; ЛС для лечения сахарного диабета — инсулин, анти­биотики группы пенициллина и т.д. К аллергической реакции III типа относится и так называемая «сывороточная болезнь», характеризующаяся лихорадкой, болями и припухлостью суста­вов, увеличением лимфатических узлов, кожной зудящей сы­пью;

• аллергические реакции замедленного типа. В отличие от аллергических реакций предыдущих типов, в реализации кото­рых принимают участие иммуноглобулины, в развитии аллерги­ческой реакции замедленного типа участвуют сенсибилизирован­ные Т-лимфоциты. Этот тип аллергической реакции развивается, например, при трансдермальном способе применения ЛС и про­является контактным дерматитом (воспалением кожных покро­вов). На основе аллергической реакции замедленного типа по­строены диагностические пробы Манзу и Перке (аллергические пробы для диагностики туберкулеза).

4. Побочное действие, обусловленное повторным применением ЛС. Фармакологические эффекты некоторых ЛС при повторном применении могут существенно изменяться. В тех слу­чаях, когда интенсивность фармакологического эффекта при по­вторном применении ЛС усиливается, говорят о кумуляции (от лат. cumulo — накапливать, складывать), а в том случае, когда фармакологический эффект уменьшается, говорят о привыкании организма к ЛС.

Кумуляция, т.е. накопление ЛС в организме, может носить материальный или функциональный характер.

Под материальной кумуляцией понимают увеличение кон­центрации ЛС в организме, обусловленное или замедлением его элиминации, или депонированием в организме. Способностью кумулироваться в организме обладают, например, сердечные гликозиды из группы наперстянки. Кумуляция ЛС в организме может привести к реализации их токсического действия. Во избеждание этого Л С, обладающие способностью накапливаться в организ­ме, следует назначать, постепенно снижая их дозу и/или увели­чивая интервал между их приемами.

Под функциональной кумуляцией Л С понимают не уве­личение его содержания в организме, а увеличение или «накап­ливание» его фармакологического эффекта. Примером функцио­нальной кумуляции может служить развитие белой горячки у лю­дей, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголь непосредственно не накапливается, а быстро окисляется и выводится, тогда как его психотропный эффект постепенно «накапливается», что и вызы­вает развитие алкогольного психоза.

Привыкание или толерантность (от лат. tolerantia — переноси­мость, терпеливость), т.е. уменьшение фармакологического эф­фекта ЛС при их повторном применении, может быть обусловле­но замедлением их всасывания и/или увеличением скорости их биотрансформации. Не исключено, что в основе привыкания орга­низма к некоторым ЛС лежит уменьшение чувствительности к ним рецепторных образований, через которые реализуется их фарма­кологическое действие. Привыкание достаточно часто развивается к наркотическим анальгетикам, нитратам и т.д.

Особым видом привыкания к ЛС является тахифилаксия (от греч. tachys — быстрый, phylaxis — зашита). Под тахифилаксией понимают резкое снижение фармакологического эффекта сразу после применения ЛС, в том числе и однократного.

Например, через 10— 15 мин после инъекции симпатомиметика эфед­рина повторное его введение вызывает существенно меньший подъем АД.

При повторном применении некоторых ЛС, как правило, пси­хотропных, может развиться лекарственная зависимость, т.е. патологическое влечение к их повторному приему. Различают пси­хическую и физическую лекарственную зависимость.

Под психической зависимостью понимают патологическое со­стояние пациента, характеризующееся немотивированной потреб­ностью в приеме какого-либо ЛС для предотвращения психиче­ского дискомфорта, обусловленного прекращением его приема, но не сопровождающееся развитием абстиненции.

Под физической зависимостью понимают патологическое состо­яние, характеризующееся развитием синдрома абстиненции (от лат. abstinentia — воздержание). Абстиненция, или абстинентный синдром, — симптомокомплекс, характеризующийся беспокой­ством, депрессией, потерей аппетита, спастическими болями в животе, головной болью, дрожанием, потливостью, слезотече­нием, чиханием, «гусиной кожей», повышением температуры тела, развивающийся после прекращения приема какого-либо психо­тропного препарата (см. Т. 1, с. 380).

5. Побочное действие ЛС, вызванное особенностями функцио­нального состояния организма. Этот вид побочного действия раз­вивается у пациентов, страдающих каким-либо заболеванием, на фоне применения ЛС в срсднетерапсвтических дозах.

Например, использование сердечных гликозидов в среднегерапевтических дозах у пациентов, страдающих острым инфарктом миокарда, может повлечь за собой развитие грубых нарушений сердечного ритма. Это обусловлено тем, что положительное инотропное действие сердеч­ных гликозидов (увеличение сократительного статуса миокарда) влечет за собой резкое повышение потребности сердечной мышцы в кислороде и, следовательно, ухудшение функционального состояния очага ише­мии, нарушение трансмембранного транспорта (тока) ионов и т.д. Вме­сте с тем тот же пациент до развития острого инфаркта миокарда при­нимал сердечные гликозиды в тех же дозах без каких-либо побочных аффектов.

Назначение пациенту, страдающему аденомой предстательной желе­зы, для лечения нарушений сердечного ритма антиаритмика 1 класса — лизопирамида, обладающего, помимо антиаритмического. еще и атро­пиноподобным действием, может привести к развитию у него острой задержки мочи.

Подобных примеров можно привести очень много, однако наи­более часто побочное действие ЛС, использующихся в среднете­рапевтических дозах, наблюдается у пациентов, страдающих за­болеваниями печени и/или почек.

У таких пациентов может быть нарушена как скорость биотрансформации, так и скорость выведения из организма различ­ных ЛС. В результате они накапливаются в организме и реализуют­ся их токсические эффекты, поэтому для данной категории боль­ных дозу ЛС подбирают строго индивидуально на основании оценки их печеночного и/или почечного клиренса.

<< | >>
Источник: Крыжановский С. Л.. Фармакология. 2007

Еще по теме Глава 3 ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:

  1. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ НА ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
  3. Плацентарный барьер в анестезиологическом плане. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, используемых в акушерской анестезиологии
  4. ВЫБОР АНТГЕЛЬМИНТНЫХ СРЕДСТВ
  5. Гипотензивные средства
  6. Вспомогательные лекарственные средства
  7. Ишемическая болезнь сердца
  8. Фармакотерапия при беременности и лактации. Неблагоприятное действие лекарственных средств и ксенобиотиков на эмбрион и плод
  9. Нервно-мышечные парализующие средства (миорелаксанты)
  10. Лекарственные средства в практике скорой помощи