Родоразрешение при гестозе

Выбор метода и времени для родоразрешения при гестозе зависит прежде всего не только от степени тяжести гестоза у беременной, но и от акушерской ситуации и состояния плода.

Во все времена акушеры считали, что осторожное и бережное родоразрешение через естественные родовые пути является наиболее благоприятным для матери и плода.

Однако для этого необходимы условия:

• полная соразмерность головки плода и таза матери;

• «зрелая» шейка матки, отражающая синхронную готовность организмов матери и плода к родам [«зрелая» шейка матки располагается по оси таза, имеет длину 1,5—1,0 см, мягкую консистенцию, шеечный канал проходим для 1 пальца акушера (2—3 см), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки];

• головное предлежание плода;

• молодой возраст первородящей (не старше 30 лет);

• отсутствие тяжелых соматических заболеваний (порок сердца, недостаточность кровообращения, заболевания крови и др.), а также патологии со стороны матки, которая могла бы вызвать аномальную родовую деятельность (рубец на матке, множественная миома матки, низкое расположение миоматозного узла, центрипетальный или подслизистый рост опухоли, аденомиоз, опухоли придатков матки, двурогая матка и др.);

• отсутствие крайне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, который таит в себе нераспознанную опасность для матери и плода (мертворождение, наличие больного ребенка с перинатальными повреждениями ЦНС, бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, операции по поводу злокачественных опухолей, осложненное течение предыдущих родов и абортов и др.);

• удовлетворительное состояние фетоплацентарной системы, позволяющее прогнозировать хорошую адаптацию плода на стресс родов.

Роды у пациенток с гестозом следует вести осторожно, бережно, с адекватным обезболиванием, применением спазмолитических препаратов, профилактики и лечения хронической гипоксии плода и возможного тяжелого кровотечения (сочетанное гипотоническое и коагулопатическое).

Процесс родоразрешения при наличии гестоза относится к стрессовому для матери и для плода.

Ведущими нарушениями у матери являются иммунные поражения сосудов, тромбоцитов, гиповолемия, гипертензия, хроническая тканевая гипоксия, снижение кровотока в почках, печени, головном мозге (при тяжелом гестозе, преэклампсии, эклампсии), нарушения в системе микроциркуляции; у плода — задержка роста, хроническая гипоксия, снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока.

Проведенные нами (совместно с проф.

Мощная активация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем в родах сопровождается высоким уровнем выброса в кровь кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, серотонина, норадреналина, дофамина и других высокоактивных биологических субстратов стрессорной реакции. В родах происходит значительная стимуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у роженицы.

В процессе развития родовой деятельности стимулируется активность ферментов гликолиза, липолиза, ПОЛ. При наличии снижения окислительно-восстановительных, детоксикационных функций печени, нарастающей артериальной гипертензии и крайней степени напряжения регулирующих систем любое дополнительное агрессивное воздействие (гиперстимуляция матки, утомление, болезненные манипуляции) могут молниеносно вызвать критическую гипертензию, ухудшение мозгового кровотока и отек мозга (эклампсия).

Известно, что частота эклампсии в родах выше, чем во время беременности и в послеродовом периоде. Это касается не только родоразрешения через естественные родовые пути, но и путем кесарева сечения.

Кроме того, в родах могут возникнуть наиболее типичные для гестоза осложнения: преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода, тяжелое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

В 1928 г. отечественный ученый В. В. Строганов сформулировал по существу классические принципы ведения родов при позднем токсикозе беременных. К ним относятся:

• возможное устранение всяких раздражителей;

• систематическое планомерное введение наркотических средств;

• раннее вскрытие плодного пузыря;

• бережное родоразрешение.

Многие из этих положений сохранили значение до настоящего времени. Родоразрешение является основным методом прекращения гестоза у матери, хотя для недоношенного и незрелого ребенка оно не всегда благоприятно.

Родоразрешение беременных с гестозом следует проводить на фоне относительной стабилизации артериального давления, клинических и лабораторных показателей, до развития подострой и острой фазы ДВС-синдрома (если, разумеется, это еще возможно).

Показания к досрочному родоразрешению (независимо от срока беременности) следующие.

1. Эклампсия (судорожная, бессудорожная; один, несколько припадков или status eclamticus).

2. Прогрессирующий гестоз, несмотря на интенсивное лечение в стационаре (не более 2 нед).

3. Ухудшение состояния беременной, особенно в результате снижения кровотока в головном мозге, почках, печени (преэклампсия, развивающаяся почечная, почечно-печеночная недостаточность).

4. Отслойка сетчатки, выраженные изменения со стороны органа зрения.

5. Отслойка плаценты (начавшаяся, даже непрогрессирующая, так как основой ее развития является иммунологическое отторжение, которое может принять тотальный характер).

6. Клинические или лабораторные признаки гепатопатии (HELLP-синдром, ОЖГ).

7. Прогрессирующая плацентарная недостаточность.

8. Выраженное нарушение состояния плода (снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока, нарушение биофизического профиля плода, изменение показателей КТГ, указывающие на прогрессирующую гипоксию).

Прогностическая значимость любых методов оценки состояния плода обесценивается, если проис-ходит быстрое ухудшение состояния женщины.

В критические для плода сроки беременности (27—32 нед) родоразрешение показано при ухудшении клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о прогрессировании гестоза, развивающейся полиорганной недостаточности, т. е. по жизненным показаниям со стороны матери.

Таких пациенток следует родоразрешать в стационарах, оснащенных всем необходимым для объективного наблюдения за состоянием матери и плода (возможность экспресс-обследования).

Если рост, развитие и общее состояние плода остаются нормальными, соответствующими гестационному сроку, гестоз не носит прогрессирующего (тяжелого) характера, беременность может быть пролонгирована до 37 нед и более.

Принципиальные положения при выборе метода родоразрешения следующие.

1.

2. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией и наркозом.

3. Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах.

4. При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить корригирующую терапию, направленную на улучшение кровоснабжения органов и тканей, увеличение ОЦК, сохранение плацентарного и почечного кровотока.

Почки наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока, чем другие орга-ны.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:

• эклампсия и преэклампсия;

• кома (бессудорожная эклампсия);

• преждевременная отслойка плаценты;

• амавроз (отслойка сетчатки);

• анурия (олигурия);

• тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения («незрелая» шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);

• признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-печеночная недостаточность, ОЖГ и другие виды гепатопатии).

Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать беремен-ность.

В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к немедленному родоразрешению. Даже несколько часов ожидания могут представлять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод консервативной терапии не способен вылечить гестоз или предотвратить его тяжелейшие последствия. Но даже в экстренных случаях необходимы устранение гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза (свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и аскорбиновой кислотой).

При досрочном родоразрешении и недоношенной беременности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода.

Противопоказаниями для глюкокортикостероидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения, эндокардит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета.

Кроме дексаметазона, для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 2 дней, дексаметазон 4 мг внутримышечно 2 раза в течение 2 дней.

Для стимуляции созревания сурфактанта могут применяться и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 20 % раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого метода невысока, при гестозе с высокой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно возможным.

Лазолван (аброксол) используют в дозе 80,0— 100,0 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно.

В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному дыханию, необходимо использовать искусственный сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1 — 2 сут жизни).

Бережное ведение родов при гестозе включает в себя следующее.

^ Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и плода.

^ Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации внутриутробного инфицирования плода, длительного безводного промежутка, необходимости извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов.

^ Расширение показаний к кесаревому сечению при крупном плоде (гестоз на фоне сахарного диабета), тазовом предлежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитии околоплодных вод, у первородящих 30 лет и старше, при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и т. д.

^ При ухудшении состояния матери и/или плода в родах (тяжелая гипертензия, преэклампсия, эклампсия, прогрессирующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение.

^ В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная анестезия, применение анальгетиков и спазмолитиков).

9.11.2.

Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода в следующих ситуациях:

^ отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;

^ снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;

^ плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;

^ меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600—800 мл, при естественных родах - 150-200 мл).

Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации («зрелая» шейка матки, головное предлежание, отсутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

9.11.2.1. Ведение первого и второго периодов родов

При ведении первого периода родов у женщин с гестозом принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3—4 см открытия шейки матки на фоне предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл или папаверин 2 мл, или баралгин 5 мл с 200,0 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спазмолитические препараты (баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25 % раствор — 4 мл) или сибазона (0,5 % раствор — 2 мл), либо фентанила (2 мл — 100 мкг).

Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8—9 см) — внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 мл) и введение актовегина 50 мл ампульного раствора в 200 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель/мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода.

В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза.

Истощение внутренних энергетических резервов ведет к деструкции клеточных мембран, разрушению клеток и тканевому ацидозу. Изменение внутриклеточного метаболизма в сторону преобладания анаэробных является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.

Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Актовегин — препарат, улучшающий процессы метаболизма, усвоения плодом глюкозы и кислорода, стимулирующий продукцию АТФ и обеспечение энергетических потребностей клеток. Актовегин нивелирует дистрофические процессы в сосудистой системе матери при гестозе, что имеет большое значение.

Проведенные нами исследования по применению актовегина в родах показали, что через 30— 40 мин после начала введения препарата улучшается кровоснабжение плода (сатурация увеличивается с 35—40 до 55—60 %), повышается устойчивость плода к родовому стрессу, что во многих наблюдениях позволило продолжать ведение родов через естественные родовые пути и избежать кесарева сечения.

Одним из направлений оптимизации сократительной деятельности матки является адекватное обезболивание родов. Это не просто создание комфортных условий для пациентки. Роды связаны не только с болью, но и со стрессом как для роженицы, так и для плода, что приводит к нарушениям гемодинамики в системе мать — плацента — плод и снижению газообмена. Особенно остро эта проблема проявляется при ФПН.

Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать выраженных гемодинамических изменений, снять родовой стресс. Применение различных фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на функциональное состояние плода. В связи с этим средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли.

В прежние годы, когда отсутствовали оптимальные обезболивающие средства, иногда рождались новорожденные в состоянии тяжелого родового шока. Это было время, когда применяли повороты плода из тазового предлежания в головное или из головного предлежания в тазовое, в том числе при неполном раскрытии маточного зева и частичном предлежании плаценты (поворот по Брекстону Гиксу), или накладывали высокие акушерские щипцы на головку, находящуюся малым или большим сегментом во входе в малый таз (прямые щипцы Килланда). В настоящее время все эти насильственные воздействия на плод оставлены, как высокотравматичные и опасные для плода и новорожденного. И акушерство из разряда «искусства повернуть плод ... извлечь его щипцами» перешло в разряд научного обоснования ведения родов.

Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен, дроперидол).

Однако при гестозе нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту к плоду. Они также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод испытывает чувство боли и страха, особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо пальпируют швы и роднички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания. Даже амниотомия и быстрое излитие околоплодных вод вызывают реакцию тахикардии у плода.

Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов.

Ее преимущества следующие:

• нормализует общую гемодинамику роженицы;

• отсутствует угнетающее действие на плод (новорожденного);

• снижает среднее артериальное давление;

• увеличивает приток крови в межворсинчатый отдел плаценты (но предварительно необходима водная нагрузка путем внутривенного введения 500 мл кристаллоидов;

• более безопасна для матери и плода по сравнению с общей анестезией.

Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и более).

Во втором периоде родов нельзя допускать преждевременных и длительных потуг. Напомним, что потуги при нормальной родовой деятельности должны возникать только тогда, когда головка плода опустится силой схваток на тазовое дно.

Преждевременные потуги (головка большим сегментом во входе в малый таз) являются следствием либо ущемления передней губы шейки матки между головкой плода и стенками малого таза и тогда ее необходимо заправить за головку плода, либо следствием дискоординированного характера схваток. В последнем случае следует применить внутривенное введение 2—4 мл но-шпы с 40,0 мл 40 % раствора глюкозы. У рожениц с гестозом нельзя допускать длительных потуг — более 7—8.

В необходимых случаях (высокая промежность, преждевременные роды, гипоксия плода) производят рассечение промежности (перинео-, эпизиотомия).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6—10 ч) допустимо введение не более 500—800 мл жидкости.

Роды ведут под кардиомониторным контролем, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя артериальное давление каждые 30 мин.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одышки, тахикардии); нарушение биомеханизма родов; признаки прогрессирующей гипоксии плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.

9.11.2.2. Ведение последового и раннего послеродового периодов. Профилактика и борьба с кровотечением. Программы инфузионной терапии

Особого внимания у рожениц с гестозом заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов, когда может начаться массивное кровотечение.

Маточные кровотечения при гестозе обусловлены глубокими нарушениями в системе гемостаза, снижением сократительной способности матки и нередко патологией плацентации (низкое расположение плаценты, истинное врастание ворсин хориона в миометрий).

Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.

Следует помнить о большой опасности повышенной кровопотери при полиорганной и полисистемной патологии, свойственной гестозу. Реакция на кровопотерю у больных с гестозом и здоровых женщин разная. У здоровых имеет место исходная гиперволемия и гемодилюция, которые носят защитный характер. Гиперволемия у здоровых беременных в 1,3—1,5 раза выше, чем у небеременных; гематокритное число составляет 30—32 % (у небеременных 40—42 %).

У женщин с гестозом кровопотеря возникает на фоне длительно существующей гиповолемии, гипопротеинемии и нарушений в системе гемостаза.

Беременные с гестозом относятся к категории пациентов с высоким риском угрозы развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При этом кровотечения нередко носят непредсказуемо тяжелый характер не только из-за массивности, но и за счет неадекватной реакции (значительно более тяжелой, нежели учтенная кровопотеря). Это вызвано рядом обстоятельств.

1. Продукты нарушенного метаболизма и деградации фибриногена подавляют синтез и ре-синтез сократительных белков в миометрий и оказывают токсическое влияние на сосуды и вегетативные узлы.

2. Хронический ДВС-синдром может молниеносно перейти в стадию гипокоагуляции, что сопровождается рядом еще более глубоких нарушений со стороны системы микроциркуляции, снижением кислородной емкости крови и нарушением ее реологических свойств.

3. Активизация адренокортикальной секреции в родах происходит на фоне сниженного органного кровотока (особенно в чревной области, почках, печени, плаценте), тканевой гипоксии и ацидоза.

4. Всегда имеет место исходная гиповолемия в сочетании со спазмом артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул.

5. При длительно текущем и тяжелом гестозе наблюдается увеличение печеночного сосудистого сопротивления, снижение печеночного кровотока и печеночного метаболизма, что не позволяет печени интенсивно продуцировать прокоагулянтные белки крови.

6. При хронической гиповолемии резко снижена адаптационная способность сосудистого русла, нарушены функциональные системы саморегуляции («малый запас прочности» в организме).

7. Истинная кровопотеря значительно превышает наружное кровотечение из-за патологического депонирования крови.

В связи с этим даже умеренная кровопотеря в пределах 10—15 % от ОЦК (800 мл), которая у здоровых родильниц легко компенсируется, у женщин с гестозом может вызвать децентрализацию кровообращения: паралич капилляров и прекапилляров, гипотензию, переход на бескислородный метаболизм тканевого обмена.

При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо соблюдать последовательность в лечебных мероприятиях.

I этап (кровопотеря «тревожная», составляющая свыше 0,5 % от массы тела пациентки, до 1 л).

Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей следующие.

1. Остановить кровотечение, не допуская большой кровопотери.

2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию.

3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, отражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения.

4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый «запас прочности» при гестозе).

Мероприятия:

• повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окситоцина (1,0 мл);

• дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на живот;

• ручное отделение плаценты или ручное контрольное исследование послеродовой матки;

• определение целостности стенок матки;

• удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты;

• оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;

• осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шейки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгутовый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.

Проводят внутривенное капельное (60 капель/ мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40 % — 150 мл (подкожно инсулин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).

Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окраска кожных покровов, артериальное давление, ЦВД, почасовой диурез, частота сердечных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемоглобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма.

При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера — Локка, 5 и 10 % растворы глюкозы).

При неостановленном кровотечении и большой кровопотере (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:

• кристаллоидные растворы до 1 л;

• растворы на основе ГЭК — 400,0—600,0 мл;

• реополиглюкин 400,0 мл;

• свежезамороженная плазма 2—3 дозы (1 доза — 250 мл).

Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением (кровопотеря 1-2 л).

На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.

Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5—6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е2 и F2?). Эти сильнодействующие средства, особенно препараты простагландина Е2, сокращают матку на 2—3 ч.

В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз — экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2—2,5 раза превышающем учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.

Торопиться с удалением матки необходимо, потому что с большой потерей крови «уходят» фибриноген и прокоагулянты, «лавинообразно» нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.

Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500—700 мл (2—3 дозы).

При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзилат).

При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (преднизолон — не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).

Через 8—10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.

Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии следующие.

^ Необходимо принимать во внимание, что свежезамороженная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертывания крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.

^ Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.

^ Предельно допустимые дозы препаратов на основе декстрана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.

^ Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не применяют для стабилизации гемодинамики.

^ Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6—10 % и др.). Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.

Показанием для переливания эритроцитной массы (переносчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25—30 % от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ниже 70— 80 г/л, а гематокритного числа ниже 25 %.

9.11.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особен-ности возмещения операционной кровопотери

При тяжелом гестозе или при его критических формах (преэклампсия, эклампсия) неизменно возникает вопрос о неотложном родоразрешении, так как пролонгирование беременности до доношенного срока становится опасным для жизни и здоровья матери и плода.

Показания к немедленному родоразрешению путем кесарева сечения:

• эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;

• преэклампсия;

• тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения («незрелая» шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);

• признаки тяжелого поражения печени (HELLP-синдром, ОЖГ, почечно-печеночно-легочная недостаточность);

• анурия и олигурия (почечная недостаточность);

• отслойка сетчатки глаза (ретинопатия);

• преждевременная отслойка плаценты (даже непрогрессируюшая);

• ухудшение состояния роженицы (повышение артериального давления, тахикардия, одышка) или плода (декомпенсированная ФПН, децелерации на КТГ, снижение сатурации плода до 40 % и ниже, критический кровоток);

• аномалии родовой деятельности, требующие длительной корригирующей тера-пии;

• патологическое начало родов (патологический прелиминарный период, несвоевременное излитие околоплодных вод, «незрелая» шейка матки, дистоция или анатомическая ригидность шейки матки и др.);

• преждевременное родоразрешение при тазовом предлежании плода.

Стандартные манипуляции перед кесаревым сечением:

^ Катетеризация подключичной вены для измерения ЦВД и возможной длительной интенсивной инфузионной терапии.

^ Катетеризация одной из периферических вен для проведения инфузионной тера-пии.

^ Катетеризация мочевого пузыря для оценки почасового диуреза и контроля за состоянием мочи.

^ Мониторирование основных жизненных функций (артериальное давление, пульс, дыхание, РСо2, Ро2, ЭКГ).

^ Контроль и коррекция показателей крови (гемоглобин, гематокритное число, число форменных элементов крови, свертываемость).

Оперативное родоразрешение при тяжелом гестозе, кроме изложенных стандартных мероприятий, требует:

• контроля за средним артериальным давлением;

• коррекции ОЦК;

• поддержания стабильного артериального давления, в том числе среднего в пределах 90— 100, систолического 120—130 мм рт. ст., или умеренно выраженной гипертензии (артериальное давление 140/90 - 150/100 мм рт. ст.), которую следует снижать постепенно и осторожно;

• устранения беспокойства, напряжения, судорог;

• поддержания Рсо2 артериальной крови при ИВЛ на уровне 25—35 мм рт. ст., во время самостоятельного дыхания — 20—40 мм рт. ст., а Ро2 артериальной крови на уровне 100 мм рт. ст.;

• рН артериальной крови 7,3—7,6;

• оптимальных показателей крови для кесарева сечения:

— гематокритное число 30—35 %,

— коллоидно-осмотическое давление плазмы выше 15 мм рт. ст.,

— осмолярность плазмы 280—330 мм рт. ст.,

— содержание глюкозы 5,55—16,55 ммоль/л.

Целесообразно при кесаревом сечении у больных с тяжелым гестозом (включая критические формы — эклампсию, преэклампсию) поддерживать наиболее важные функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

Таблица 9.4. Схема инфузионно-трансфузионной терапии при возмещении интраоперационной крово-потери [Молчанов И. В. и др., 1998; Мокеев И. Н., 2002]

Примечания.

0 — целесообразность введения определяется индивидуально;

* — индивидуальный подход в зависимости от показателя гематокритного числа;

** — доза завышена по жизненным показаниям.

• нормотонию;

• гипероксию;

• гипокапнию;

• умеренную гемодилюцию;

• умеренную гипергликемию.

Необходимо также корригировать диурез, устранять гиповолемию и контролировать систему свертывания крови.

Во время кесарева сечения следует избегать любой гипотонии (систолическое давление ниже 100 мм рт. ст.) или тяжелой гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт. ст., среднее выше 130).

Далее приводим схему инфузионно-трансфузионной терапии при возмещении кровопотери, рекомендуемую в настоящее время (табл. 9.4).

На сегодняшний день инфукол ГЭК 6 % и 10 % можно считать лекарственным средством, приближающимся к идеальному для проведения инфузионной гемодилюции при оперативных вмешательствах.

Тактика ведения больных по предполагаемой схеме инфузионно-трансфузионной терапии различается в зависимости от величины кровопотери.

При операционной кровопотере до 20 % ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В ходе операции кровопотеря возмещается или инфузией раствора инфукол ГЭК 6 % или растворов кристаллоидов (солевые или буферные растворы). В раннем послеоперационным периоде используются только глюкозосолевые растворы (в суточной потребности).

При операционной кровопотере до 30 % ОЦК в течение операции в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %. Его количество, необходимое для инфузии, дозируется из расчета 20—25 мл/кг. При значимом снижении показателя гематокритного числа (пороговый показатель — 25—27 %) проводится трансфузия эритроцитной массы из расчета 6—8 мл/кг. В раннем послеоперационном периоде вводят только глюкозосолевые растворы (в суточной потребности).

При операционной кровопотере до 50 % ОЦК в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %, который вводится из расчета 25— 33 мл/кг. Другими компонентами инфузионно-трансфузионной терапии являются донорские эритроциты (6—8 мл/кг) и при необходимости кристаллоидные растворы (до 10 мл/кг). При применении раствора инфукол ГЭК 10 % его доза составляет 15—20 мл/кг, а остальная инфузионная терапия не отличается от таковой при использовании 6 % раствора.

В раннем послеоперационном периоде основу инфузионной терапии составляют глюкозосолевые растворы (в суточной потребности). Раствор инфукол ГЭК 6 % или 10 % вводится по индивидуальным показаниям в зависимости от показателей центральной гемодинамики.

При операционной кровопотере 75 % ОЦК и более необходимым является использование растворов инфукол ГЭК 6 % или 10 %, количество которых в этих ситуациях может дозироваться из расчета 45 мл/кг и 30 мл/кг и выше по жизненным показателям для 6 % и 10 % растворов соответственно.

Обязательными компонентами терапии при подобных кровопотерях являются трансфузии эритроцитной массы (15 мл/кг и более) и инфузии растворов кристаллоидов (10—15 мл/кг).

В раннем послеоперационном периоде, как правило, приходится дополнительно назначать коллоиды и эритроцитную массу.

Трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов следует осуществлять только в случае значимых нарушений гемокоагуляции, а 5 % раствора альбумина — только в случае гипоальбуминемии.

Нелишним будет еще раз напомнить, что особое внимание следует обратить на неоправданно широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии препаратов свежей донорской крови, к которым относятся эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и растворы альбумина. В свете современных представлений как в нашей стране, так и за рубежом, трансфузии свежезамороженной плазмы должны проводиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с одновременным введением малых доз гепарина. При этом свежезамороженная плазма не должна рассматриваться в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.

Кроме того, должны быть ограничены показания к введению раствора альбумина, так как внедрение в широкую клиническую практику растворов на основе ГЭК 6 % и 10 % дает достаточные возможности для поддержания онкотического давления. Необходимо ориентироваться на основные показатели гемостаза и корригировать их (табл. 9.5).

Таблица 9.5. Основные контрольные показатели гемостаза и способ их коррекции во время оператив-ных вмешательств

Указанные выше положения относительно применения препаратов донорской крови касаются как их трансфузии в ходе операций, так и в раннем послеоперационном периоде, а также при проведении интенсивной терапии.

При профилактике и базовой инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери наиболее важными можно считать следующие положения.

1. Поддержание режима гемодилюций (уровень показателя гематокритного числа не выше 30%).

2. Препаратом выбора для инфузии при операциях является раствор на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 %, при использовании которого многократно сокращаются показания к применению препаратов донорской крови, а при кровопотере до 50 % ОЦК в раннем послеоперационном периоде при стабильных показателях гемодинамики появляется возможность ограничиться инфузией глюкозосолевых растворов.

3. Применение препаратов донорской крови должно производиться только по показаниям. Показанием к трансфузии эритроцитной массы, как правило, является снижение гематокритного числа менее 25—-27 %.

Свежезамороженная плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, ее не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузии растворов альбумина является снижение его уровня в сыворотке ниже 25 г/л. Во всех остальных случаях вместо этих потенциально опасных препаратов необходимо использовать растворы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10%.

Внедрение в рутинную практику операционной нормоволемической гемодилюций растворами инфукола ГЭК 6 % и ГЭК 10 % позволит обеспечить проведение абсолютно безопасной инфузионно-трансфузионной терапии при операциях.

Таким образом, в связи с практически полным отсутствием негативного влияния на систему гемостаза лекарственного средства инфукол ГЭК 6 % и 10 % снижаются показания к использованию плазмы.

Все большее внимание уделяется поиску эффективных и безопасных путей восполнения кровопотери и профилактики кровотечений при абдоминальном родоразрешении, поскольку в настоящее время акушерская кровопотеря продолжает оставаться одной из основных причин материнской смертности, а переливание свежезамороженной плазмы чревато известными серьезными осложнениями. На основании клинического применения растворов инфукола ГЭК в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН выработаны рекомендации по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения у беременных с изокоагуляцией только 10 % раствором инфукола ГЭК без введения свежезамороженной плазмы, а у беременных с исходной гиперкоагуляцией — либо 10 % раствором инфукола ГЭК, либо аутоплазмой без использования свежезамороженной плазмы. Такая схема терапии позволяет адекватно возместить кровопотерю, не вызывает снижения гемокоагуляционного потенциала и обеспечивает профилактику риска тромботических осложнений.