Задача 15. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Жалобы на резкие боли внизу живота и слабость в течение последнего часа.

Status praesens. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, отеки голеней. Вес 75 кг, рост 155 см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильней АД 90/50 и 90/50 мм рт. ст., Ps 120 в мин.

Status obstetricus. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки ОЖ 82 см, ВДМ 36 см. Матка овальной формы, плотная, не расслабляется. Положение плода продольное. Предлежащая часть плода не определяется из-за гипертонуса матки, сердцебиение приглушено, ритмичное 170 уд/мин.

Влагалищное исследование. Per speculum: шейка матки отклонена кзади, чистая, выделения кровянистые.

Per vaginam: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал пропускает один палец, предлежащая часть плода - плотная, округлая над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Выделения из половых путей кровянистые, скудные. Дополнительные методы обследования

УЗЯ: плацента по задней стенке матки, мелкокистозные изменения, ретроплацентарная гематома 3x3 см. Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Беременность 35 недель. Головное предлежание. Осложнения: Поздний гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая и хроническая вторичная декомпенсированная плацентарная недостаточность. Геморрагический шок 11 степени. Внутриутробная гипоксия плода.

Тактика

Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ее диагностики.

В данном случае клиническая картина подтверждена данными УЗИ (ретроплацентарная гематома). Учитывая отсутствие условии для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, необходимо в экстренном порядке родоразрешнть женщину путем операции кесарева сечения Выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определить группу крови и резус принадлежность, начать ИТТ

15 марта в 8.30 начало операции. Под эндотрахеапьным наркозом нижнисерединная лапаротомия. Передняя стенка матки без выраженных патологических изменений. Сделан разрез в нижнем сегменте по Дерфлеру. На 6 мин от начала операции извлечен за головку живой недоношенный ребенок женского пола с оценкой по шкале Апгар 5 баллов, массой 2300 г. Послед удален рукой, располагался по задней стенке матки. При осмотре: задняя стенка матки багрово-синюшная с полосами кровоизлияний Обширное кровоизлияние в области правой широкой связки матки, правой трубы и яичника. Матка мягкая, плохо сокращается, кровотечение продолжается Кровопотеря 1500 мл

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной Преждевременные оперативные роды I. Головное

предлежание Осложнения Поздний гестоз. Преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты. Матка Кувелера. Геморрагический шок II ст. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести.

Название операции Кесарево сечение в нижнем сегменте и пособий по Дерфлеру

Тактика

Показана экстирпация матки без придатков. Расширение объема операции до экстирпации матки, обусловлено маточно-плацентарной апоплексией маткой Кувелера), гипотоническим кровотечением. Имеется высокий риск развития острого ДВС- синдрома и коагулопатического массивного кровотечения Схемы протоколов операции кесарева сечения и экстирпации матки см.

Схема протокола операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Русакову, по Дерфлеру №

Плановая, экстренная История болезни №__________

Дата_________Начало операции _ Продолжительность__

Ф.И.О.

Диагноз______________________________________

Показания к операции____________________________

Ход операции: под интубационным наркозом лапаротомия нижнесрединная, по Пфанненштилю. В рану предлежит беременная матка, не изменена,

изменена_______________________________________

Рубец от предыдущего кесарева сечения - состоятельный (не виден), несостоятельный (истончен, белесоватый, ), иссечен,

Брюшная полость отгорожена салфетками, вскрыта пузырно-маточная складка, нижний листок смещен книзу. Поперечный разрез в нижнем сегмента, продлен в стороны до 12 см, острым, тупым путем. Вскрыты плодные оболочки, излилось около _ мл, светлых, зеленых околоплодных вод, с/без запаха. На минуте от начала операции за головку, за паховый сгиб, за ножки извлечен живой доношенный, недоношенный ребенок женского, мужского пола, с оценкой по Апгар __баллов.

Обвитие пуповины вокруг раз Передан неонатологу

Послед удален потягиванием за пуповину, плацента _

Полость матки проверена салфеткой, кюретаж полости матки.. Матка сократилась, плотная

Интраоперационное введение антибиотика_____________

Ретроградное расширение цервикального канала расширителями Гегара до № Рана матки ушита, первый ряд - слизисто-мышечный узловой, непрерывный, кетгутовый, викриловый Второй ряд - мышечно-мыщечный узловой, непрерывный, кетгутовый, викриловый. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Придатки осмотрены - без особенностей, особенности

Стерилизация ___________________________________

Туалет брюшной полости, счет салфеток, инструментов - все Послойное ушивание брюшной стенки, на апоневроз узловой, непрерывный шов шелком, полиэфиром, на кожу внутрикожный шов викрилом, полигликолидом

Асептическая повязка

Моча по катетеру -------------------.............................мл Кровопотеря ------ мл.

Особенности операции ___________

Бригада Хирург_____________Ассистент_____________

Анестезиолог______________Операционная сестра

Схема протокола операции экстирпации матки №

(основные этапы операции выделены)

ФИО ____________________История болезни№___

Место жительства___________________

Поступила_____________Оперирована (дата) _________

Диагноз__________________________________________

Операция Экстирпация матки без придатков Другое__________________

Хирург_________________Ассистенты

Анестезиолог Опер сестра

Начачо операции ______Продолжительность операции

Ход операции (нужное подчеркнуть),

вписать)________________________________________

Лапаротомкя нижнесрединная, разрез продлен вверх с обходом пупочного кольца слева, разрез по Пфанненштилю Иссечение старого послеоперационного рубца Гемостаз При' ревизии малого таза обнаружено

Матка__________________________________________

Придатки_____________________________________

Выпот____________________________________________

Проведено Мобилизация матки 1(0) пережаты, пересечены прошиты и перевязаны шолком маточные трубы (3) круглые маточные связки (5) и собственные связки (4) яичников (2) с обеих сторон Вскрыта пузырно-маточная складка (Т), мочевой пузырь отведен от шейки матки книзу до уровня переднего свода влагалища острым и тупым путем Вскрыт задний листок брюшины над местом прикрепления крестцово-маточных связок (6) тупо падшем брюшина отделена от шейки матки до границы ее влагалищной части Пережаты, пересечены, прошиты и перевязав шелком меточные сосуды на уровне внутреннего зева и крестцово-маточные связки (6) с обеих сторон Вскрыт передний свод влагалища, на культю влагалища наложены зажимы Матка отсечена от сводов Кетгутовые швы на культи» влагалища, фиксация его стенок к соответствующим листкам брюшины Контроль гемостаза Перитонизацня.

Особенности операции____________________

Моча по постоянному катетеру _________мл

светлая

Макропрепарат

Гистологическое заключение