Задача 40. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ВРЕМЕННЫМ ОТГРАНИЧЕНИЕМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Из анамнеза. Частые ангины 2-3 раза в год. Менструация с 13 лет, по 3-4 дня, через 27 дней регулярные, умеренные, безболезненные.

Беременность первая, осложнилась с 20 недель анемией, получает сорбифер по 1 таблетке в день, эффект от лечения положительный.

При последнем посещении женской консультации была диагностирована гонорея, лечение не проводилось, было дано направление на дородовую госпитализацию.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски АД 110/65 и 115/70 мм рт. ст., Ps 85 в мин.

Status obstetricus. Матка при пальпации в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, спинка спереди и справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин. ОЖ 120 см, ВДМ 41 см. Размеры таза 26-29-30-18,5 см. Рост 155 см, вес 58 кг.

Влагалищное исследование. Per speculum: шейка матки эрозирована, из цервикального канала обильные гнойные выделения.

Per vaginam: шейка матки укорочена до 1,5 см, мягкая, по проводной оси таза, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс достижим, conjugata diagonals 11 см. Предлежит головка низко над входом в малый таз.

Лабораторные методы обследования

Мазок на микрофлору, гонококки, трихомонады из уретры, цервикального канала, прямой кишки: лейкоциты 50-60 в поле зрения, гонококки обильно.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 5-6 баллов. Диагноз?

Тактика? Ошибки женской консультации?

Диагноз основной: Беременность 40 недель, головное предлежание,

передний вид, вторая позиция.

Сопутствующий: Гонорея. Простой плоский таз 1 степени. Эрозия шейки матки.

Тактика

Показана операция кесарева сечения в плановом порядке по сумме относительных показаний: крупный плод, узкий таз, гипоксия плода.

Выявлены противопоказания к оперативному родоразрешению: гонорея.

Лечение гонореи: бензилпенициллин - первая доза 600 000 ЕД внутримышечно, далее по 400 000 ЕД через 3 часа без ночного перерыва, 7 дней, на курс 3,4 млн ЕД. Местао влагалищные ванночки с 2% раствором протаргола.

Лечение внутриутробной гипоксии плода: рибоксин по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в день, персантин 4 мл на 400 мл физ. р-ра 1 раз в день внутривенно капельно. Sol. Sygethim 1% - 4,0 внутримышечно 1 раз в день.

Через 5 дней

Мазок на микрофлору, гонококки, трихомонады из уретры, цервикального канала, прямой кашки: лейкоциты 20 в поле зрения, гонококки не обнаружены.

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 8-9 баллов.

Родоразрешена путем операции кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости (защитный вариант) без осложнений. Кровопотеря 1000,0. Степень инфекционного риска IV. Проведена интраоперационная профилактика гнойно-септических осложнений - в рану матки после извлечения ребенка введено 3 г клафорана.

Ведение послеоперационного периода

- холод на низ живота в интермиттирующем режиме,

- с целью обезболивания Sol. Promedoli 1% 1,0 в/м через б часов;

- через 6-10 часов после операции поворачиваться в постели, вставать через сутки;

- Cefazolini 1,0 - 2-3 раза в день внутримышечно № 5;

- Klion (Metronidazoli) 100,0 - внутривенно капельно 1 раз в день № 3. Инфузионно-трансфузионная терапия: глюкоза, физиологический раствор, реополиглюкин, желатиноль, плазма, эритромасса (по показаниям), альбумин в объеме до 2-х литров.

Сокращающие средства (окситоцин, питуитрин).

Для профилактики тромбогеморрагических осложнений со 2-х суток, 10 дней: аевит по 1 капсуле 2 раза в день, аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день, никотиновая кислота по 25 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день.

Кормление ребенка грудью на 4 день после операции (после курса метронидазола) Послеоперационный период протекал без осложнении. Выписана на 10-е сутки домой с ребенком

Операция кесарева сечения: показания, виды, этапы Абсолютные показания:

- анатомически узкий таз IV степени сужения (абсолютно узкий таз);

- центральное предлежакие плаценты;

- спухоли костного таза, шеечные миомы матки; опухоли яичников с локализацией в малом тазу, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенном виде; рак шейки матки;

- вагинизм и послеоперационный стеноз влагалища и шейки матки, Относительные показания:

- анатомически узкий таз I-II-III степени сужения;

- неполное предлежание плаценты;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- разрыв матки;

- рубец на матке;

- клинически узкий таз;

- аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от лечения;

- декомпенсированные экстрагенитальные заболевания;

- поздний гестоз;

- пороки развития матки и влагалища;

- злокачественные новообразования различной локализации;

- выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

- мочеполовые и кbшнечно-половые свищи в анамнезе;

- поперечное положение плода;

- предлежание и выпадение петель пуповины;

- разгибательиые вставления головки;

- тазовое предлежание плода;

- плацентарная недостаточность;

- состояние агонии или смерть матери,

В настоящее время перечень относительных показаний расширяется. Условия для кесарева сечения:

1.

2. Отсутствие противопоказаний.

3. Высота стояния предлежащей части плода - над входом или прижата ко входу в малый таз.

4. Живой плод (при относительных показаниях).

5. Согласие женщины на операцию.

6. Отсутствие ВПР плода (при относительных показаниях).

Виды операций кесарева сечения

I. Влагалищное

II. Абдоминальное

1 .Эстраперитонеальное

2.Интраперитонеапьное

- корпоральное

- истмико-корпоральное

- в нижнем сегменте (наиболее частый вид)

- по Русакову

- по Дерфлеру

- в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости Этапы операции ннтраоеритонеального кесарева сечения

1. Лапаротомия:

- по Пфанненштилю (надлобковый разрез);

- нижне-срединная.

2. Поперечный разрез нижнего сегмента матки по Русакову (тупым путем) или по Дерфлеру (острым путем дугообразно).

3. Разрыв плодных оболочек,

4. Извлечение ребенка за головку или за ножку.

5. Удаление последа рукой и потягиванием за пуповину.

6. Ущивэние матки.

7. Послойное ушивание передней брюшной стенки Внутрнкожный (косметический) шов на кожу. Противопоказания (при относительных показаниях):

- антенатальная и интранатальная гибель плода;

- глубокая недоношенность;

- врожденный порок развития плода;

- наличие генитальной и экстрагенитальнои инфекции;

- длительный безводный период (более 6 часов);

- продолжительность родов более 12 часов.

При наличии явной инфекции матки и абсолютных показаний к операции после кесарева сечения объем операции расширяется до экстирпации матки с маточными трубами без яичников.

Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует, поскольку при наличии центрального предлежаияя плаценты или абсолютно узкого таза отказ от операции неминуемо приведет к смерти женщины.

Степени инфекционного риска:

О - Беременные без острых и хронических генитальных и экстрагенитальных инфекций

1 - Беременные с хроническими экстрагенитальными инфекциями.

II- Беременные с хроническими генитальными инфекциями.

III - Роженицы, оперированные в экстренном порядке, при длительности родов до 12 часов и безводного периода менее 6 часов

IV- Беременные с обострением хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации.

V - Роженицы, оперированные в экстренном порядке, при длительности родов свыше 12 часов и безводного периода более 6 часов.

VI- Роженицы, оперированные в экстренном порядке, при наличии явных признаков инфекции матки в родах (эндометрит, хориоамнионит, перитонит и др.) О, I, II степень - операции в плановом порядке. При наличии относительных противопоказаний к кесареву сечению необходимо тщательно взвешивать серьезность показаний и в каждом конкретном случае решать вопрос, что принесет больше вреда матери и плоду - операция или отказ от нее.

Интраоперационная профилактика гнойно-септических осложнений включает правильный выбор вида кесарева сечения, соблюдение определенной техники операции, рациональное применение антибиотике профилактики и выбор шовного материала.

Вид операции кесарева сечения зависит от степени инфекционного риска. При низкой степени инфекционного риска (I-III) методом выбора является интраперитонеальное кесарево сечение в сочетании с интраоперационным применением антибиотиков. При высокой степени (IV-V) необходимо использовать защитные варианты кесарева сечения: экстраперитонеальное и интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости, также применяя интраоперационное введение антибиотиков. При VI степени риска после интраперитонеального кесарева сечения необходимо расширение объема операции до экстирпации матки с последующим дренированием брюшной полости.

Интраоперационное введение антибиотика (например: клафоран, цефамезин и др.): в суточной дозе вводится одномоментное в мышцу матки в область ее раны после извлечения ребенка.