Лекарственные средства для общей анестезии

К ЛС, применяемым для общей анестезии (син.: ЛС для нарко­за, общие анестетики), относятся различные по химической струк­туре и механизму действия препараты, вызывающие обратимое «выключение» (потерю) сознания, подавляющие болевую чувстви­тельность, рефлекторную активность и понижающие мышечным то­нус, т.е.

Попытки создания ЛС для обезболивания при проведении раз­личных хирургических вмешательств предпринимались в далеком прошлом. Еще на заре развития медицины за несколько сотен лет до нашей эры в этих целях использовали млечный сок опийного мака, корень мандрагоры, алкоголь и т.д. Однако лишь в 1846 г. американский дантист Уильям Мортон (W. Morton), испытавший на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира, предложил хирургу Дж. Уоррену (J. Warren) использовать эфир для обезболивания пациентов при проведении хирургических опера­ций. Впервые 16 октября 1846 г. Дж. Уоррен успешно осуществил удаление опухоли в области шеи под эфирным наркозом, кото­рый давал У. Мортон.

Менее чем через полгода (7 февраля 1847 г.) в России Ф. И. Иноземцев впервые применил эфир для наркоза. Однако наиболее успешно и широко эфир для наркоза в России начал использовать великий русский хирург Николай Иванович Пирогов. Необходимо отметить, что Н. И. Пирогов не только использо­вал схему проведения наркоза, предложенную У. Мортоном, но и разработал новые оригинальные схемы общего обезболивания при помощи диэтилового эфира.

Наркоз, вызываемый диэтиловым эфиром, подразделяют на четыре стадии.

I стадия — стадия аналгезии. Продолжительность этой стадии наркоза существенно варьирует в зависимости от концентрации паров эфира во вдыхаемом воздухе и индивидуальной чувстви­тельности пациента, однако, как правило, ее длительность ко­леблется в пределах I —3, редко 5 — 7 мин. Основной характери­стикой этой стадии является постепенная потеря пациентом бо­левой чувствительности на фоне сохранения сознания.

В этой стадии наркоза возможно проведение незначительных, кратковременных хирургических вмешательств, например вскры­тие панариция и т.д.

II стадия наркоза — стадия возбуждения. Продолжительность этой стадии наркоза обычно колеблется в пределах 2—10 мин, однако у некоторых пациентов она может продолжаться до 20 мин. Эта стадия эфирного наркоза характеризуется достаточно выра­женным психомоторным возбуждением, проходящим па фоне полной утраты сознания. Тонус скелетной мускулатуры повышен. Роговичный рефлекс сохранен. Зрачки расширены. Глаза плотно закрыты.

Отмечается подъем АД, тахикардия, рефлекторная рвота, не­произвольное мочеиспускание и т.д. На этой стадии наркоза из-за раздражения эфиром рецепторных зон языкоглоточного и верх­негортанного нервов возможна рефлекторная остановка сердца и/или дыхания.

В эту стадию наркоза хирургические вмешательства не пово­дятся.

III стадия наркоза — хирургический наркоз. Данную стадию подразделяют на три уровня.

I уровень (III₁) — поверхностный наркоз (уровень движения глазных яблок). На этом уровне хирургического наркоза болевая чувствительность подавлена, сознание утрачено. Вместе с тем силь­ные болевые раздражения ещё могут вызвать ответные двигатель­ные и/или вегетативные реакции. Тонус скелетной мускулатуры незначительно снижен. Роговичный рефлекс понижен. Зрачки су­жены. Глаза полуоткрыты. Дыхание активное с участием межре­берных мышц и диафрагмы.

III уровень (III₂) — выраженный наркоз (уровень роговичного рефлекса). Болевая чувствительность практически утрачена, реак­ции на тяжелую операционную травму отсутствуют. Мышечный тонус скелетной мускулатуры конечностей существенно снижен. Роговичный рефлекс исчезает. Зрачки сужены. Глаза полуоткрыты. Дыхание свободное, глубокое.

III уровень (III₃) — глубокий наркоз (уровень расширенного зрачка).

IV стадия — стадия паралича. Эту стадию называют также аго­нальной и стадией угнетения продолговатого мозга. Она развива­ется только в случае передозировки диэтилового эфира.

Начинается IV стадия с момента нарушения согласованного движения диафрагмы и характеризуется развитием «наркотиче­ской» кислородной недостаточности. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Глаза открыты. В случае продолжения поступления па­ров диэтилового эфира наступает смерть от остановки дыхатель­ного и сосудодвигательного центров.

Необходимо помнить, что в клинической практике вводить пациента в IV стадию наркоза недопустимо.

После прекращения ингаляции эфира на любой стадии нарко­за начинается постепенное восстановление функциональной ак­тивности организма, которое происходит в обратном порядке, т.е. сначала восстанавливаются мышечный тонус, роговичный реф­лекс и другие функции, а затем уже болевая чувствительность и сознание.

Период восстановления функциональной активности организ­ма после прекращения наркоза в анестезиологии называется ста­дией пробуждения.

Перечисленные стадии наркоза характерны преимущественно для наркоза, вызванного диэтиловым эфиром. При использова­нии для наркоза современных ЛС стадии наркоза нерезко выраже­ны и в некоторых случаях их достаточно сложно разграничить.

Это во многом обусловлено тем, что скорость и интенсивность наступления наркоза при использовании большинства современ­ных ЛС для общей анестезии намного выше, чем при применении эфира.

Поэтому в настоящее время анестезиологи все больше склоня­ются к мнению, что наиболее четким критерием ill стадии хи­рургического наркоза является потеря роговичного рефлекса и

отсутствие реакции сердечно-сосудистой системы на выполнение соответствующих хирургических манипуляций.

Лекарственные средства для общей анестезии в зависимости от способа их введения подразделяют на ингаляционные (газообраз­ные и летучие жидкости) и неингаляционные ЛС для наркоза.

К современным ЛС для общей анестезии предъявляют достаточ­но жесткие требования: наркоз при их применении должен насту­пать быстро и желательно без стадии возбуждения, препарат дол­жен обеспечивать соответствующую глубину наркоза, обладать до­статочной терапевтической широтой, выход из наркоза должен происходить быстро, а послеоперационный период должен проте­кать гладко и не сопровождаться нарушением психики больного, дыхания, мышечного тонуса и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что к газообразным ЛС для наркоза помимо общих, предъявляются и специальные требования. Эти препараты должны быть пожаро- и взрывобезопасными, особен­но в смеси с кислородом, а аппаратура для их применения долж­на быть достаточно проста и удобна в эксплуатации.

В настоящее время в широкой клинической практике исполь­зуют достаточно большое количество ЛС для общей анестезии, различающихся между собой как по механизму, так и по интен­сивности и продолжительности действия. Такой широкий спектр препаратов позволяет анестезиологам в зависимости от тяжести и продолжительности хирургической манипуляции использовать то или иное ЛС и/или их комбинацию.

На современном этапе для выполнения кратковременных, от­носительно малотравматичных операций, а также при проведе­нии сложных инструментальных диагностических процедур исполь­зуют мононаркоз, т.е.

При проведении крупномасштабных хирургических вмеша­тельств (полостные операции, операции на крупных мышечных массивах, нейрохирургические операции и т.д.), как правило, используют комбинацию тех или иных ЛС для общей анестезии. Наркоз, для выполнения которого одновременно используют смесь двух ингаляционных ЛС для общей анестезии, называют смешан­ным, а в тех случаях, когда одновременно и/или последовательно используют ингаляционные и неингаляционные анестетики, на­зывают комбинированным.

Кроме того, выделяют и так называемый рауш-наркоз (от нем. rausch — опьянение, син.: наркоз оглушения) — кратковремен­ный, неглубокий наркоз, вызываемый вдыханием воздуха с вы­сокой концентрацией паров эфира или закиси азота. Рауш-наркоз применяют для обезболивания при выполнении малотравматичных, кратковременных лечебных мероприятий.

Как правило, подготовку больного к хирургической операции не начинают непосредственно с применения ЛС для общей ане­стезии. Обычно операционному пособию предшествует премедекация. Под премедикацией (от лат. рrае— предшествовать, medicatio — предварительное назначение лекарств) понимают применение ЛС при подготовке больного к наркозу в целях повышения его эф­фективности и профилактики осложнений. Для премедикации используют различные группы ЛС:

• анксиолитики и седативные ЛС. Их применяют для снятия психического напряжения, страха перед предстоящим хирурги­ческим вмешательством, нормализации сна перед операцией и т.д.;

• М-холинолитики (например, атропин). Эту группу ЛС исполь­зуют для уменьшения секреции бронхиальных и слюнных желез, а также угнетения активности п. vagus, т.е. для подавления реф­лекторных влияний на дыхательный и сосудодвигательный цент­ры;

• наркотические анальгетики.

Помимо этого для премедикации используют и другие группы ЛС, например антигистаминные ЛС, или ЛС, пролонгирующие действие средств для общей анестезии (например, клонидин) и др.

Необходимо подчеркнуть, что премедикацию проводят не толь­ко перед крупномасштабными хирургическими вмешательствами, но и в амбулаторной хирургии перед проведением болезненных диагностических манипуляций и т.д.

Перед выполнением премедикации необходимо выяснить, какие ЛС применялись в последнее время пациентом, так как многие из них могут изменять реакции пациента на общие ане­стетики, а иногда могут вызвать развитие тяжелых побочных эффектов.

Например, у пациентов, длительно применявших трициклические антидепрессанты, под влиянием циклопропанового или фторотанового наркоза возможно развитие тяжелых нарушений сердечного рит­ма или при проведении наркоза у пациентов, получающих антибиотики-аминогликозиды, возможно резкое угнетение нервно-мышечной передачи и т.д.

После премедикации, уже непосредственно на операционном столе, переходят к введению пациента в наркоз. Начинают с ввод­ного наркоза, для которого используют эффективные неингаляционные ЛС для обшей анестезии. Лекарственные средства, как правило, вводят внутривенно. Вводный наркоз позволяет пода­вить глоточный и ларингеальный рефлексы, не травмируя боль­ного, провести интубацию трахеи, адекватно регулировать глуби­ну дыхания, избежать стадии возбуждения, уменьшить дозу ЛС, которое будет использоваться для основного наркоза. Вводный наркоз характеризуется неполным развитием всех перечисленных признаков наркоза.

Затем переходят к основному наркозу, который характеризуется полным развитием его признаков и позволяет выполнять любое оперативное вмешательство. Помимо основного выделяют базис­ный наркоз, при котором до или одновременно с основным вво­дят другое (как правило, неингаляционное) средство для наркоза в целях уменьшения дозы первою. Обычно в качестве основного или базисного наркоза используют ингаляционные ЛС для общей анестезии, которые начинают использовать одновременно с внут­ривенным введением ЛС для вводного наркоза или после интуба­ции трахеи и перевода больного на искусственную вентиляцию легких.

Ингаляционное ЛС для общей анестезии может быть заменено на неингаляционное средство для наркоза среднего или продол­жительного действия, например оксибутират натрия. В этом слу­чае инфузия оксибутирата натрия должна быть начата одновре­менно с введения вводного наркоза. Основной или базисный нар­коз должен обеспечивать выключение сознания на весь период выполнения основных этапов оперативного вмешательства.