ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗАХ

1. недооценка тяжести состояния в женской консультации

2. несвоевременная госпитализация

3. неадекватная терапия

4. запоздалое родоразрешение в условиях стационара

5. нерациональное ведение родов.

После родов у таких женщин развивается самая тяжелая эклампсия, компенсаторно-приспособительные функции при этом глубоко нарушены.

Доклиническая диагностика поздних гестозов.

Выделение групп риска по развитию позднего гестоза:

- таких беременных необходимо ставить на учет в женской консультации до 12 недель беременности

- в данных группах риска необходимо производить оценку адаптационных возможностей организма беременной.

I. Группа:

1. юные первобеременные (беременность до 18 лет)

2. первобеременные с явлениями полового инфантилизма

3. беременные с многоводием

4. беременные с многоплодием

5. беременные старше 30-35 лет

6. беременные с несовместимостью крови матери и плода (по резус-фактору или по АВО-системе)

7. беременные с неуравновешенной нервной системой.

II. Беременные с экстрагенитальной патологией:

1) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

– гипертоническая болезнь

– пороки сердца

– артериальная гипотония

– воспалительные поражения миокарда

– воспалительные поражения эндокарда и др.

2) с заболеваниями дыхательной системы:

- высок риск развития синдрома дыхательных расстройств.

3) с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

4) с заболеваниями почек

5) с заболеваниями ЦНС и вегетативной нервной системы

6) с эндокринопатией:

- наиболее опасен сахарный диабет.

III. Женщины, контактирующие с вредными факторами:

1. производственными

2. экологическими

3. вредные привычки (при курении возникает спазм микроциркуляторного русла)

4. неправильное питание

5. несоблюдение режима

6. женщины, отрицательно относящиеся к беременности

7. беременные из неблагополучных семей

IV. Беременные, с отягощенным акушерским и (или) гинекологическим анамнезом:

1) наличие позднего гестоза при предыдущих беременностях

2) наличие раннего гестоза при настоящей беременности

3) наличие анемии при предыдущих беременностях и при настоящей беременности

4) невынашивание беременности в анамнезе

5) любые гинекологические заболевания в анамнезе.

Прегестоз.

- это доклиническая стадия позднего гестоза.

Клинических проявлений нет, но имеются нарушения функционального характера в организме беременной (то есть обратимые изменения).

Диагностика прегестоза:

1. снижение объема циркулирующей плазмы

2. повышение общего периферического сосудистого сопротивления

3. изменение кровотока в матке (определяются при проведении допплерометрии, УЗИ)

4. нарушение гемостаза (склонность к гиперкоагуляции).

На данном этапе необходимо проводить комплексное амбулаторное лечение, тренирующее воздействие:

1) малые дозы аспирина

2) малые дозы дибазола (адаптоген)

3) дезагреганты:

- трентал

- курантил

- компламин.

Диагностика скрытых отеков.

I. Определение прибавки в весе.

Среднефизиологическая прибавка в весе к концу беременности не должна превышать 10-11 кг.

В первой половине беременности прибавка в весе должна составлять 1/3 от всей прибавки (в среднем - 3 кг).

Во второй половине беременности прибавка в весе должна составлять 2/3 от всей прибавки (в среднем - 6 кг).

В третьем триместре беременности прибавка в весе за одну неделю не должна превышать 22 грамма на каждые 10 см роста беременной - или по 55 г на каждые 10 кг массы тела (в среднем - не более 350 г в неделю).

При наличии прегестоза происходит увеличение массы тела более чем на 400-500 г в неделю.

При наличии позднего гестоза происходит увеличение массы тела более чем на 1 кг в неделю.

II. Увеличение окружности голеностопного сустава

- более чем на 1 см в неделю

III. Снижение суточного диуреза на фоне чрезмерной прибавки в массе тела

- снижение диуреза до 150 мл в сутки

В тяжелых случаях производят катетеризацию мочевого пузыря и измеряют почасовой диурез.

IV. Увеличение ночного диуреза

- более 75 мл

V. Положительный симптом кольца

- отечность пальцев рук, поэтому остается след от давления кольца, беременная с трудом снимает кольцо с пальца или вообще не может снять

V. Проба Макклюра-Олдрича

– вводится 0,2 мл физиологического раствора под кожу предплечья.

В норме происходит рассасывание волдыря через 1 час.

Если рассасывание волдыря происходит в течение 5-25 минут, то это свидетельствует в пользу наличия позднего гестоза

(так как при позднем гестозе происходит повышение капиллярного давления, и имеется повышенная гидрофильность тканей, то происходит быстрое рассасывание физиологического раствора).

VI. Определение удельного электрического сопротивления крови.

- в норме оно составляет 160 Ом/см

- при наличии скрытых отеков происходит снижение удельного электрического сопротивления крови до 146 Ом/см

VII. Определение удельного веса крови.

- при наличии скрытых отеков происходит увеличение удельного веса крови до 1062.

Диагностика лабильности сердечно-сосудистой системы.

- производится с 16-18 недели беременности.

I. Измерение АД на обеих руках

- в норме АД= 120/80 мм рт. ст.

II. Особое значение имеет диастолическое давление, так как при развитии позднего гестоза происходит повышение диастолического давления.

Соответственно, происходит уменьшение пульсового давления (это разность систолического и диастолического давления).

Снижение уровня пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее свидетельствует о наличии у беременной позднего гестоза.

III. Измерение добавочного АД

- это разница между случайным повышенным АД и основным АД, измеренным в покое.

Добавочное АД более 10 мм рт. ст. свидетельствует о лабильности сердечно-сосудистой системы.

А еще более значительное его увеличение свидетельствует о наличии у такой беременной позднего гестоза.

IV. Определение симметрии АД

- асимметрия АД более 10 мм рт. ст. свидетельствует о наличии у такой беременной прегестоза (чем более выражен гестоз, тем больше асимметрия артериального давления)

V. Оценка среднего АД

- это АД= (1 систолическое давление + 2 диастолических давления)/3

В норме среднее артериальное давление должно составлять 95 мм рт.

Увеличение среднего артериального давления на 5 мм рт. ст. от исходного среднего АД свидетельствует о наличии у такой беременной склонности к артериальной гипертензии.

VI. Определение систоло-диастолического коэффициента

(он = систолическое АД/ диастолическое АД)

В норме он составляет 1,5-1,6.

При развитии прегестоза происходит снижение систоло-диастолического коэффициента, так как при этом происходит повышение диастолического давления.

VI. Тест с дозированной нагрузкой:

- измеряется исходное АД

- беременная делает 10 приседаний за 10 сек.

- снова измеряют АД.

Повышение АД более чем на 15 мм рт. ст. или асимметрия 10 мм рт. ст. свидетельствуют о наличии сосудистой дистонии.

VII. Тест с поворотом тела:

- беременная лежит на левом боку в течение 5-15 минут

- через 5-15 минут измеряем АД

- затем – переворачивается на правый бок и сразу же измеряется АД

Повышение уровня АД на 20 мм рт. ст. и более свидетельствут о наличии прегестоза у данной беременной.

VII. Измерение височного давления.

В норме височное АД не превышает ? АД на плечевой артерии.

Височно-плечевой индекс в норме составляет 0,4-0,6.

Увеличение височно-плечевого индекса свидетельствует о наличии регионарного вазоспазма у такой беременной.

IX. Динамическое исследование сосудов глазного дна

- необходимо проводить в критические периоды:

1. на 20-22 неделе беременности

2. на 28-32 неделе

3. на 34-38 неделе беременности.

При развитии прегестоза и позднего гестоза происходит спазм артериол и расширение вен сетчатки.

Диагностика нарушения функций почек.

В общем анализе мочи в норме количество лейкоцитов – единичные (более 6 лейкоцитов в поле зрения – это признак инфекции мочевой системы- чаще всего пиелонефрит).

Доклинические проявления позднего гестоза:

1. Появление в общем анализе мочи следов белка

При увеличении уровня белка в моче необходимо произвести определение уровня общего белка в крови.

В норме уровень общего белка составляет 65-80 г/л.

При развитии прегестоза происходит снижение уровня общего белка до 65-60 г/л – это умеренная гипопротеинемия.

Выраженная гипопротеинемия (уровень общего белка менее 60 г/л) – это признак преэклампсии или эклампсии.

2. Определение уровня мочевины в крови.

В норме ее концентрация в сыворотке крови составляет 2,5-5,3 ммоль/л.

3. Определение концентрации креатинина в сыворотке крови.

В норме – 50-115 мкмоль/л.

4. Определение гематокрита.

В норме у беременной женщины происходит увеличение количества жидкости в организме на 6 литров – это физиологическая гидремия.

Гематокрит при этом в норме составляет 35-38%.

При развитии позднего гестоза происходит увеличение гематокрита более 38%.

Повышение гематокрита до 39% - при легкой форме позднего гестоза. Повышение гематокрита до 42-45% происходит при тяжелой форме позднего гестоза.

5. Анализ мочи по Нечипоренко.

- производится определение общего количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи.

Увеличение уровня лейкоцитов происходит при пиелонефрите.

Увеличение уровня эритроцитов происходит при гломерулонефрите.

Появление цилиндров в моче может наблюдаться как при пиелонефрите, так и при гломерулонефрите.

6. Проба по Зимницкому.

- производится сбор мочи через каждые 3 часа в течение суток и определяется количество и удельная плотность каждой из порций.

Для позднего гестоза характерна гипоизостенурия (удельная плотность мочи – 1010-1015).

7. Определение суточного диуреза

В норме суточный диурез составляет 1200 мл, причем на дневной диурез приходится примерно 70-80%.

- снижение суточного диуреза менее 900 мл свидетельствует о наличии у беременной прегестоза;

- снижение суточного диуреза менее 600 мл свидетельствует о наличии у беременной почечной недостаточности.

8. Бактериологическое исследование мочи.

- производится посев мочи.

Оценка степени тяжести гестоза.

- с этой целью предложены различные схемы: Гоек, Короткова и др.

Критерии оценки степени тяжести гестоза:

1) АД

2) Протеинурия

3) Отеки

4) Состояние плаценты

5) Нарушение маточно-плацентарного кровотока

6) Длительность позднего гестоза.

Лечение позднего гестоза.

Лечение позднего гестоза должно быть:

1. комплексным

2. интенсивным

3. строго дифференцированным – то есть индивидуальным

4. патогенетическим.

Лечение позднего гестоза.

I. Создание лечебно-охранительного режима

Это направление было разработано Строгановым, который добился снижения уровня смертности от эклампсии в десятки раз.

Принципы лечебно-охранительного режима по Строганову:

1) устранение всяких раздражителей

2) все манипуляции выполнять под ингаляционным наркозом

3) при открытии шейки матки производить вскрытие плодного пузыря

4) родоразрешение

Сейчас еще добавился один принцип:

5) проведение нейролептанальгезии после дачи ингаляционного наркоза:

- вводится внутривенно дроперидол 2-4 мл (0,1 мг на кг массы тела) и седуксен (реланиум).

Эффекты нейролептанальгезии:

- снижение АД

- обезболивание

- противорвотное действие

- нейролепсия

II. Улучшение микроциркуляции

1. Дезагреганты:

• Трентал 200 мг – 2 раза в день

• Курантил 50 мг – 2 раза в день (при тяжелых состояниях – 2 мл на 100 мл физ. раствора - внутривенно)

2. Антикоагулянты:

- гепарин - по 350 ЕД на кг массы тела (примерно 10-20 тысяч ЕД в сутки)

– внутривенно капельно 10 тысяч ЕД,

– затем по 5 тысяч ЕД подкожно через каждые 6 часов.

3. Антиоксиданты:

• Токоферола ацетат – по 1драже 3 раза в день

• Глутаминовая кислота

• Солкосерил

• Легалон (гепатопаротектор, повышает синтез РНК)

4. Свежезамороженная плазма.

III. Гипотензивная терапия

1) Магнезии сульфат

Эффект:

• Снижает внутричерепное давление

• Снижает АД

• Спазмолитик

• Легкое мочегонное

• Легкое седативное действие

Схема введения магнезии сульфата 25% в зависимости от уровня среднего АД.

При среднем АД 100-110 мм рт.

При среднем АД 111-120 мм рт. ст. – 30 мл (7,5 г) со скоростью введения 1,8 г в час.

При среднем АД 121-130 мм рт. ст. – 40 мл (10 г) со скоростью введения 2,5 г в час.

При среднем АД более 130 мм рт. ст. – 50 мл (12,5 г) со скоростью введения 3,2 г в час.

Суточная доза магнезии сульфата может составлять до 24-25 г (в зависимости от массы тела).

2) Клофелин

- стимулирует альфа2-адренорецепторы

3) Апрессин

- периферический вазодилататор

- применяется при позднем гестозе на фоне гипертонической болезни

4) Натрия нитропруссид

- по 10 мг в течение 10 минут

- применяется для купирования высокой гипертензии

- одноразовая дача

5) Блокаторы кальциевых каналов

- нифедипин

- коринфар

6) Ганглиоблокаторы короткого действия

- вводятся во 2 периоде родов под контролем АД (контролируется анестезиологом) – это так называемая управляемая нормотония.

IV. Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы

- проводится при снижении АД до 170 мм рт. ст.

1) Высокомолекулярные коллоидные растворы

- 5% альбумин

- 5% протеин

- свежезамороженная плазма.

Соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1

2) по показаниям – 10% реополиглюкин

3) раствор глюкозы 10-20% (на 50 г глюкозы должно приходится 10 ЕД инсулина).

Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять!

Исключение:

1. лечение комы

2. отек головного мозга

3. отек легких

4. острая почечная недостаточность

V. Лечение плацентарной недостаточности

VI. Борьба с полиорганной недостаточностью

1) при острой почечной недостаточности - мочегонные средства

2) при острой дыхательной недостаточности – продленная ИВЛ

Родоразрешение больных поздним гестозом является одним из элементов комплексной терапии.

Показания к родоразрешению при позднем гестозе.

1. Немедленное родоразрешение проводится:

А) при эклампсии

Б) при осложнениях эклампсии:

- экламптическая кома,

- острая печеночная недостаточность,

- острая почечная недостаточность,

- кровоизлияния в головной мозг,

- отслойка сетчатки.

2. При неэффективности интенсивной терапии преэклампсии в течение 3-4 часов.

3. При неэффективности терапии нефропатии III степени в течение 1-2 суток.

4. При неэффективности терапии нефропатии II степени в течение 5-7 суток.

5. При неэффективности терапии нефропатии I степени в течение 12-14 суток.

Гестоз, который протекает в течение более 2-3 недель, называется длительнотекущим.

Дополнительные показания к родоразрешению:

1) синдром задержки развития плода

2) внутриутробная гипоксия

3) плацентарная недостаточность.

Показания к кесареву сечению при позднем гестозе:

1. Эклампсия

2. Преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при неподготовленных родовых путях

3. Коматозные состояния

4. Анурия (острая почечная недостаточность)

5. Амовроз (слепота)

6. Отслойка сетчатки

7. Кровоизлияния в сетчатку

8. Подозрение на кровоизлияние в головной мозг

9. Отсутствие эффекта на родостимуляцию

10.Сочетание позднего гестоза с акушерской патологией:

- тазовое предлежание

- рубец на матке

- отслойка плаценты

- нарушения сократительной деятельности матки

- крупный плод и др.

Принципы ведения родов при позднем гестозе.

1) Максимальное обезболивание с эпидуральной анестезией

2) Ранняя амниотомия

3) Контроль за АД

4) Профилактика аномалий родовой деятельности

5) Интранатальная охрана плода

6) При повышении АД во 2 периоде родов более 160/100 мм рт. ст. – проведение управляемой нормотонии

7) Выключение потуг

- производится наложение акушерских щипцов при развитии преэклампсии и эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза

Если же головка плода находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение.

8) Профилактика кровотечения и адекватное восполнение кровопотери

9) Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

10) Интенсивная терапия гестоза в послеродовом периоде и реабилитация