Профилактика и интенсивная терапия акушерского перитонита
Профилактика перитонита включает следующие мероприятия: 1) Должны соблюдаться общепринятые условия для оперативного родоразрешения; при инфицировании должно применяться экстраперитонеальное кесарево сечение или операция с отграничением брюшной полости. 2) Важным моментом является профилактическое введение антибиотиков. По показаниям они могут вводиться уже при подготовке к операции. Как правило, вводятся антибиотики цефалоспоринового ряда внутривенно после извлечения плода, дополнительно может назначаться метронидазол. Эффективно введение антибактериальных препаратов в первые сутки — внутривенно. В настоящее время также с успехом применяется лимфотропный путь введения. 3) Необходимо адекватное и своевременное восполнение потерь жидкости, которые неблагоприятно отражаются на состоянии микроциркуляции кишечника, матки, других органов. Во-первых, должен быть оценен дефицит жидкости: на фоне течения хорионамнионита, при повышении температуры тела, при длительных родах, при кровопотере до операции (в случае отслойки предлежания плаценты) уже в предоперационном периоде у женщины выявляется гиповолемия. Во время операции потери жидкости увеличиваются пропорционально кровопотере, продолжительности операции и длительности ИВЛ (перспирационные потери). Инфузионная терапия во время и после операции должна проводиться в режиме управляемой гемодилюции под контролем диуреза, величины Ht, при необходимости — ЦВД. В первые сутки после операции рекомендуется вводить 1,5—2 л жидкости (кроме интраоперационного возмещения); соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1; во вторые сутки —1,2—1,5 л растворов. Обязательно введение глюкозо-калиевых смесей с введением 4—6 г К. На третьи сутки при неосложненном течении достаточно введения энергетических смесей. Подробнее принципы инфузионно-трансфузионной терапии изложены нами в соответствующей главе. 4) Ранняя активная терапия эндометрита: аспирационно-промывной метод введения лекарственных препаратов в полость матки, удаление инфицированного содержимого матки и дренирование органа способствует профилактике неполноценности послеоперационных швов. 5) При наличии инфекции в дооперационном периоде В. Н. Серов (1996) рекомендует назначение иммунокорректоров: декариса, трихопола, иммуноглобулина, тисолина. 6) С целью стимуляции кишечника целесообразно назначать препараты, усиливающие моторику кишечника: прозерин 0,05% по 1 мл 2—3 раза в сутки, убретид до 500 мг в сутки. По показаниям при замедленном восстановлении моторной функции кишечника назначаются очистительные и гипертонические клизмы. При парезе кишечника хороший эффект (особенно на фоне эпидуральной блокады) обычно оказывает последовательное внутривенное введение в течение 10—15 минут следующего комплекса: 20 мл 40% глюкозы, 10 мл 10% натрия хлорида, 10 мл 2,4% эуфиллина, 10 мл 10% кальция глюконата и 1 мл питуитрина или 1 мл прозерина. С целью ганглионарной и симпатической блокады назначаются ганглиоблокаторы (пентамин по 0,5—1,0 мл внутримышечно каждые 8 часов) или производится катетеризация эпидурального пространства с введением эпидурально 200 — 300 мл 2% лидокаина. 7) С целью декомпрессии кишечника применяется эндоназальная интубация тонкой кишки. В. Н. Серов (1996) сообщает об успешном применении с этой же целью сеансов гипербарической оксигенации (объем кишечных газов при подъеме внешнего давления пропорционально сокращается, что наряду с повышением оксигенации кишечной стенки способствует нормализации микроциркуляции и проницаемости кишечника для микроорганизмов). 8) Для усиления естественных детоксикационных систем в настоящее время используется ряд методов экстракорпоральной гемокоррекии. Предлагается использовать для профилактики и лечения гнойно-септических послеродовых осложнений дискретный плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, инкубацию аутогенной клеточной массы с антибиотиком (А. Б. Орлов с соавт., 1990). Лечение перитонита после кесарева сечения. Исследованиями В. Н. Серова (1996) было показано, что, в отличие от перитонита в хирургической практике, где наиболее частой причиной заболевания является деструкция кишечной стенки, акушерский перитонит в ряде случаев можно вылечить без оперативного вмешательства. Так, при «первичном» перитоните (вызванном инфицированием брюшины во время кесарева сечения) консервативная терапия может быть эффективной (см. таблицу 12.1.1). Основой комплексной интенсивной терапии является рациональная инфузионно-трансфузионная терапия в режиме управляемой гемодилюции с использованием реологически-активных препаратов и растворов со сбалансированным ионным составом для коррекции дефицита электролитов. Общий объем инфузии составляет 4—5 л жидкости. Вначале вводятся реокорректоры (реополиглюкин, гидр оксиэтил крахмал, желатин оль), уменьшающие вязкость крови, улучшающие перфузию тканей, снижающие агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и нормализующие повышенную проницаемость сосудов для белка и воды. С дезинтоксикационной целью назначается гемодез (5 мл/кг), обладающий диуретическим эффектом, нормализующий функцию тромбоцитов, стимулирующий лимфоток. Для устранения дефицита белка вводятся растворы альбумина, протеина. С целью возмещения плазменных факторов свертывания и антитромбина-Ш, потребляемых в процессе внутрисосудистого свертывания, проводятся инфузии свежезамороженной плазмы. Эритроцитарную массу переливают при выраженной анемии (НЬ< 80 г/л) и явлениях циркуляторной гипоксии. Коррекцию электролитных расстройств проводят растворами Рингера-Локка, лактосолом, дисолем, ацесолем в объеме до 1,5 л. Обязательным компонентом являются растворы калия на глюкозе с инсулином. При ацидозе вводится 4% раствор бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. С целью парентерального питания вводятся растворы аминокислот и белковых гидролизатов в сочетании с растворами 20% глюкозы с инсулином, жировыми эмульсиями. Параллельно для уменьшения процессов катаболизма назначаются анаболические гормоны (ретаболил 1 раз в 3 дня). Консервативная терапия при перитоните вследствие инфицирования брюшины во время операции проводится в течение 12— 24 часов. Если за это время парез кишечника не разрешается, развивается паралитическая кишечная непроходимость, экссудат в брюшной полости, сохраняется тахикардия, тахипноэ — показано оперативное лечение и продолжение интенсивной терапии. В случае развития перитонита вследствие пареза кишечника или неполноценности швов на матке, когда оперативное вмешательство производится немедленно, интенсивную инфузионную терапию начинают уже в предоперационном периоде с целью стабилизации гемодинамики и максимального снижения операционного риска. На этом этапе скорость инфузии может быть высокой и определяется показателями гемодинамики, особенно ЦВД. В качестве стартовых растворов предпочтение следует отдать макромолекулярным препаратам, способствующим удержанию воды в сосудистом русле. В качестве кристаллоидов лучше взять изотонические полиионные растворы. При инфузии надо обратить внимание на то, чтобы концентрация гемоглобина была не ниже 100 г/л, а показатель гематокрита не менее 0,28 — 0,30. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по поддержанию ОЦК и коррекций гидроионных нарушений. Дефицит внеклеточной жидкости восстанавливают при помощи изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, Рингера-Локка в количестве 15—25 мл/кг. Внутриклеточный дефицит жидкости компенсируется глюкозо-калиевыми растворами с инсулином в объеме от 7 до 20 мл/кг (10 — 20% раствора глюкозы). Коррекция этих нарушений продолжается в течение 2—4 суток с обязательным контролем диуреза. С дезинтоксикационной целью проводится стимуляция диуреза (лазиксом, маннитом). Рекомендуется проводить инфузионную терапию на фоне умеренной ганглиоблокады. До 25% сред должны составлять белковые препараты, что продиктовано их большой потерей. Следует помнить, что воспалительный процесс сопровождается секвестрированием большого количества натрия. В случае появления признаков гипотонической дегидратации необходимо дополнительное введение гипертонического раствора хлорида натрия. С целью коррекции гемостаза, купирования ДВС-синдрома, кроме введения СЗП, назначают гепарин по 500 ЕД/кг веса в сутки, никотиновую кислоту 3 мг/кг, эуфиллин 10 мг/кг, трентал, курантил. Эффективным является назначение ингибиторов протеаз-контрикала, гордокса, ингитрила и других. Они образуют с протеолитическими ферментами неактивный комплекс. Кроме того, эти препараты тормозят процессы кининогенеза, фибринолиза, блокируют микробные протеазы. Необходимым моментом терапии септических состояний является дифференцированный подход к лечению нарушений гемостаза в зависимости от клинического варианта течения и фазы ДВС-синдрома. Так, у больных с выраженной активацией коагуляции и угнетением фибринолиза применение антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков позволит коррегировать гемостаз и предупредить развитие таких грозных осложнений, как респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. С другой стороны, при выявлении гипокоагуляции и активации фибринолиза (как правило, при сепсисе и септическом шоке) обосновано назначение ингибиторов фибринолиза и заместительная терапия свежезамороженной плазмой. В любом случае необходимым является назначение протекторов эндотелия, препаратов антитромбина-Ш (СЗП, кубернина-HS), при этом уровень антитромбина-Ш рекомендуется поддерживать не ниже 80%. Антибактериальная терапия проводится одновременно 2—3 антибактериальными препаратами в максимальных дозах путем внутривенного введения. О чувствительности возбудителя к выбранному сочетанию антибиотиков будет свидетельствовать уменьшение тахикардии, стабилизация АД, улучшение аппетита, сна. Через 10 дней рекомендуется смена антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Рекомендуемые сочетания антибиотиков в зависимости от вида возбудителя представлены в главе, посвященной терапии сепсиса. Учитывая, что бактериологическое исследование занимает несколько суток, в клинике вначале антибактериальную терапию назначают эмпирически, с момента установления диагноза. Наиболее эффективно сочетание цефалоспоринов III поколения (клафорана) с метронидазолом и диоксидином, воздействующими на анаэробный спектр. При выявлении грам-отрицательной флоры используют сочетание метронидазола с аминогликозидами, при грам-положительной — с полусинтетическими пенициллинами, левоминетином, тетрациклином, эритромицином, линкомицином. Для коррекции нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и его кровообращения, практически всегда сопровождающей развитие такой патологии, как перитонит, парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость, с успехом применяется схема с использованием синтетического нейропептида даларгина, предложенная и апробированная нашими сотрудниками (С. П. Лысенков, А. В. Сергиенко). При введении в организм даларгин, связываясь со специфическими 5-опиатными рецепторами, оказывает изменения в функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что препарат «работает» как нейротрансмиттер на уровне метасимпатической нервной системы желудочно-кишечного тракта, облегчая или опосредуя связь нервной и мышечной анатомических частей ЖКТ; не исключается также его центральное воздействие через п. vagus на водители ритма. Так, выявлен непосредственный непродолжительный эффект моторной функции кишечника «на игле», вызывающий регулярные ритмичные сокращения всех отделов кишечника с собственной биочастотой; кратковременное дозозависимое повышение тонуса кишечника при внутривенном болюсном введении препарата. Даларгин оказывает также триггерный эффект: появление электрического базального ритма кишечника (медленные волны) или изменение электрических характеристик базального ритма — повышение амплитуды, незначительное повышение частоты при болюсном введении, сохраняющихся более продолжительное время. Кроме того, препарат вызывает ряд положительных эффектов, не связанных с функцией ЖКТ: — стимулирует репарацию; — является иммуномодулятором, антиоксидантом, универсальным цито- и органопротектором; — подавляет секрецию сока поджелудочной железы и желудочного сока; — значительно (более чем в 30 раз) увеличивает периферический кровоток и микроциркуляцию; — снижает АД при гипертоническом кризе в дозе свыше 100 мкг/кг, а при гипотонии способен повышать АД; — оказывает нейропротекторное действие при сердечно-легочной реанимации; — улучшает вентиляционно-перфузионные функции при РДС; — потенцирует анестезию, является интраоперационным органопротектором, особенно в сочетании с клофелином. Полная схема стимуляции кишечника включает регулярное, до 12 раз в сутки внутривенное медленное (!) введение даларгина в дозе 8—10 мкг/кг в течение 2 — 3 мин. Введение препарата желательно начинать во время предоперационной подготовки, продолжать с целью интраоперационной органопротекции во время операции и в послеоперационном периоде. После появления хорошего «аускультативного ответа» на фоне последующих введений даларгина при отсутствии повреждения кишечной стенки (резекция кишечника, анастомоз, ушивание поврежденной кишки) проводится полная стимуляция кишечника до 4 раз в сутки. Она включает следующие мероприятия: 1) при наличии эпидурального катетера или микроирригатора в корне брыжейки вводится соответствующий местный анестетик; 2) через 15 — 20 мин вводится 1 мл прозерина подкожно; 3) через 10 мин вводится очередная доза даларгина (8—10 мкг/кг на 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 2—3 мин); 4) через 5 мин вводится 0,5 мл прозерина внутривенно; 5) через 10 мин вводится гипертонический раствор NaCl 10% внутривенно медленно в количестве 30 — 40 мл; 6) через 15 мин проводится гипертоническая клизма с 400 мл теплого (до 40°С) 10% раствора NaCl; 7) через 2 — 3 мин после проведенной клизмы повторно вводится даларгин 2 — 3 мг внутривенно медленно на 20 мл физиологического раствора в течение 0,5 — 1,5 мин. При наличии повреждения кишечной стенки (анастомоз, ушивание кишечника и т. д.) применяется более «мягкая» схема. Полная стимуляция начинается с 3-х суток, до этого вводится только даларгин по схеме от 6 до 12 раз в сутки; при полной стимуляции исключается внутривенное введение прозерина, его доза при подкожном введении уменьшается; временные промежутки между введениями препаратов удлиняются в 1,5 — 2 раза. Важное место в лечении перитонита занимает метаболическая или общеукрепляющая терапия. Назначаются витамины группы В и С, с антиоксидантной целью — витамин Е. Вводятся коферментные препараты: кокарбоксилаза, фосфаден, сирепар, фолиевая кислота. С десенсибилизирующей целью назначаются антигистаминные препараты. В качестве иммунокорректоров используют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, тималин, Т-активин; при лейкопении — переливание лейкомассы. Большой проблемой в лечении перитонита является коррекция респираторных нарушений. Проявляются они чаще в форме респираторного дистресс-синдрома. Этому синдрому посвящена отдельная глава. Необходимость элиминации токсических субстратов, накапливающихся в кровотоке в результате повышенной проницаемости кишечной стенки и ДВС-синдрома, коррекции скомпрометированного иммунитета и нормализации микроциркуляции делает обоснованным проведение комплексной эфферентной терапии, включающей сеансы гемосорбции, плазмафереза, фотомодификации крови и окислительной терапии при перитоните, как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде.