Общая анестезия при кесаревом сечении

Несмотря на все возрастающее распространение регионарных методов обезболивания в акушерстве, общая анестезия продолжает играть важную роль в анестезиологическом обеспечении операции кесарева сечения.

К преимуществам общей анестезии S.C.Hughes е.а. (1995) относят:

1) быстроту и надежность подготовки беременной к оперативному родоразрешению под общей анестезией, которая поэтому считается методом выбора при срочных операциях,

2) меньшую частоту неудач по сравнению с регионарными методами,

3) надежный контроль за функцией дыхания и кровообращения, что особенно важно при массивной кровопотере,

4) изоляция и защита верхних дыхательных путей от попадания желудочного содержимого,

5) возможность быстрого купирования судорожного синдрома,

6) более быстрая стабилизация гемодинамики при развитии синдрома аорто-кавальной компресии,

7) невозможность применить регионарные методы анестезии при некоторых заболеваниях сердечно-со судистой системы, коагулопатиях и угрозе кровотечения.

Перечисленные преимущества общей анестезии надрегионарной при кесаревом сечении могут быть под­вергнуты сомнению, которое лучше рассмотреть по тем же пунктам.

1. Подготовка беременной к общей или регионарной анестезии зависит не от свойств этих методов, а от осознания важности подготовки как таковой и владения тем или иным методом анестезии в конкретном лечебном учереждении.

2. Если под «неудачей» подразумевать плохое качество анестезии, то объективная проверка не свиде тельствует в пользу общей анестезии.

Стремление к поверхностной анестезии для аку­шерской анестезиологии является естественным и оправданным, но тем чаще в ней наблюдается фено­мен сохранения сознания под наркозом, которому мы посвятили целый раздел в I томе «Этюдов» (с.44-54). Жалуются на этот феномен менее 2% всех оперированных больных, но только потому, что у них проявляется эксплицитная, а не имплицитная память (см.

Поэтому еще не известно, какой метод дает боль­ше «неудач» - общая или регионарная анестезия.

3. Что мешает осуществить надежный метод мониторинга кровообращения и дыхания при любом виде анестезиологического пособия? Другое дело, что при тяжелой кровопотере симпатическая блокада, вызванная спинальными видами анестезии, опаснее, и их не следует применять именно поэтому.

4. Интубационный наркоз (а именно он чаще применяется при кесаревом сечении) действительно позволяет лучше предупредить аспирацию, но зато при регионарных методах анестезии рвота и безмолвная регургитация возникает реже, и к тому же сохранен гортанный рефлекс, препятствующий аспирации.

5. Такая возможность действительно есть, и у женщин с эклампсией ее приходится иногда использовать, но судороги при эклампсии - лишь внешнее проявление глубоких сдвигов организма, которое надо своевременно корригировать, чтобы судороги прошли сами по себе.

6. Гемодинамика при аорто-кавальной компрессии надежнее всего стабилизируется изменением положения тела, которое можно и нужно выполнять при любом методе анестезии.

Приведенные сомнения не могут служить довода­ми в пользу регионарных методов и против общей анестезии. С помощью этих рассуждений мы хотели лишь подчеркнуть, что каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, и наилучшим для больно­го является обычно тот метод, которым анестезиолог владеет безупречно. Есть, однако, два важных при­мечания к последнему тезису.

Во-первых, люди сделаны не по ГОСТу и не со­знательно набирают себе совокупность самых разнообразных обстоятельств, сопровождающих оператив­ное родоразрешение. Поэтому выбор анестезии до­лжен проводиться не по установленному диагнозу и названию операции, а по индивидуальным особен­ностям больного и сложившейся ситуации.

Во-вторых, как бы ни владел выбранным методом анестезиологического пособия анестезиолог, адекватный мониторинг функций совершенно обязателен при любом методе анестезии, потому что мониторинг делается не под анестезиологическое пособие, а под больного со всеми его индивидуальными особенностями. Безо­пасность больного при анестезиологическом пособии зависит не только от знаний и умений анестезиоло­га, но и от адекватности мониторинга, что, в свою очередь, напрямую связано, с упомянутыми знания­ми и умением, включая настойчивость в «выбива­нии» из администраторов необходимой техники (см. главу 4 I тома).

Обычный комплекс общей анестезии при опера­ции кесарева сечения - интубационный наркоз с использованием ингаляционных анестетиков, миорелаксантов и неингаляционных анестетиков для ввод­ного наркоза и углубления ингаляционного.

Премедикация

Премедикация должна гармонично сочетаться с психологической подготовкой. Психологический ком­понент - это беседа анестезиолога с больной, во время которой надо постараться снять страх неизвестности, кратко рассказав о плане предстоящего анестезиологического пособия и хода операции.

При плановых операциях наиболее часто на ночь назначаются барбитураты и бензодиазепины. Перед операцией требуется назначение седативных средств: внутримышечное введение диазепама (2-5 мг), мидазолама (1-3 мг) или короткодействующих наркотических аналгетиков (фентанил). Вводить эти препараты необходимо не менее чем за час до начала операции, т.к. все они могут вызвать депрессию новорожденного.

Поскольку атропин свободно проникает через ма­точно-плацентарный барьер, он может вызывать та­хикардию плода. Все антихолинергические средства снижают тонус кардиального сфинктера, и это надо иметь ввиду.

Вводный наркоз

Больной обязательно подкладывают валик под крестец справа, чтобы сместить матку влево. Проводят ма­сочную преоксигенацию в течение 3-5 минут. Затем внутривенно вводят тиопентал (4 мг/кг) или кетамин (1 мг/кг), иногда может быть полезным сочетание тиопентала и кетамина (в разных шприцах). Кроме более благоприятного влияния на гемодинамику это позволяет уменьшить дозу (до 2 мг/кг и 0,5 мг/кг соответственно), что значительно уменьшает медика­ментозную депрессию плода. Это сочетание может быть полезным при преждевременных родах и лю­бых ситуациях, ухудшающих состояние плода. У женщин с артериальной гипертензией, заболеваниями сердечно­сосудистой системы вводная анестезия может быть дополнена фентанилом (0,5 мкг/кг).

Ассистент должен выполнить прием Селлика, что­бы уменьшить риск интубации пищевода, аспирации и регургитации. Эффективное прижатие пищевода на­ступает у беременных при силе давления около 4 кг. Прием необходимо выполнять до окончания индукции.

После быстрого введения сукцинилхолина (1,5 мг/кг) выполняется интубация трахеи. Мышечную релакса­цию можно поддерживать недеполяризующими миорелаксантами, из которых - с учетом влияния релаксанта на плод - более предпочтителен тракриум.

Интубация трахеи

Анатомические особенности, которые могут вести к трудностям при интубации трахеи, должны быть выявлены и четко зафиксированы в предоперацион­ном осмотре анестезиолога.

Для предварительного выявления возможных труд­ностей при интубации трахеи может быть рекомен­дована шкала S.R.Mallampati, которая основана на оценке размеров языка и его расположения относительно других анатомических структур, кото­рые визуализируются при открытом рте:

I - при осмотре видны занавески мягкого неба, язычок, передние и задние дужки миндалин,

II - видно то же, за исключением дужек минда лин, прикрытых языком,

III - видно только основание языка,

IV - язык соприкасается с твердым небом и язы чок почти не виден.

Риск неудач при интубации трахеи значительно увеличивается по мере возрастания класса, у боль­ных I класса он составляет всего 0,42%, а при IV классе - 23,1%.

Во время родов может возникать отек верхних дыхательных путей. Потуги аналогичны маневру, вы­полняемому при пробе Вальсальвы, поэтому может развиться полнокровие и отек верхних дыхательных путей. Следовательно, у женщин, которые перед пе­реводом в операционную длительно находились в родильном зале, вероятность возникновения труднос­тей при интубации трахеи выше.

Трудная интубация трахеи в акушерской практике встречается, вероятно, чаще чем при хирургических операциях. Алгоритм действий в такой ситуации пред­ставлен на рис. 41.

Поддержание анестезии

До извлечения плода анестезию необходимо под­держивать ингаляцией 50% смеси закиси азота с кис­лородом с добавлением небольших доз фторотана. Добавление небольших концентраций фторотана уменьшает вероятность сохранения сознания женщины до извлечения плода, снижает уровень катехоламинов в крови и тем самым улучшает маточно-плацентарный кровоток. Опасность гипотонических маточных кро-

Рис 41. Алгоритм действий при неудавшейся попытки интубации трахеи во время операции кесарева сечения.

течений под влиянием ингаляционных анестетиков преувеличена, т.к. они угнетают эффект окситоцина лишь в больших дозах.

После извлечения плода концентрацию закиси азота повышают, одновременно отключая подачу сильнодействущих анестетиков. Экстубацию проводят пос­ле восстановления защитных рефлексов и самостоя­тельного дыхания.

В том, что касается анестетиков для общей анес­тезии у беременных, надо иметь в виду сравнитель­но недавно выявленную закономерность: у беремен­ных для достижения адекватной анестезии требуют­ся меньшие дозы анестетиков, чем для неберемен­ных женщин того же веса и возраста. Это установ­лено для многих ингаляционных анестетиков, напри­мер, фторотана и изофлурана, и неингаляционных - например, тиопентала. Эту особенность связывают с несколькими факторами - синергичным с анестетиками действием прогестерона, повышенной при беременности концентрацией эндорфинов, которые повышают порог боли, и относительной гипоальбуминемией беременных.