ТЕРАПИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В последнее время отечественные авторы придерживаются мнения о том, что в пременопаузе при отсутствии вегето-сосудистых симптомов лечение нарушений менструального цикла по типу олигоменореи, ДМК и гиперпластических процессов эндометрия следует проводить прогестагенами (нор-колут, примолютнор, прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утрожестан).

Во время проведения терапии прогестагенами рекомендуется ультразвуковой контроль за состоянием эндометрия (1 раз в 2—3 мес.). Через 3 мес. от начала лечения следует провести контрольное исследование аспирата или соскоба эндометрия. Схемы лечения пероральными препаратами зависят от патологического процесса в эндометрии, переносимости препарата и вида сопутствующей патологии:

• короткая схема — с 16 по 25 день цикла в течение 3-6-9 мес.;

• длительная схема или контрацептивная схема — с 5-го по 25-й день цикла в течение 3—6—9 мес.;

• непрерывная схема — с 1-го дня цикла в течение 6 мес. подряд. При появлении «кровотечений прорыва» дозу

следует увеличить до 40-30 мг в сутки и поддерживать ее до полного прекращения кровянистых выделений.

В том случае, когда в перименопаузе наряду с нарушением менструального цикла появляются климактерические симптомы, главной задачей гинекологов, неврологов-вегетологов, терапевтов, психологов является своевременная подготовка женщины к новой жизненной ситуации и выбор метода терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ЗГТ у женщин в пери- и постменопаузе, заслуживает внимания мнение отечественных ученых о том, что «...лекарственная терапия является лишь одним из направлений программы лечебно-профилактических мероприятий у женщин переходного и пожилого возраста».

В настоящее время предложены специальные программы лечебной физкультуры, включающие в себя индивидуальные и групповые занятия, занятия в тренажерном зале, бег, плаванье и т.д.

Большое значение в этот период жизни женщины имеет правильное и рациональное питание, соблюдение режима и объема принимаемой пищи. В рацион следует включать большое количество витаминов (А, Е, С, группы В), продукты, богатые кальцием (молочные продукты, мясо, рыбу, фрукты, оре-хи).

У женщин с выраженными психоэмоциональными нарушениями при совместном консультировании с вегетологом-неврологом назначаются нейролептики, седативные и психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты). При наличии симптомов гипертонической болезни или сердечно-сосудистой патологии требуется комплексное обследование и, прежде всего, терапия основного заболевания, так как проведение только ЗГТ не решает проблемы основного заболевания.

Методом выбора в настоящее время является применение препаратов растительного происхождения, в частности, цимицифуги (климадинон, кли-мактоплан, ременс) и селективных модуляторов эстрогенов (тамоксифен). Эти препараты показаны женщинам с незначительно выраженными веге-то-сосудистыми симтомами климактерия, при наличии противопоказаний к ЗГТ и нежелании женщины принимать гормональные препараты.

Климадинон - содержит экстракт цимицифуги, обладает слабым эстро-генным эффектом. Назначается по 30 капель или по 1 табл. 2 раза в сутки в течение 3—6 мес. Первые признаки улучшения самочувствия появляются через 3—4 нед. от начала лечения. Побочные реакции проявляются в виде диспептических расстройств.

Климактоплан — также является производным цимицифуги, назначается по 1-2 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 3—6 мес.

Lady's formula 45 или менопауза — по 1 табл. 1 раз в день II 3-6 мес.

Ременс — гомеопатический препарат, одной из составных частей которого является цимицифуга. Назначается по 10—20 капель 3 раза в сутки в течение 3 мес.

Для лечения вегетососудистых проявлений климактерического синдрома (приливы, потливость, бессонница, раздражительность, головные боли и т.д.), а также дегенеративных изменений кожи и слизистых оболочек (ломкость ногтей, истончение кожи, образование морщин, сухость слизистых оболочек мочеполовых путей) может применяться препарат Сагенит (действующее вещество — сигетин).

Сагенит участвует в реализации положительной и отрицательной обратных связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, влияет на гонадотропную функцию гипофиза, связывается в организме с чувствительными к эстрогенам рецепторами гипофиза, гипоталамуса и миометрия. Последние получают информацию, соответствующую высокому периферическому уровню эстрогенов в организме женщины, в связи с чем происходит быстрое купирование проявлении климактерического синдрома.

Показаниями для проведения ЗГТ являются вегетососудистые климакте-рические симптомы, неподдающиеся другим видам лечебного воздействия, особенно в сочетании с гиперпластическими процессами и полипами эндометрия, а также терапия таких поздних осложнений климактерия, как остеопороз и урогенитальная атрофия, развивающихся на фоне длительной гипоэстрогении.

До 1991 г. в России отсутствовали гормональные препараты для проведения ЗГТ и с этой целью назначались микродозы КОК по 1/4—1/8 табл. в сутки. (Крымская М.Л., Сметник В.П., 1989). Однако синтетические эстрогены, входящие в состав этих препаратов, значительно активнее тех, которые содержатся в препаратах ЗГТ, и могут оказать ряд нежелательных эффектов. В настоящее время не рекомендуется применять КОК для лечения климактерического синдрома.

Следует помнить, что препараты ЗГТ не обладают контрацептивным эффектом.

Раннее назначение ЗГТ прерывистыми циклами показано в следующих ситуациях:

• ранняя или преждевременная менопауза;

• вторичная аменорея репродуктивного периода (СИЯ и СРЯ);

• первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанско-го—Кюстнера);

• искусственная менопауза (хирургическая, лучевая, лекарствен-ная);

• ранние климактерические симптомы в пременопаузе;

• признаки урогенитальной атрофии;

• факторы риска в анамнезе по развитию остеопороза.

В период перименопаузы ЗГТ проводится с целью терапии ранних кли-мактерических расстройств, протекающих по типу вегето-сосудистых и/или психоэмоциональных нарушений, нарушений менструального цикла, обусловленных патологией эндометрия и коррекция урогенитальной атрофии.

ЗГТ в постменопаузе может быть назначена при сохраняющихся ней-ро-вегетативных и неврологических симптомах, клинической картине урогенитальной атрофии и с целью профилактики прогрессирующего остеопороза.

При обращении пациентки по поводу ЗГТ с ней необходимо обсудить следующие вопросы:

• клинические особенности течения климактерия, состояние здоровья женщины с учетом соматического, гинекологического и наследственного анамнеза; особое внимание обращается на предрасположенность к остеопорозу, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, урогенитальных и неврологических расстройств в настоящее время;

• наличие онкологических заболеваний, в том числе рака молочной железы в анамнезе у пациентки или ее ближайших родственниц;

• существующие на сегодняшний день виды гормональных и негормо-нальных методов лечения, их влияние на симптомы климактерия, некоторые соматические заболевания;

• показания к дополнительному обследованию и лечению на фоне ЗГТ;

• показания и противопоказания к применению ЗГТ, возможные ослож-нения с учетом данных последних исследований по климактерию.

Пациентка должна получить информацию о необходимых методах об-следования, которые применяются до начала лечения и их диагностической ценности; обсуждаются особенности обследования и его кратность на фоне проводимой терапии, вид и режим назначения препарата с учетом возраста женщины, периода климактерия, сопутствующей экстрагенитальной патологии, показаний и противопоказаний к их назначению.

До и на фоне ЗГТ обязательно проводится:

• УЗИ органов малого таза;

• маммография;

• онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки;

• определение уровня сахара крови. Дополнительными методами обследования являются:

• расширенное биохимическое исследование крови (холестерин, липо-протеиды, белок, печеночные пробы);

• гемостазиограмма;

• гормональное обследование: Прл, ФСГ, ТТГ, Т4 своб, АКТГ;

• денситометрия;

• ЭКГ.

Контрольное обследование в процессе лечения включает в себя

• маммографию, которая проводится через 1—2 года прр приеме препаратов ЗГТ до 5 лет и ежегодно — при боле< длительном назначении терапии;

• динамический УЗ контроль за состоянием эндометрю проводится 1-2 раза в год.

В результате проведенного обследования и соответствую щей беседы врачом должно быть получено информирований решение женщины о проведении того или иного вида ЗГТ.

Препараты, содержащие эстрогены.

Эстрогены, применяемые для ЗГТ, существуют в виде дву: групп: синтетические и конъюгированные.

Синтетические, или «натуральные» эстрогены, по своей химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщины.

Конъюгированные эстрогены получают из мочи жеребых кобыл. В их состав входят 10 компонентов, обладающих эстрогенным эффектом. Основным компонентом (50%) является эстрона сульфат.

В России зарегистрировано несколько видов препаратов, содержащих эстрадиол-17?, эстрадиола валерат, эстриол и конъюгированные эстроге-ны:

• Прогинова — эстрадиол валерат 2,0 (1,0) мг.

• Эстрофем — эстрадиол-17? 2,0 мг.

• Премарин — конъюгированные эстрогены 0,3 — 0,45 — 0,625 мг.

• Овестин — эстриол 1,0 (2,0) мг.

В зависимости от фармакологической формы предложено несколько путей введения эстрогенов (табл. 15.4).

Энтеральный путь введения эстрогенов наиболее прост и удобен в применении, причем препараты в этом случае оказывают положительный системный эффект: способствуют постепенному исчезновению симптомов климактерического синдрома, влияют на некоторые показатели липидного спектра. Отмечен их положительный эффект на обмен в эндотелии сосудов, на процессы метаболизма и потери костной массы.

Пути введения эстрогенов

Таблица 15.4

Учитывая эти особенности влияния на организм женщины, возможно парентеральное назначение эстрогенов.

Показания для парентерального введения эстрогенов:

• нечувствительность к оральным препаратам;

• заболевания печени, поджелудочной железы;

• нарушение всасываемости в желудочно-кишечном тракте;

• расстройства коагуляции, риск развития венозных тромбозов;

• гипертриглицеридемия;

• гипертензия;

• гиперинсулинемия;

• повышенный риск образования камней в желчном пузыре;

• курение;

• головные боли, мигрень;

• гиперинсулинемия и повышенная толерантность к глюкозе. Транс-дермальный путь «доставки» эстрогенов позволяет

обеспечить относительно постоянные уровни в течение длительного пе-риода времени и быстрое достижение оптимального терапевтического эффекта при минимальных концентрациях эстрогенов. Виды препаратов для парентерального введения представлены в таблице 15.5.

Пластыри обычно наклеиваются на кожу живота, бедер, спины или ягодиц. Дерместрил меняют 2 раза в неделю, а климара-50 1 раз в неделю. Местные кожные реакции на фоне применения пластырей отмечаются у 10-15%. Частота этих проявлений зависит от времени года и увеличивается в жаркую и влажную погоду, особенно у полных женщин. Считают, что использование 7-дневного пластыря создается более постоянный уровень эстрадиола в организме, по сравнению с 3-дневными пластырями, при которых отмечаются выраженные колебания уровня эстрадиола при их замене.

Таблица 15.5 Препараты эстрогенов для парентерального введения

Назальный путь введения препаратов. Аэродиол, содержащий эстра-диол-17?, применяется в виде спрея. Отмечена быстрая всасываемость препа-рата, хорошая его переносимость. У большинства женщин первые признаки улучшения общего состояния отмечаются уже через 4 нед. от начала лече-ния.

Инъекционные препараты — назначаются ежедневно или 1 раз в месяц, при этом достигается быстрый лечебный эффект. В последующем возможен переход на оральные или трансдермальные препараты.

Подкожное введение препаратов. Подкожные импланты вводятся один раз в 6 мес. Эстрогены постепенно поступают в кровь, обеспечивая постоянный уровень гормона в организме в течение 6 мес. Наиболее приемлем данный вид ЗГТ женщинам после гистерэктомии. Отрицательный эффект — невозможность быстро прекратить действие препарата.

Местное (вагинальное) применение эстрогенов. Овестин, содержащий эстриол, биологически мало активен и препарат широко используется для местного (вагинального) лечения при урогенитальной атрофии, учитывая его выраженный кольпотропный эффект. Выпускаются препараты в виде мазей, таблеток, свечей, вагинальных колец. В России апробирован и рекомендован к применению препарат овестин в виде свечей и мази. Препарат обладает незначительно выраженным пролиферативным действием на эндометрий и дополнительного назначения прогестагенов не требуется.

Прогестагены, применяемые для ЗГТ.

Основное действие прогестагенов заключается в секреторной трансформации эндометрия, подготовленного эстрогенами. Подвергаясь метаболическим превращениям в организме, эти препараты, кроме прогестагенного, нередко оказывают эстрогенное, андрогенное, антиандрогенное, антигонадотропное и инсулиноподобное действие.

Особенности действия прогестагенов в организме женщины имеют зна-чение при индивидуальном выборе препаратов для ЗГТ с учетом сопутствующих экстрагенитальных и эндокринных заболеваний. В частности, у пациенток с гиперандрогенией и гирсутизмом наиболее приемлемы дидрогестерон (дюфастон) и утрожестан, не обладающие андрогенным эффектом, а у пациенток с астеническим синдромом - прогестагены с андрогенным действием.

Прогестагены включаются в состав комбинированных препаратов или добавляются при проведении заместительной терапии эстрогенами с целью получения секреторных изменений в эндометрии и молочных железах. Такой режим назначения прогестагенов исключает дополнительный риск развития рака эндометрия у женщин с интактной маткой.

Наряду с эстрогенами, клиническая эффективность прогестагенов заключается в уменьшении выраженности вазомоторных симптомов.

Режимы ЗГТ

В настоящее время предложено несколько режимов, которые выбираются с учетом показаний и противопоказаний:

/. Монотерапия эстрогенами или прогестагенами в прерывистом или непрерывном режиме.

• Эстрогены — прогинова, эстрофем, премарин, климара, дерместрил, дивигель, овестин.

• Прогестагены — утрожестан, дюфастон, норколут, МПА — добавляются к эстрогенам в различных режимах.

//. Комбинирования терапия в циклическом режиме. А. Двухфазные препараты применяются:

• в прерывистом или циклическом режимах (климонорм, климен, цик-ло-прогинова, дивина);

• в непрерывном режиме (фемостон 2/10 — 1/10 — 1/5);

• в пролонгированном режиме (дивитрен). Б. Трехфазные препараты применяются:

• в непрерывном режиме (трисеквенс)

///. Монофазная терапия эстроген-гестагенами в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, фемостон 1/5).

IV. Другие препараты (ливиал/тиболон, гинодиан-депо).

Выбор препарата и режима лечения.

При решении этих вопросов следует учитывать:

• фазу климактерия (пре-, пери-, постменопауза);

• наличие или отсутствие матки;

• в случае хирургической менопаузы — объем и причину оперативного вмешательства (гистерэктомия с/без придатков, двусторонняя овариэктомия, миома матки, генитальный эндометриоз);

• жалобы в момент обследования: вегетососудистые симптомы, сердеч-но-сосудистая патология, гипертоническая болезнь, урогенитальные расстройства, остеопороз и т.д.

В настоящее время предложены строгие условия проведения ЗГТ.

I. Женщинам в перименопаузе с интактной маткой при наличии выше-указанных симптомов рекомендуются двух или трехфазные препараты в цик-лическом режиме (ЗайдиеваЯ.З., 2001).

В перименопаузе циклическая двух- и трехфазная терапия, наряду с ле-чением вегетососудистых симптомов, способствует регуляции «цикла» и про-филактике гиперпластических процессов эндометрия. Менструальноподобная реакция наблюдается в 85—90% случаев. Климонорм, климен и дивина принимаются прерывистыми курсами с 7-дневным перерывом. Препараты фемостон 2/10, 1/10 и трисеквенс назначаются непрерывно, при этом у большинства женщин имеется закономерная ежемесячная Менструальноподобная реакция и это считается нормой. Дивитрен - препарат с пролонгированной эстро-геновой фазой: 70 дней принимаются эстрогены, 14 дней — эстрогены и прогестагены, 7 дней - таблетки плацебо. Однако при таком режиме приема препарата не гарантируется надежная защита эндометрия от гиперпластических процессов. Препарат наиболее приемлем у молодых женщин с яичниковой формой аменореи или после субтотальной гистерэктомии.

Если проводится терапия эстрогенами (энтерально или парентерально), прогестагены следует добавлять в течение 10—12 дней в каждом цикле лечения: дюфастон по 10мг, утрожестан по 200 мг, МПА по 5 мг в сутки.

П. В перименопаузе после гистерэктомии показана монотерапия эстро-генами прерывистыми или непрерывными циклами. Однако, если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, рекомендуется монофазная комбинированная терапия эстроген-гестагенами (фемостон 1/5, климодиен) или ливиалом.

III. В постменопаузе проводится монофазная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме (фемостон 1/5, клиогест, климодиен, индиви-на).

Другие препараты

Основными показаниями к назначению андрогенов являются: неперено-симость эстрогенов, наличие противопоказаний к их применению и синдром дефицита андрогенов, развивающийся после овариэктомии. Этот синдром развивается у 8-10% женщин в постменопаузе и характеризуется такими симптомами, как гипотония, астенизация, снижение или потеря либидо, депрессия, быстрое развитие остеопении и остеопороза. Этим больным возможно сочетанное назначение андрогенов с низкими дозами эстрогенов. Гинодиандепо (4 мг эстрадиолавалерат и 200 мг прастенона энантат) является комбинированным эстроген-андрогенным препаратом. Побочными эффектами при применении этого препарата являются симптомы вирилизации: гирсутизм, изменение тембра голоса, появление акне, себореи, увеличение клитора и повышение либидо.

Тиболон, или ливиал, является синтетическим стероидом, структурно от-носящимся к норэтинодрелу и содержит в таблетке 2,5 мг препарата. Назначается в непрерывном режиме в постменопаузе. Препарат обладает прогестагенным, слабым эстрогенным и андрогенным действием. Менструальнопо-добная реакция наблюдается у 5—15% женщин.

Побочные эффекты ЗГТ

Эстрогены вызывают: тошноту, пастозность, увеличение массы тела, задержку жидкости, головные боли, мигрень, спазмы и отечность нижних конечностей, холестаз и холетилиаз, повышение количества цервикальной слизи.

При приеме прогестагенов отмечено: нагрубание молочных желез, су-хость влагалища, гипоменорея, снижение либидо, дисфория, слабость и утомляемость. Производные 19-норстероидов могут вызывать: гирсутизм, появление акне и себореи, снижение тембра голоса, повышение аппетита, увеличение массы тела, снижение уровня ХС-ЛПВП.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для проведения ЗГТ являются: беременность, кровотечения из половых путей неясного генеза, острый тромбоз глубоких вен, острое тромбэмболическое заболевание, опухоли половых органов и молочных желез, менингиомы.

Для эстрогенов противопоказаниями являются: рак молочной железы и рак эндометрия в анамнезе, тяжелая дисфункция печени, порфирия, эстроген-зависимые опухоли в анамнезе, а для прогестагенов — менингиома.

Относительные противопоказания:

• миома матки - возможно лечение при небольших и бессимптомных миомах под контролем клинического УЗ обследования;

• генитальный эндометриоз в анамнезе — возможно применение эстро-генов в сочетании с прогестагенами;

• венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе - ЗГТ не назначают. В редких случаях возможно назначение препаратов парентерально в сочетании с антикоагулянтами;

• семейная гипертриглицеридемия;

• заболевания печени, поджелудочной железы и желчнокаменная бо-лезнь;

• эпилепсия;

• повышенный риск развития рака молочной железы;

• гормональнозависимый рак молочной железы в анамнезе;

• рак яичников;

• рак шейки матки в анамнезе;

• головные боли и мигрень.

В последние годы в медицинской литературе и средствах массовой ин-формации широко обсуждаются данные исследования, проведенного в США — «Инициатива во имя здоровья женщины». Целью данного сообщения явилась оценка «пользы и риска» широко применяемого в США режима комбинированной гормональной терапии. Прежде всего оценивался эффект терапии с точки зрения профилактики ишемической болезни сердца. В резюме данного исследования было отмечено увеличение частоты инсультов, венозных тромбозов, заболеваемости ИБС и рака молочной железы у женщин, длительно принимавших ЗГТ. Однако в этой же группе женщин отмечено снижении частоты ко-лоректального рака, числа переломов шейки бедра и всех случаев переломов.

Когда улеглись первые эмоциональные высказывания по поводу данного сообщения о вреде и пользе ЗГТ, участниками Международного Общества по проблемам менопаузы (2002, 2004) был проведен критический анализ, позволивший с других позиций оценить результаты исследования американских экспертов.

Во первых, повышение указанных выше показателей было отмечено у женщин, принимавших препараты более 5 лет.

Во-вторых, возраст исследуемых женщин колебался от 50 до 79 лет, составляя в среднем 63,3 года. В возрасте 50-59 лет было 33% женщин, в возрасте 60-69 лет - 45% и в возрасте 70-79 лет - 21% женщин. Таким образом, 87% женщин были старше 60 лет, причем 2/3 из них ЗГТ была назначена впервые. В этой связи абсолютно справедливо звучит мнение отечественных ученых о том, что «...ЗГТ — это терапия климактерия, а не старости».

Такой подход к отбору женщин может быть причиной некорректной оценки полученных данных, так как в связи с возрастом у женщин, не прини-мающих гормональные препараты. Отмечается существенный рост частоты сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, тромбоэмболиче-ских и онкологических заболеваний. Наличие заболеваний сердечно-сосудистой и свертывающей систем, нейроэндокринной патологии, гиперхолестеринемии и наследственной предрасположенности к онкологиче-ской патологии, в частности раку молочной железы, была выявлена у 52% женщин включенных в исследование.

Третьим, немаловажным фактором, который следует учитывать при анализе результатов применения ЗГТ у женщин в США, являются виды препаратов и режимы их назначения. В отличие от Европейских стран в Америке наиболее распространенными эстрогенными препаратами являются конъюгированные, достаточно активные эстрогены, которые при длительном приеме способны повышать уровень триглицеридов на 20—25%. При длительном приеме другого препарат — МП А, возможна активация рецепторов тромбина, изменение в тромбоцитарном звене гомеостаза, что может явиться причиной повышения частоты тромбозов.

Тем не менее, это исследование требует продолжения, и рекомендации Международного общества по проблемам менопаузы и российских ученых по применению ЗГТ включают сегодня следующие пункты:

• выбор препаратов, схем, длительности и методов введения гормональных средств является индивидуальным для каждой женщины и проводится с учетом показаний и противопоказаний к ЗГТ, а также индивидуального и семейного анамнеза;

• современные тенденции гормональной терапии климактерических расстройств — использование в препаратах минимальных эффективных доз. Дозы гормонов в препаратах для ЗГТ должны быть «настолько велики, как это необходимо и так малы, как только возможно» (Schneider H., 2002);

• оптимальным является проведение ЗГТ в пре- и перименопаузе при наличии климактерического синдрома средней и тяжелой степени;

• у женщин с хирургической менопаузой гормональная терапия (синоним ЗГТ) назначается даже без выраженных симптомов климактерия с целью профилактики метаболических нарушений;

• обязательным является проведение до и в процессе гормональной терапии обследования, описанного в данной в главе;

• сроки непрерывного приема ЗГТ не должны превышать 5 лет, а при необходимости более длительной терапии вопрос решается на основании ежегодной строгой оценки соотношения «риск/польза» с учетом данных скрининга по раку молочной железы и эндометрия.

С пациенткой обсуждаются все эти проблемы, она предупреждается о возможных осложнениях при проведении ЗГТ, и терапия начинается после получения информированного решения женщины.

Необходимо отметить, что наряду с ЗГТ показано проведение дополни-тельного лечения таких нарушений в период климактерия, как остеопороз и урологические расстройства.

Для лечения остеопороза применяется антирезорбтивный препарат миакальцик — кальцитонин лосося. Препарат представлен двумя формами: в виде раствора для иньекций (по 100 ME в ампуле) и назального аэрозоля (по 200 ME в одной дозе). Назальный аэрозоль применяется по 200 ME в день, раствор для внутримышечных или подкожных инъекций по 100 ME через день. Длительность лечения — 2-3 мес. Повторные курсы после перерыва в 2—3 мес.

Препарат угнетает костную резорбцию и стимулирует костеобразование, увеличивает минеральную плотность костной ткани и, как следствие, снижает риск переломов. Отличи-тельным свойством миакальцика является его быстрый (на 3—5-й день лечения) и выра-женный анальгетический эффект при болях в костях.

В комплексе с ЗГТ и миакальциком для лечения и профилактики остеопороза приме-няются препараты солей кальция (Кальций-О3 Никомед, Витрум Кальциум+витамин D3 и др.).

Для медикаментозной терапии у пациенток с недержанием мочи на почве нестабиль-ности детрузора используют препараты антихолинергического действия, способные рас-слаблять гладкие мышцы. Препаратами выбора для этого являются оксибутинин (дриптан), обладающий обоими этими свойствами, и еще более эффективный препарат толтеродин (детрузитол) с эффективностью 50-75% при переносимости 70%. Определенной эффектив-ностью обладают пропантелин и трициклические антидепрессанты — имипрамин и трими-прамин. Альтернативным препаратом для лечения нестабильности детрузора является гид-рохлорид дицикломина, который оказывает как антихолинергическое, так и релаксирующее действие на гладкие мыщцы. Необходимо отметить, что комбинированная с ЗГТ терапия вышеназванными препаратами является более эффективной, так как через 3—6 мес. от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и ци-сто-уретрита.

Таким образом, несмотря на определенные успехи в разработке терапевтической про-граммы улучшения качества жизни женщины, многие вопросы применения ЗГТ требуют накопления достоверных клинических фактов и проведения корректного научного исследо-вания по разработке рекомендаций и объективной оценке соотношения «риск/польза».

Серов Владимир Николаевич,

Прилепская Вера Николаевна,

Овсянникова Тамара Викторовна

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Ответственный редактор: Чернышева Е.Г. Научный редактор: Пиганова Н.Л.

Редактор: Ланцман М.Н.

Корректор: Степанцева О.А.

Компьютерный набор и верстка: Шацкая С.В.

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 22.09.04. Формат 84x108/32.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 16,5 п.л.

Гарнитура Тайме. Тираж 3000 экз. Заказ №2653

Издательство «МЕДпресс-информ».

107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E-mail: medpress@mtu-net.ru

www.med-press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46