Неполное половое развитие

Глава 4. Нарушения полового развития 89

Даже у здоровых девочек менархе может наступить через 5 лет после начала полового развития и даже позже, причем фертильность в зрелом возрасте не нарушается. Вариантом нормы считаются и нерегулярные или редкие менструации и ановуляторные циклы в течение трех и более лет после наступления менархе (Rosenfield R.L., 1990).

Диагностика. Алгоритм диагностики задержки полового развития представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм диагностики задержки полового развития (Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997)

1. Определяют скорость роста и прибавку в весе, перенесенные и сопутствующие хронические заболевания.

2. Выясняют прием лекарственных средств, перенесенные хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.

3. Семейный анамнез (особенности роста и полового развития родителей).

4. Нарушения обоняния.

5. Физикальное исследование. Оценка общего состояния, полового развития, роста, соотношения длины верхней и нижней частей тела, осмотр глазного дна, исследование полей зрения и обоняния.

6. Лабораторная и инструментальная диагностика.

90 Эндокринная гинекология

, Исходным является измерение базальных уровней ЛГ и ФСГ.

При исключении причин, при которых возможно временное снижение ЛГ и ФСГ (чрезмерных физических нагрузках, стрессе, голодании и тяжелых со путствующих заболеваниях), необходимо выяснение причины вторичного ги погонадизма: функциональная незрелость гипоталамо-гипофизарной системы или заболевание гипоталамуса или гипофиза.

Базальные уровни ЛГ и ФСГ выше возрастной нормы указывают на первичный гипогонадизм.

Проба с гонадолиберином показана в тех случаях, когда уровни ЛГ и ФСГ незначительно превышают возрастную норму или находятся на ее верхней границе. Даже при легком избытке ЛГ и ФСГ секреторная реакция выражена гораздо сильнее, чем в норме.

Уровни кортикостероидов определяют у больных с симптомами АГС. При АГС стероидогенез нарушен как в надпочечниках, так и в яичниках, однако дефицит кортикостероидов проявляется тяжелыми метаболическими нарушениями уже в грудном или младшем детском возрасте, а дефицит яичниковых эстрогенов проявляется задержкой полового развития только в пубертатном периоде.

7. Определение костного возраста по рентгенограммам левой кисти и запястья позволяет оценить зрелость гипоталамо-гипофизарной системы:

а) если костный возраст 13 и более лет (соответствует пубертатному пери оду), необходимо определение уровней ЛГ и ФСГ. Снижение ЛГ и ФСГ мо жет быть обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипофиза, поэтому для уточнения диагноза показаны КТ или МРТ головы. При отсутствии анатоми ческих аномалий гипоталамуса и гипофиза целесообразно проведение пробы с гонадолиберином. Отсутствие повышения уровней ЛГ и ФСГ в ответ на вве дение гонадолиберина указывает на гипопитуитаризм или апитуитаризм. Гипопитуитаризм может быть обусловлен опухолью, апитуитаризм чаще все го бывает следствием аплазии или разрушения гипофиза. Повышение уров ней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина свидетельствует о способ ности гипофиза реагировать на стимуляцию, но не позволяет различить функциональную незрелость и заболевания гипоталамуса;

б) костный возраст, значительно отстающий от паспортного, свидетельст вует о том, что снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипо таламуса или гипопитуитаризмом.

в) костный возраст меньше 10-11 лет (соответствует препубертатному пе риоду) не дает возможности отличить незрелость гипоталамо-гипофизарной системы от заболевания гипоталамуса или гипофиза.

Если причина первичного гипогонадизма известна (удалены яичники, проводилась лучевая или химиотерапия опухоли яичника), дальнейшее обследование не требуется.

Глава 4. Нарушения полового развития 91

Цитогенетическое исследование проводят для исключения чистой дисге-незии гонад 46,XY и вариантов синдрома Тернера с минимальными клиническими проявлениями.

Определение аутоантител к антигенам яичников показано при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

Дополнительные исследования при изолированной задержке менархе. Проводят влагалищное или ректальное исследование и УЗИ для выявления аномалий влагалища, матки и яичников.

Если матка отсутствует, для исключения тестикулярной феминизации исследуют кариотип.

Если при высоком уровне ЛГ и нормальном или умеренно повышенном уровне ФСГ исключены беременность и тестикулярная феминизация, следует заподозрить первичную яичниковую недостаточность (первичный гипого-надизм) или синдром поликистозных яичников.

Если обнаружена матка, уровни эстрогенов в сыворотке нормальные и при цитологическом исследовании слизистой влагалища подтвержден эффект эстрогенов, показана проба с прогестероном:

— кровотечение через 3-10 суток после начала приема прогестерона свидетельствует о том, что эндометрий реагирует на эстрогены. Это означает, что уровень ЛГ и ФСГ достаточен для нормальной секреции эстрогенов, и аменорея обусловлена нарушением овуляции и образования желтого тела;

—- отсутствие кровотечения предполагает либо дефицит ЛГ и ФСГ, либо гипоплазию эндометрия. Чтобы исключить гипоплазию эндометрия, проводят пробу с эстрогенами и прогестагенами: после приема эстрогенов в комбинации с прогестагенами у девочек с нормальным эндометрием наступает кровотечение.

Лечение.

2. Первичный и вторичный гипогонадизм лечат одинаково. Половое развитие индуцируют и поддерживают с помощью половых гормонов. При планировании медикаментозного лечения принимают во внимание сопутствующие эндокринные заболевания, учитывают все социальные и психологические трудности и прогнозируют окончательный рост больной. Врач должен обсудить план лечения с больной и ее родителями.

Начало лечения: этинилэстрадиол 0,02-0,1 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3-1,25 мг/сут, назначают внутрь. Лучше начинать с минимальных доз эстрогенов. Чем меньше начальная доза, тем медленнее наступает эффект и тем легче его регулировать. Правильность подбора доз эстрогенов контролируют по уровням ЛГ и ФСГ. Такой контроль невозможен у больных с первичным гипогонадизмом, так как у них нарушена регуляция секреции ЛГ и ФСГ по принципу отрицательной обратной связи (Гоготадзе И.Н. и соавт., 1997).

92 Эндокринная гинекология

Не позднее, чем через год переходят к заместительной циклической терапии эстрогенами и прогестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление прогестагенов имитируют естественную последовательность событий пубертатного периода. В результате ускоряется наступление вторичных половых признаков и менархе. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются маточные кровотечения, циклическую терапию начинают раньше, чем через год.

Схема циклической терапии: эстрогены принимают ежедневно с 1 -го по 21 -е число каждого календарного месяца. С 12-го или с 15-го числа по 21-е добавля ют прогестагены 5-10 мг/сут внутрь. С 22-го числа до конца месяца прием всех препаратов прекращают, ас 1-го числа следующего календарного месяца цикл лечения повторяют. Вместо отдельных препаратов эстрогенов и прогестагенов можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстроге нов.

При неполном половом развитии и при позднем наступлении менархе ле чение половыми гормонами не показано. Однако по желанию девочки или ее родителей эти препараты можно назначить для ускорения развития вторич ных половых признаков. Г'--'''

Больные с функционально зрелыми яичниками и маткой способны к зачатию после индукции овуляции. Бесплодным больным с яичниковой недостаточностью, но с нормальной маткой рекомендуют экстракорпоральное оплодотворение.

Литература

1. Гоготадзе И.Н., Чернова Л.А., Кадурина Т.И. Поиск новых возможностей медицинской реабилитации девочек с синдромом Шерешевского-Тернера. — СПб., 1997.— 134 с.

2. Жуковский М.А., Лебедев Н.Б., Семичева Т.В. и др. Нарушения полового развития. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

3. Кузнецов СЮ. Заместительная гормональная терапия при различных формах яичниковой аменореи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1993. — 21 с.

4. Ли П. Нарушения полового развития у девочек. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина: Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 296-322.

5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по эндокринной гинекологии. — М.: Мед. информ. агентство, 2001. — 247 с.

6. Мартыш Н.С. Клинико-эхографические аспекты нарушений полового развития и аномалий развития матки влагалища у девочек: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — М., 1996.— 36 с.

7. Albanese A, Stanhope R. Investigation of delayed puberty. Clin. Endocrinol 1995; 43 (1): 105-110.

8. Bailey PE. Normal and abnormal sexual development. Clinical reproductive medicine / Ed. B.D. Cowan, D.B. Seifer. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers 1997: 37-48.

Глава 4. Нарушения полового развития 93

9. Bose HS, Sugavare Т, Strauss JF. The pathophysiology and genetic of congenital lipid adrenal hyperplasia.

10. Bryman I. Valuable medical information and experience of patients from vaginal ultrasound in women with Turner syndrome. Goteborg 1998: 124.

11. Federman DD, Donohoe PK. Ambicuous genitalia: etiology, diagnosis and therapy. Adv. Endocrin. Metab 1995; 6: 91-99.

12. Kulin HE, Muller J. The biological aspects of puberty. Pediatrics Rev 1996; 17 (3): 75-86.

13. Meyers-Seifer CH, Seifer DB. Disoders of puberty. Clinical reproductive medicine / Ed. B.D. Cowan, D.B. Seifer. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers 1997: 49-60.

14. Morel J, Miiller WL. Clinical and molecular genenic of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxilase deficiensy. Adv. Hum. Genet 1991; 1: 20- 24.

15. Rosenfield RL. Diagnosis and management of delayed puberty. J. Clin. Endocrinol. Metab 1990;70:559-571.

16. Wang C, et al. Serum bioactive follicle — stimulating hormone levels in girls with precocious sexual development. J. Clin. Endocrinol. Metab 1990; 70 (3): 615-619.

17. Zajac JD, Warne GL. Disoders of sexual development. Ballieres Clin. Endocrinol. Metab 1995; 9: 555-562