Характеристика отдельных лекарственных средств для общей анестезии

Современные ЛС для общей анестезии можно классифициро­вать исходя из особенностей способа их введения.

I. Лекарственные средства для ингаляционного наркоза.

1. Газообразные средства — закись азота.

2. Летучие жидкости — диэтиловый эфир для наркоза, галотан, изофлуран, энфлуран.

II. Лекарственные средства для неингаляционного наркоза.

1. Производные барбитуровой кислоты — тиопентал-натрий, гексобарбитал.

2. Производные бензодиазепинов — мидозалам.

3. Лекарственные средства различных химических групп — кет­амин, натрия оксибутират, пропанидид.

Лекарственные средства для ингаляционного наркоза

Ингаляционные ЛС для обшей анестезии подразделяют на га­зообразные (закись азота, циклопропан) и летучие жидкости (эфир для наркоза, галотан, изофлуран, энфлуран). Для их применения в клинической практике, как правило, используют специальные наркозные аппараты, позволяющие создать во вдыхаемом паци­ентом воздухе необходимую концентрацию этих средств.

Закись азота. Закись азота (N0₂) относится к наименее ток­сичным ЛС для обшей анестезии. При вдыхании низких концент­раций закиси азота развивается состояние эйфории, поэтому ее еще называют «веселящим» газом. Препарат обладает достаточно низкой наркотической активностью, поэтому для достижения хи­рургической стадии наркоза закись азота необходимо использо­вать в очень высоких концентрациях.

Вместе с тем следует отметить, что газ быстро проникает в ЦНС и вызывает выраженную аналгезию, сопоставимую по ин­тенсивности с вызываемой наркотическим анальгетиком морфи­ном. Например, при вдыхании 30% по объему закиси азота ее анальгетическое действие равно анальгетическому эффекту 15 — 17 мг морфина. В анестезиологии для получения стойкого анальге­тического эффекта закись азота комбинируют с кислородом в со-

отношении N0₃:0₂ 80 % : 20 % по объему или 4:1.

Закись азота в качестве самостоятельного ЛС для наркоза при­меняют достаточно редко. Это связано с тем, что для достижения второго уровня III стадии хирургического наркоза необходима ингаляция не менее 95 % по объему N0₂, что может вызвать раз­витие тяжелой системной гипоксии. Поэтому, во избежание раз­вития системной гипоксии в анестезиологии, как это было отме­чено, закись азота применяют в смеси с кислородом в соотноше­нии 3:1, 4:1. Применение такой комбинации позволяет достичь выраженной аналгезии, но глубина наркоза при этом незначи­тельна. В случае необходимости получения хирургической стадии наркоза закись азота комбинируют с другими ЛС для общей ане­стезии.

Пробуждение больного после прекращения ингаляции заки­сью азота происходит быстро, без существенного его последей­ствия. Побочными эффектами препарат практически не обладает, однако следует учитывать возможность развития в послеопераци­онном периоде тошноты, рвоты.

Следует помнить, что после прекращения ингаляции закисью азота необходимо во избежание гипоксии продолжать ингаляцию кислородом в течение 4 — 5 мин.

Наркоз закисью азота используют в хирургической стоматоло­гии, амбулаторной хирургии, а также для обезболивания родов. Помимо этого закись азота иногда применяют для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите и некоторых других па­тологических состояниях, сопровождающихся интенсивной болью, не поддающейся лечению традиционно применяемыми для этого ЛС.

Эфир Эля наркоза. Препарат обладает достаточно выраженной наркотической активностью, удовлетворительной терапевтической широтой, относительно малой токсичностью. Концентрация па­ров эфира во вдыхаемом воздухе колеблется в зависимости от индивидуальной чувствительности больного, тяжести хирургиче­ского вмешательства в пределах от 2 — 4 до 10—12% по объему.

Необходимо учитывать, что пары эфира оказывают раздража­ющее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, уси­ливают секрецию слюнных и бронхиальных желез. Поэтому в ре­зультате раздражения дыхательных путей в начале эфирного нар­коза может развиться ларингоспазм и/или рефлекторное наруше­ние дыхания.

В послеоперационном периоде достаточно часто возникает рво­та, а вследствие раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательного тракта — бронхопневмония.

В настоящее время эфир для наркоза в анестезиологической практике используют относительно редко. Следует помнить о том, что эфир пожаро- и взрывоопасен.

Галотан. Препарат галотан (син.: фторотан) обладает высокой наркотической активностью, превосходящей эфир в 3—4 раза, по терапевтической широте близок к эфиру.

Введение в наркоз происходит путем ингаляции 3.5—4,0% по объему фторотана. Стадия возбуждения, как правило, не выраже­на. После введения больного в наркоз обычно необходимый уро­вень поддерживают ингаляцией 0,5— 1,5% но объему препарата. Пробуждение пациента после ингаляции галотана наступает че­рез 3 — 7 мин.

В связи с быстрым пробуждением после прекращения галотанового наркоза больные могут ощущать сильную боль, поэтому в целях профилактики болевого шока им сразу же после прекраще­ния ингаляции галотана необходимо назначить эффективное обез­боливающее ЛС.

Галотановый наркоз применяют при различных оперативных вмешательствах, в том числе у детей и лиц пожилого возраста, а также пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Галотано­вый наркоз наиболее показан в тех случаях, когда необходимо из­бежать возбуждения пациента, например при проведении нейро­хирургических операций.

В отличие от эфира в послеоперационном периоде у пациен­тов, получавших галотан, тошнота, рвота наблюдаются редко. Слизистые оболочки галотан не раздражает.

Вместе с тем следует учитывать, что галотан повышает чувстви­тельность сердечной мышцы к адреналину, норадреналину, эфед­рину. Применение этих ЛС на фоне и сразу после галотанового нар­коза противопоказано из-за возможности развития тяжелых и даже фатальных (смертельных) нарушений сердечного ритма. В случае необходимости применения вазопрессоров (лекарственных средств, поднимающих АД путём повышения тонуса сосудов) следует ис­пользовать I % раствор а-адреностимулятора мезатона.

Таблица 9.1

Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза

В настоящее время в широкую анестезиологическую практику внедрены два новых ингаляционных фторсодержащих ЛС для об­щей анестезии — изофлуран (син.: форан) и энфлуран (син.: этран). Наркоз, вызванный этими ЛС, по своим характеристикам близок к галотановому наркозу, хорошо управляем и не сопровождается возбуждением. Пробуждение после наркоза наступает быстро и, как правило, не сопровождается осложнениями. Однако в отдель­ных случаях возможно развитие тошноты, рвоты. В отличие от галотана энфлуран и изофлуран практически не влияют на чувствительность миокарда к адреналину.

В табл. 9.1 приведена сравнительная характеристика ЛС для ингаляционного наркоза.

Лекарственные средства для ингаляционного наркоза

Неингаляционные ЛС по продолжительности действия можно подразделить: на ЛС короткого действия — кетамин, пропанидид, мидазолам; средней продолжительности действия — тиопентал натрия, гексенал; длительного действия — натрия оксибутират. Как правило, все эти ЛС вводят парентерально (внутривенно, реже внутримышечно), но иногда прибегают и к энтеральным спосо­бам введения, например, детям тиопентал натрия для базисного наркоза вводят per rectum в виде 5% теплого раствора из расчета 0.4—0,5 г на I год жизни.

Пропанидид (син.: сомбревин) относится к неингаляционным ЛС для обшей анестезии короткого действия.

Наркоз после его внутривенного введения начинается через 20— 60 с, не сопровождается стадией возбуждения; хирургическая ста­дия наркоза наступает быстро и продолжается в течение 3—5 мин.

Препарат, как правило, хорошо, переносится больными, его действие не сопровождается угнетением ЦНС, через 20 — 30 мин от момента введения действие пропанидида практически полно­стью проходит. Однако при применении препарата возможно раз­витие гипервентиляции с последующим угнетением дыхания, та­хикардии, тошноты, икоты, мышечного подергивания, ПОТЛИВО­СТИ, раздражения вены на месте инъекции.

Применяют пропанидид для кратковременного вводного нар­коза при проведении малотравмирующих операций в амбулатор­ных условиях (вправление вывихов, репозиция костных отлом­ков, снятие швов и т.д.), а также при выполнении болезненных диагностических процедур (биопсия, бронхоскопия, бронхогра­фия и т.д.).

Кетамин (син.: калипсол) — это неингаляционное ЛС для об­щей анестезии короткого действия. Особенностью кетамина является то, что его наркотический эффект развивается на фоне со­храненной, адекватной вентиляции легких.

Препарат вводят внутривенно или внутримышечно. При внутривенном введении эффект достигается через 30 — 60 с, длится до 10 мин., а при внутримышечном введении начало эффекта — че­рез 2 — 6 мин, а продолжительность 15—40 мин. При его приме­нении развивается так называемая «диссоциативная аналгезия». Это обусловлено тем, что кетамин вызывает избирательную бло­каду таламокортикальных нервных путей, что влечет за собой дез­ориентацию афферентной чувствительности мозга. На другие ана­томо-функциональные структуры мозга препарат не влияет. Кли­нически это проявляется достаточно интенсивным общим обез­боливанием, незначительным седативным эффектом, частичной утратой сознания.

Параллельно с этим могут наблюдаться непроизвольные дви­жения конечностей.

Кетамин является практически единственным неингаляцион­ным ЛС для общей анестезии, оказывающим стимулирующее вли­яние на сердечно-сосудистую систему: увеличивает сердечный выброс, поднимает АД, увеличивает частоту сердечных сокраще­ний. Максимально этот эффект наблюдается через 2 — 4 мин от момента внутривенного введения препарата и продолжается в те­чение 10 — 20 мин.

Полагают, что стимулирующее влияние кетамина на сердеч­но-сосудистую систему обусловлено способностью препарата бло­кировать обратный захват норадреналина п симпатических нервных окончаниях.

После окончания наркоза, вызванного кетамином, возможно нарушение ориентации, психомоторное возбуждение, галлюци­нации, красочные сны и т.д. Это осложнение наркоза кетамином можно предотвратить введением внутривенно за 5 мин до дачи наркоза анксиолитика диазепама в дозе 0,2 —0,3 мг/кг.

В анестезиологии, а также реаниматологии, кетамин исполь­зуют для моно- или комбинированного наркоза, особенно у па­циентов с низким артериальным давлением или при необходи­мости проведения операции с сохраненной, самостоятельной вен­тиляцией легких. Помимо этого препарат показан на этапе эва­куации больных с травматическим шоком и кровопотерей. Пре­парат также с успехом применяют при проведении различных кратковременных хирургических и диагностических манипуля­ций.

Мидазолам (син.: дормикум), так же как и пропанидид и кета­мин, относится к неингаляционным ЛС для общей анестезии ко­роткого действия. По химической структуре он является произ­водным бензодиазепина. Препарат обладает широким спектром фармакологической активности и в зависимости от дозы обладает снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорож­ным и наркотическим действием.

В анестезиологии мидазолам применяют для премедикации, вводного и базисного наркоза. После внутривенного введения пре­парата анестезия наступает через 1 — 2 мин, достигает максимума к 3 — 5-й минуте и продолжается 6 — 20 мин. В отличие от пропанидида полное восстановление координации движений наступает в среднем только через 75—100 мин после пробуждения. Для пре­парата характерна выраженная амнезия (от греч. amnesia — потеря памяти, в данном контексте — потеря памяти в период выхода из наркоза о событиях, предшествовавших даче наркоза), длящаяся в среднем 20 — 45 мин и более.

На фоне внутривенного введения мидазолама возможно разви­тие непроизвольного движения пациента, мышечного дрожания. Выход из наркоза, как правило, гладкий, без избыточной мы­шечной активности. Однако в некоторых случаях в послеопераци­онном периоде достаточно длительное время отмечается депрес­сивное состояние (до нескольких часов).

Следует помнить, что при внутривенном введении мидазолама может развиться резкое угнетение дыхания и нарушение кровооб­ращения. Поэтому его клиническое применение допускается только под постоянным наблюдением за состоянием дыхания и сердеч­ной деятельностью и мри наличии оборудования для проведения искусственной вентиляции легких.

Тиопентал натрия — неингаляционное ЛС для общей анесте­зии средней продолжительности действия. По химической струк­туре является производным барбитуровой кислоты. Препарат вво­дят внутривенно медленно под контролем дыхания и мышечного тонуса, так как при быстром введении препарата возможно рез­кое угнетение дыхания, падение АД, развитие ларингоспазма. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, возможно развитие воз­буждения. При достижении выраженной миорелаксации (потере тонуса верхних конечностей, нижней челюсти и т.д.) внутривен­ное введение препарата прекращают.

Как правило, необходимый уровень наркоза достигается за 1,0— 1,5 мин. Стадия возбуждения практически отсутствует. Нар­коз длится 15 — 30 мин. Пробуждение наступает через 20 — 25 мин после прекращения введения тиопентала натрия и па первом этапе характеризуется восстановлением элементов сознания (пациент может отвечать на простые вопросы). Вместе с тем мышечный тонус может быть существенно снижен. Необходимо подчерк­нуть, что на боль пациент начинает реагировать еще до полного восстановления сознания, что требует применения соответству­ющих обезболивающих ЛС. Наркоз тиопенталом натрии обычно переходит во вторичный сон, длящийся до 3—4 ч. После вторич­ного сна пациенты чувствуют себя удовлетворительно, но не помнят о событиях, связанных с анестезией, т.е. у них развива­ется амнезия.

Тиопентал натрия как самостоятельное средство для наркоза применяется в основном при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для базисного наркоза с использовани­ем других ЛС для общей анестезии.

Другое ЛС для общей анестезии из группы производных барби­туровой кислоты — гексобарбитал (син.: гексенал) — по своим фармакологическим характеристикам близко к тиопенталу натрия, но несколько уступает ему по интенсивности действия и силе мышечного расслабления.

Гексобарбитал, так же как и тиопентал натрия, вводят внут­ривенно. Как самостоятельное средство для наркоза гексобарби­тал используют в основном при кратковременных внеполостных операциях и при эндоскопии.

Натрия оксибутират — это неингаляционное ЛС для общей анестезии длительного действия. Препарат помимо наркотическо­го оказывает достаточно выраженное гипнотическое (снотворное), седативное и анти гипоксическое действие. Натрия оксибутират обладает относительно низкой анальгетической активностью, по­этому для достижения выраженной аналгезии его необходимо вво­дить в достаточно больших дозах. Стадию возбуждения ЛС практи­чески не вызывает. Он обладает выраженной миорелаксирующей активностью.

При внутривенном введении (препарат вводят медленно капельно) хирургическая стадия наркоза развивается через 30 — 40 мин и длится от 1.5 до 3.0 ч. 13 отличие от большинства ЛС для общей анестезии натрия оксибутират хорошо всасывается при приеме per os. При назначении препарата per os наркоз развивается через 40 — 60 мин и продолжается в течение 1,5 — 2,5 ч.

Натрия оксибутират в средних дозах, как правило, угнетающе­го влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы не оказывает. Однако, особенно у пациентов с исходной тахикарди­ей, урежает число сердечных сокращений.

Важной особенностью механизма действия натрия оксибутирата является наличие у препарата противогипоксической и про­тивошоковой активности, что позволяет использовать его у паци­ентов, находящихся в состоянии гипоксии и/или шока, напри­мер, у пациентов с острым инфарктом миокарда, перенесших клиническую смерть.

Многие анестезиологи полагают, что мононаркоз оксибутиратом натрия представляет собой минимально токсичный вид об­шей анестезии и поэтому он имеет наибольшую ценность у паци­ентов с различными вариантами эндогенной интоксикации (сеп­тические процессы, разлитой перитонит, печеночная и почечная недостаточность), а также у пациентов в состоянии выраженной гипоксии различной этиологии (тяжелая острая легочная недо­статочность, кровопотеря, гипоксические и токсические пораже­ния миокарда, постреанимационные состояния).