Лечение ПМС

Однако со временем, в ходе накопления знаний о механизмах развития ПМС и его клинических особенностях это высказывание утратило свою категоричность, а лечение, переходя из разряда чисто симптоматического, все более приближается к патогенетическому.

При этом и сегодня одним из первостепенных методов лечения продолжает оставаться психотерапия.

Обязательной при лечении ПМС является нормализация режима труда и отдыха с полноценным сном и дозированными физическими нагрузками. Сегодня статически доказано, что женщины, регулярно занимающиеся спортом, значительно меньше подвержены развитию ПМС. Лечебно-профилактическое действие физической нагрузки является патогенетически обоснованным в силу положительного влияния ее на метаболические процессы в организме, в частности, серотонинергическое действие дозированных физических упражнений повышает продукцию эндорфинов (Серова Т.А., 2000; Марторано Дж., 1998).

Согласно современным представлениям, ключевые позиции в генезе ПМС принадлежат метаболическим нарушениям. Поэтому закономерно, что в ком плексе его профилактики и лечения значительная роль принадлежит питанию. При разработке рекомендаций по питанию необходимо исходить из принци пов лечебно-профилактического питания при ПМС (Марторано Дж., 1998; Freeman Е., 1995):

132 Эндокринная гинекология

1. Контролированный калораж — 1200-1500 кКал/сут, из котрых 30,0% должны составлять протеины, 20,0% — жиры, 50,0% — углеводы.

2. Дробный режим принятия пищи — 5-6-разовое питание.

3. Исключение или уменьшение употребления следующих продуктов:

• поваренная соль и богатые натрием продукты (все виды консервов, замороженные овощи и фрукты, острые сорта сыров, копчености, соленья, крекер, чипсы и др.);

• простые углеводы (сладости, мед);

• насыщенные жирные кислоты (жиры животного происхождения);

• алкоголь и метилксантины — кофе, чай, какао, кола (как антиметаболиты витаминов и возбуждающие вещества).

4. Целесообразно включение в рацион:

• витаминов (В6 — для нормализации метаболизма нервной ткани и продукции пролактина, А, Е и С — как антиоксидантов и для стимуляции продукции гестагенов);

• микроэлементов (Mg, К, Са, принимающих участие в обмене нейропеп-тидов и ПГ; Zn, Си и Se — как антиоксидантов);

• полиненасыщенных жирных кислот (линолевой и линоленовой как предшественников ПГ Е,, который нормализует продукцию пролактина), содержащихся, в первую очередь, в масле примулы вечерней, оливковом, подсолнечном, арахисовом масле, печени трески, несоленой икре.

Ниже приведены суточные дозы основных витаминов и микроэлементов, рекомендованные для профилактики и лечения ПМС при постоянном ежедневном приеме (Martorano J., 1998):

- витамин А — 10-15 мг

- витамины группы В — 25-50 мг

- витамин В„ — 50-150 мг

- витамин Е — 100-600 мг

- витамин С — 100 мг

- витамин D — 100 мг

- кальций — 100-150 мг

- магний — 200-300 мг

- цинк — 25 мг

- хром — 100 мг

Ввиду большого разнообразия, динамичности клинических проявлений и мультифакториальности патогенеза ПМС, разработка рациональной и эффективной программы его лечения и профилактики является очень непростой задачей.

Глава 7. Предменструальный синдром 133

в которой представлены и систематизированы основные группы современных фармпрепаратов, использующихся для лечения и профилактики ПМС в нашей клинической практике. Группы препаратов изложены в последовательности, рекомендуемой при их назначении.

1. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

/. Препараты, влияющие на тканевой метаболизм

1.1. Препараты, регулирующие кровоснабжение органов и тканей: А) Вазоактивные средства:

• Трентал — 100,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Сермион — 5,0-10,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ Б) Венотоники и влияющие на реологию крови препараты:

• Эскузан — 1 -2 драже 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Гинкор форт — 1 капсула 2 раза/сут во II фазу МЦ

• Мемоплант — 1-2 таблетки 3 раза/сут во II фазу МЦ

1.2. Препараты, стимулирующие обменные процессы:

A) Витамины и минералы:

• Кальцемин (вит. D, Ca, Zn, Си, Mn, Br) — 1 таблетка 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Витрум Лайф (вит. А, Е, С; Zn, Си, Mn, Se) —1 таблетка 1-2 раза/сут 2-3 месяца

• Мультитабс — 1 -2 таб/сут 2-3 месяца Б) Антиоксидантные комплексы:

• Три-Ви Плюс — 2-3 таб/сут 2-3 месяца

• Аевит (вит. А, Е) — 1-2 капс/сут во II фазу МЦ

• Убихинон композитум — 2,2 мл в/м 1-3 раза/нед № 5-10

• Троксерутин — 300,0 мг 2 раза/сут во II фазу М

• Аскорутин — 1-2 драже 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

B) Биогенные средства: , • Актовегин — 1 -2 драже 3 раза/сут во II фазу МЦ

• Солкосерил — 1 -2 драже 2-3 раза/сут во II фазу МЦ Г) Мочегонные препараты:

• Верошпирон — 50,0-100,0 мг/сут во II фазу МЦ

• Спиронолактон — 50,0-100,0 мг/сут во II фазу МЦ

1.3. Блокаторы ПГ: ,; '

• Индометацин — 25,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Диклофенак — 25,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Нимегезик — 100,0 мг 2 раза/сут во II фазу МЦ

2. Натуропатические средства

2.1.

• Гелариум Гиперикум — 1 драже 3 раза/сут во II фазу МЦ

• Персен — 1 -2 драже 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

134 Эндокринная гинекология

• Ново-пассит — 2,5-10,0 мл per os до 3 раз/сут во II фазу МЦ

• Нервохеель — 1 таблетка сублингвально 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Церебрум композитум — 2,2 мл в/м 1-3 раза/нед № 5-10

2.2. Препараты, регулирующие нейрообменно-эндокринные соотношения:

• Ременс — 20 капель 3 раза/сут во II фазу МЦ

• Ив Кер — 1 -2 капсулы 2 раза/сут во II фазу МЦ

• Мастодинон — 30 капель 3 раза/сут во II фазу МЦ

• Овариум композитум — 2,2 мл в/м с 5-го дня Ml [ № 5-10

• Гинекохеель — 10 капель 2-3 раза/сут во II фазу VII \

• Мулимен — 10 капель 2-3 раза/сут во II фазу МЦ 3. Психотропные препараты

3.1. Антидепрессанты — избирательные ингибиторы пейроналыюго захвата серотонина

• Прозак — 20,0 мг per os за 7-14 дней до месячных однократно

• Золофт — 50,0-150,0 мг/сут во II фазу МЦ

• Ципрамил — 20,0-30,0 мг/сут во II фазу МЦ

• Феворин — 50,0-100,0 мг/сут во II фазу МЦ • Леривон — 30,0 мг на ночь во II фазу МЦ

3.2. Препараты нейромедиаторного действия:

A) Серотонинергические средства:

• Зомиг — разовая доза 2,5 мг во время клинической манифестации Б) Гистаминергические средства:

• Бетасерк — 8,0-16,0 мг до 3 раз/сут

B) Антигистаминные препараты:

• Перитол — 4,0 мг 2-4 раза/сут во II фазу МЦ

• Кларитин — 100,0 мг 1 раз/сут

• Фенистил — 400,0 мг 1 раз/сут

3.3. Транквилизаторы: А) "Малые":

• Грандаксин — 50,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

• Руд отель — 10,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ

Б) "Большие":

• Мерлит — 1 мг на ночь во время клинической манифестации

• Диазепам — 2,0 мг на ночь во время клинической манифестации

• Ксанакс — 250,0 мг на ночь во время клинической манифестации

3.4. Ноотропные препараты:

• Ноотропил — 0,4-1,2 мг/сут во II фазу МЦ

• Инстенон — 0,4-1,2 мг/сут во II фазу МЦ II.

1. Комбинированные оральные контрацептивы

1.1. Жанин по контрацептивной схеме

1.2. Логест по контрацептивной схеме

Глава 7. Предменструальный синдром 135

2. Гестагены

2.1. Пероралыте прогестагены:

• Дуфастон — 10,0 мг 2 раза/сут с 11 -го по 25-й или с 16-го по 25-й дни МЦ

• Утрожестан — 100,0-200,0 иг per os на ночь аналогично

2.2. Внутриматочная система "Мирена "

3. Агонисты ГнРГ

• Диферелин — 1 -3 инъекции

4. Блокаторы продукции пролактина

• Достинекс — 500,0 мг за 14 дней до месячных

• Парлодел — 2,5-5,0 мг/сут во II фазу МЦ

• Бромокриптин — 2,5-5,0 мг/сут во II фазу МЦ

Применение препаратов, влияющих на тканевой метаболизм, ввиду их многообразного и разнонаправленного действия, целесообразно практически при всех вариантах течения ПМС. Среди них в первую очередь следует выде лить вазоактивные препараты, которые, благодаря своему ангиопротектор- ному действию, улучшению микроциркуляциии, позитивному инотропному влиянию на миокард, стабилизируют регионарную гемодинамику. К ним от носятся: Трентал (Pentoxifylline), который назначается per os no 100,0 мг 2-3 раза в день или в/в капельно по 100,0-200,0 мг/сут; Сермион (Nicergoline) — по 5,0-10,0 мг 2-3 раза в день перорально во II фазу МЦ.

Близкими к ним по механизму действия являются венотоники и препараты, влияющие на реологию крови, оказывающие комплексное ангиопротек-торное действие. Эти препараты повышают тонус вен, а также мелких артерий и артериол, снижают проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство.

Кроме того, подавляя активность фактора агрегации тромбоцитов, они нормализуют свертывающую систему крови.

Таким образом, лекарственные средства этой группы, с одной стороны, регулируют наполнение и реологию венозного и микроциркуляторного русла, с другой — нормализуют тканевой и водно-электролитный обмены.

Совокупным клиническим проявлением их действия является значитель ное уменьшение отеков, чувства тяжести, усталости, тимолептическое и ноо- тропное действие (вследствие уменьшения гидрофильности ткани мозга и нормализации мозгового кровообращения), вторичный анальгезирующий эффект.

Из препаратов этой группы рекомендуется применять Эскузан, представляющий собой экстракт семян конского каштана и тиамина хлорид; Гинкор форт (экстракт гингко билоба и троксерутин) и Мемоплант, активным веществом которого является экстракт гингко билоба.

Среди средств, участвующих в регуляции тканевого метаболизма, важнейшее место занимают антиоксиданты (АО), контролирующие уровень

136 Эндокринная гинекология

свободно-радикальных реакций окисления и предотвращающие накопление в организме их токсических продуктов. Помимо этого действия, АО принимают активное участие в различных звеньях обмена веществ (в частности, в дыхательной цепи митохондрий), синтезе и метаболизме многих БАВ, влияют на состояние регулирующих систем клетки и ее структуру, что дает возможность их использования также в качестве адаптогенов.

Наиболее сильными естественными АО являются витамины С, А, Е, микроэлементы цинк, медь и селен. Между этими веществами существует тесная метаболическая взаимосвязь. Эффективность каждого из них возрастает при их сочетанном применении, благодаря взаимному синергизму. Наиболее оптимальным и сбалансированным по антиоксидантной активности и физиологическому соотношению ингредиентов является комплекс Три-Ви Плюс. Он содержит в одной таблетке 60 мг витамина С, 30 ME витамина Е, 5000 ME бета-каротина, 40 мг цинка, 40 мкг селена и 20 мг меди. Три-Ви Плюс назначается по 2-3 таблетки в сутки от 1 до 3 месяцев (возможен прием только во вторую фазу МЦ).

Среди других средств, влияющих на обменные процессы, следует обратить внимание на Актовегин — депротеинизированный гемодериват, улучшающий трофику, повышающий энергетический статус клеток, стимулирующий процессы метаболизма, что опосредованно приводит также и к усилению кровообращения. Он используется по 1-2 драже трижды в день во вторую фазу МЦ на протяжении 2-3 последовательных месяцев.

Разнообразные симптомы ПМС, в первую очередь связанные с ретенцией жидкости (увеличение массы тела, отеки, масталгия, психоэмоциональные проявления), коррелируют с нарушениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Поэтому специфический антагонист альдостерона — Спиро-нолактон (Верошпирон) в данном случае имеет не только чисто симптоматическое, мочегонное действие, но и патогенетическое. Помимо этого, спиронолактон в дозе 50,0-100,0 мг/сут блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез последних в яичниках, усиливает периферическое превращение их в эстрон, что определяет целесообразность его назначения при андро-гензависимом ПМС.

Учитывая весомую роль ПГ в генезе ПМС, рационально применение ингибиторов синтеза простагландинов, особенно при превалировании болевых проявлений, наличии симптомов задержки жидкости, раздражительности, агрессивности, невозможности сосредоточиться и др. Для этого используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Индометацин, Ибупрофен, Напроксен, Нимегезик, Найз, Олфен и др. в средне терапевтических дозах во время манифестации клинической симптоматики.

В настоящее время одной из наиболее перспективных отраслей медицины и санологии во всем мире признана биологическая медицина, включающая традиционные и адаптированные методы/течения, рациональность и безопасность которых подтверждена вековой практикой — фито-, антигомотоксиче-

Глава 7. Предменструальный синдром 137

екая и мануальная терапия, классическая гомеопатия, акупунктура и другие. Сегодня натуропатия не конкурирует с общепринятыми методиками, а органично вписывается в лечебно-профилактические программы, повышая их эффективность, минимизируя риск реализации побочного действия и нагрузку на выделительные системы организма.

Включение в схему лечения ПМС препаратов природного происхождения, регулирующих кровоснабжение, трофику, метаболизм и функциональное состояние ЦНС, целесообразно ввиду нейроэндокринной природы последнего. Активными компонентами подобных фитопрепаратов традиционно являются экстракты боярышника колючего, валерианы лекарственной, зверобоя продырявленного, мяты перечной, мелиссы лекарственной, хмеля обыкновенного и др. Использование комплексных лекарственных средств, произведенных на их основе, оказывает седативное, анксиолитическое, антидепрессивное действие. Последнее обусловлено нормализацией нейротрансмиттерной передачи за счет угнетения моноаминооксидазы и катехол-о-метилтрансферазы, регуляцией продукции питуитарных гормонов; спазмолитическим эффектом и регуляцией кровоснабжения головного мозга. Такие препараты, как Гелариум Гиперикум, Персен, Ново-Пассит назначаются в средне терапевтических дозах во вторую фазу МЦ, а в тяжелых случаях — ив непрерывном режиме на протяжении нескольких месяцев.

Комплексные антигомотоксические препараты, нашедшие широкое применение как на мировом, так и на отечественном рынке, сочетают действие вышеперечисленных активных веществ, используемых в высоких разведениях, с другими классическими гомеопатическими ингредиентами. С целью лечения ПМС, особенно при выраженности нейропсихических его проявлений, оправдано использование препаратов Нервохеель (по 1 таблетке сублингваль-но 2-3 раза в день вне приема пищи в лютеиновую фазу МЦ) и Церебрум ком-позитум (2,2 мл в/м 1-3 раза в неделю № 5-10).

Весомый удельный вес нарушений гормонального гомеостаза в генезе ПМС обусловливает рациональность использования при его лечении натуро-патических средств, регулирующих нейрообменно-эндокринные соотношения.

С этой точки зрения наибольший интерес представляются препараты, оказывающие селективное эстроген-рецептормодулирующее действие, которое, в первую очередь, свойственно фитоэстрогенам, одним из которых является цимицифуга.

Имевшаяся ранее неоднозначность мнений в отношении применения и дозирования фитопрепаратов, обусловленная сложностью стандартизации содержащихся в них активных веществ, экстрагируемых из растительного сырья, на сегодняшний день нивелируется за счет фитониринга, предложенного и внедренного компанией "Бионорика" (препараты Гелариум Гиперикум, Климадинон, Мастодинон)^ Фитониринг представляет собой замкнутый цикл производства фитопрепаратов, начинающийся от селекции

138 Эндокринная гинекология

семян и соответствующей подготовки почвы для выращивания максимально стандартизированных растений до разработки мельчайших деталей всех звеньев производственного процесса с целью получения препаратов с максимально прогнозируемым биологическим эффектом.

Выявленные на сегодня свойства цимицифугозидов Н-1, Н-2 и Н-5, обнаруженные при биохимическом исследовании цимицифуги, проявляющиеся как в эстроген-рецептормодулирующем действии и коррекции содержания гонадотропных и стероидных гормонов, так и в рецепторно-неопосредован-ном влиянии (угнетении активности ароматаз и рибосомальной S-6 киназы, синтеза факторов роста, образования активных форм кислорода и др.), обеспечивают не только положительный эффект в лечении ПМС, но и безопасность их применения с точки зрения развития гиперпролиферативных процессов в эндометрии и молочных железах. На отечественном рынке представлено несколько препаратов, активным веществом которых является экстракт Cimicifuga raceraosa — Ременс, Климадинон, Мулимен и некоторые другие. Положительное влияние на различные звенья патогенеза вегето-сосудистых и психопатологических нарушений при ПМС веществ, входящих в их состав, оправдывает целесообразность включения этих средств в комплексную терапию последнего. Они назначаются по 15-30 капель 2-3 раза в сутки во II фазу МЦ или в непрерывном режиме.

Другим важным механизмом регуляции нейроэндокринных нарушений при ПМС является нормализация обмена активных нейрометаболитов, в частности дофамина. Классическим сырьем для получения натуропатических препаратов с дофаминергической активностью является Vitex agnus castus — АС (Авраамово дерево, Прутняк обыкновенный). Компоненты АС-экстрактов, посредством связывания с 02-рецепторами, расположенными на лактотрофах гипофиза, подавляют выработку пролактина, что обусловливает нормализацию многих пролактинопосредованных проявлений ПМС. АС-экстракты входят в состав таких препаратов, как Мастодинон, Мулимен, применяемых аналогично вышеприведенным.

Кроме того, в данном контексте необходимо выделить комбинированный растительный препарат аюрведической медицины Ив Кер. Последний, помимо прямого модулирующего действия на функцию гипофиза и половых желез, обладает свойством "направляющего лекарственного средства" на эти органы действия других компонентов комплексной терапии. Он назначается по 1-2 капсуле дважды в день во II фазу МЦ или непрерывно до 3-х месяцев.

Принимая во внимание распространенность психоэмоциональных симптомов при ПМС, традиционно широко назначаемыми при данной патологии являются психотропные и седативные препараты. Однако на сегодня некоторые из них, ввиду их высокой нейромедиаторной активности, приобрели новое звучание как саногенные агенты глубокого патогенетического действия. Такими, в первую очередь, признаны ингибиторы обратного захвата серотонина — ИОЗС (Selective serotonin-reuptake inhibitors, SSRIs).

Глава 7. Предменструальный синдром 139

Нарушения метаболизма последнего рассматриваются как один из ведущих этиологически приближенных механизмов развития ПМС. Кроме того, ИОЗС являются антагонистами холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов. Поэтому эффективность препаратов данной группы при лечении даже тяжелых форм ПМС, в контексте нейроэндокринной природы последних превышает таковую при лечении других депрессивно-дисфорических расстройств.

На основании многих широкомасштабных исследований ИОЗС сформулированы основные принципы их назначения при ПМС, в отличие от других психических нарушений (Lin J., Thompson D., 2001):

1. Более низкие разовая и курсовая дозы. -

2. Практически моментальное (уже в первом цикле) купирование патологических проявлений ПМС (при других состояниях эффект более отсрочен — через 3-4 недели).

3. Возможность назначения пульс-терапии (использование только во II фазе цикла) вместо постоянного приема, что не только негативно не влияет на качество лечения, но и уменьшает вероятность реализации побочного действия. Рациональность подобного режима дозирования, вероятно, можно объяснить природой ПМС как "периодической болезни". -':'

4. Улучшение как психической, так и соматической симптоматики ПМС при назначении ИОЗС практически в равной степени, что обусловлено влиянием серотонинергических агентов на глубокие звенья патогенеза ПМС.

К ИОЗС относится Fluoxetine (Портал, Фрамекс, Профлузак, Прозах), который в 2000 году был одобрен и лицензирован в Великобритании и США (US Food and Drug Administration), как препарат выбора при лечении ПМС. Это обусловлено, помимо указанного выше, его суперпродленным действием — период полувыведения составляет 4-6 дней, а активных дериватов — до 16 дней, что позволяет назначать Fluoxetine в дозе 20,0 мг однократно (!) за 7-14 дней до начала регул.

Sertraline (Золофт) используется в дозе 50,0-150,0 мг/сут во II фазе МЦ, Citaloprame (Ципрамил) назначается по 20,0-30,0 мг/сут аналогично, Fluvoxamine (Феварин) — 50,0-100,0 мг/сут аналогично.

Среди других серотонинергических препаратов при лечении ПМС используется Зомиг, активное вещество которого (Zolmitriptan) является селективным агонистом серотониновых 5НТ1-рецепторов. В основе фармако-динамики этого препарата лежат нормализация сосудистого тонуса (вазо-констрикция) и угнетение продукции альгогенных и вазоактивных нейро-пептидов — вазоактивного интестинального пептида (VIP); пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP) и субстанции Р. В связи с этим использование Зомига особенно целесообразно при цефалгической и кризо-вой формах ПМС. Средняя разовая доза Зомига составляет 2,5 мг; существенный эффект наступает в течение 1 часа после приема. Однако следует отметить нецелесообразность использования Зомига для профилактики ПМС. ^, ,

140 Эндокринная гинекология

Среди патогенетических препаратов нейромедиаторного действия в схемах лечения ПМС также используется современный синтетический аналог гистамина Бетасерк (Betahistine), которому присуще выраженное центральное действие за счет угнетения НЗ-рецепторов и нормализации трансмиттер-ной передачи в нейронах медиальных ядер вестибулярного нерва. Данный механизм клинически реализуется в нормализации нарушений вестибулярного аппарата — снижении частоты и интенсивности головокружений, головной боли, дезориентации, тошноты и рвоты центрального генеза. Препарат назначают по 8,0-16,0 мг до 3-х раз в день, начиная с I фазы МЦ (улучшение наступает через 2 недели приема).

Перитол (Cyproheptadine) — препарат с нейромедиаторной активностью — используют как блокатор HI-рецепторов с антисеротониновой и антиадренер-гической (путем подавления продукции АКТГ) активностью. Его назначают по 4,0 мг (1 таблетка) от 2 до 4 раз в сутки во II фазу МЦ в течение 3-6 месяцев.

Препараты с превалированием антигистаминной активности (блокато-ры Н1-рецепторов) целесообразно назначать при отечной и цефалгической формах, особенно при наличии на фоне мигрени тошноты, рвоты, когда нужен седативный эффект, а также при аллергических проявлениях (в случаях атипичных форм ПМС). Среди представителей этой группы нужно выделить пролонгированные препараты Фенистил (Dimetindene), применяемый по 1 капсуле (400,0 мг) 1 раз в сутки во II фазе МЦ и Кларитин (Loratadine) — по 1 таблетке (2 мерных ложки сиропа), 100,0 мг аналогично.

Принимая во внимание широкое распространение психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений ПМС, в его комплексную терапию рекомендовано включение транквилизаторов.

Механизм действия этих препаратов состоит в усилении тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет сенсетизации ГАМК-рецепторов к медиатору. Клинически это выражается в седативном, снотворном, миорелаксирующем действии и стабилизации ВНС, что может быть полезным (в минимальных дозах во II фазу цикла) при многих вариантах течения ПМС.

Особенно целесообразно использование так называемых "малых" ("дневных") транквилизаторов, не оказывающих общего угнетающего действия, стабилизирующих физическую активность и обеспечивающих легкий седативный эффект, что не влияет на самоконтроль и мышечный тонус. К ним относятся Рудотель (Medazepam) и Мебикар, назначаемые по 1 таблетке 2-3 раза в день во время клинической манифестации симптоматики.

"Большие" транквилизаторы, принимая во внимание их выраженный снотворный эффект, лучше при необходимости назначать на ночь: Ксанакс (Alprazolam) — по 250,0-500,0 мг, Мерлит (Lorazepam) — по 1,0-2,0 мг, Диазепам (Diazepam) — по 2,0-5,0 мг и др.

Среди психотропных препаратов необходимо выделить группу ноотро-пов, которые путем усиления метаболических и электрофизиологических процессов, интенсификации мозгового кровообращения способствуют

Глава 7. Предменструальный синдром 141

усилению мнестических и когнитивных функций, общей активности женщины, стабилизации психоэмоциональной сферы.

Кроме того, следует отметить особое значение цереброактивных препаратов при лечении ПМС как нейроэндокринной патологии, а именно их опосредованное влияние на гормоногенез в периферических эндокринных железах путем нормализации метаболических процессов в гипоталамо-гипофизарной области. В связи с этим включение ноотропов в комплекс лечения ПМС является патогенетически оправданным и целесообразно практически при всех его формах.

Пирацетам и Ноотропил относятся к классической рацетамовой группе ноотропов и назначаются перорально от 0,4-1,2 г до 1,6-2,4 г/сут в течение 2-4 недель.

Особого внимания среди препаратов этой группы заслуживает Инстенон, который является единственным комбинированным цереброактивным сред ством, сочетающим в себе истинно ноотропный, сосудистый и нейростимули- рующий компоненты. Три составляющих этого высокоактивного нейромета- болита (этамиван, гексобендин и этофилин) действуют совместно, одномоментно и синергично на разные звенья механизма нарушения ЦНС, что способствует улучшению ее функционального состояния.

Высокая клиническая эффективность данного препарата обусловлена как широким спектром саногенного влияния, так и кумулятивным эффектом со-четанного действия всех его компонентов.

Инстенон назначается по 1 -2 таблетки или 1 таблетке-форте 2-3 и более раз в день или в/м 2,0 мл на протяжении 3-4 недель (или до клинического улучшения). Применение Инстенона лучше начинать с I фазы МЦ.

Новое звучание в контексте лечения ПМС приобрел препарат Фенибут, являющийся по своей химической структуре производным ГАМК, которому, кроме того, присуща дофаминергическая активность. Это определяет его но-отропное действие и слабый транквилизирующий эффект, обусловливающие уменьшение напряженности, тревоги, улучшающие мнестические и когнитивные функции, а также формулу сна. Его назначают по 0,25-0,5 г 1-3 раза в сутки во время клинической манифестации ПМС.

При гиперпролактинемии в общий комплекс лечения целесообразно включать ингибиторы секреции пролактина: эрголиновые производные — Парлодел (Bromocriptine) и Достинекс (Cabergoline). Однако на сегодня взгляд на возможности применения этих препаратов при ПМС значительно расширился, и их рассматривают, в первую очередь, как препараты нейро-медиаторного действия — агонисты дофаминовых рецепторов (Dl,2 — Парлодел и D2 — Достинекс), поддерживающие нейрохимический баланс в туберо-инфундибулярной системе в ЦНС. В связи с этим при их назначении исходят не только из биохимических критериев — абсолютного повышения сывороточного уровня пролактина, а и из клинических признаков — наличия кризовой или цефалгической формы ПМС, сопровождающихся головной

142 Эндокринная гинекология

болью, головокружением, тошнотой и рвотой центрального генеза, дезориентацией и/или масталгией. Кроме того, агонисты дофамина, возобновляя нормальный характер секреции пролактина и ЛГ, опосредованно способствуют нормализации взаимоотношений периферических половых стероидов. В частности, необходимо подчеркнуть их позитивное влияние на либидо путем устранения супрессии пролактином продукции андрогенов тека-клетками яичников.

Как показали проведенные нами исследования, применение дофаминерги-ческих эрголиновых производных в комплексном лечении ПМС обеспечивает положительную динамику клинической симптоматики наряду со стабилизацией уровней пролактина, эстрадиола, прогестерона и тестостерона (в пределах показателей соответствующих возрастных норм). При этом применение селективного агониста 02-рецепторов (Достинекса) является более предпочтительным, т.к., в силу практического отсутствия побочных эффектов, обеспечивает более быструю, выраженную и стойкую редукцию клинической симптоматики. Он назначается в дозе 500,0 мг (1 таблетка) за 2 недели до регул.

Классический тезис Р. Франка (1931) о возможности развития ПМС только при условии овариальной активности лежит в основе современной (Studd J., Cronje W., 2001) стратегии супрессии овуляции как одного из действенных методов лечения ПМС. В этом направлении сегодня вместо скандально нашумевшей в XIX веке билатеральной оофорэктомии (Battey's operation) используются препараты, обеспечивающие обратимое фармакологическое выключение яичников — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Мы в клинической практике назначаем Диферелин (Triptorelin 3,75 мг) исключительно при тяжелых формах ПМС и относительно короткими курсами — от 1 до 2-3 инъекций. При такой схеме применения препарата клинические проявления гипоэстрогении (приливы жара, гипергидратация кожи, атрофические урогенитальные расстройства, снижение либидо и др.), как правило, не развиваются, в связи с чем необходимости в использовании терапии прикрытия ("add-back" therapy) обычно не возникает. Однако при необходимости коррекции побочного действия агонистов Гн-РГ рекомендуется использовать гестагены (Дуфастон 10-20,0 мг/сут с 11-го по 25-й день) и комбинированные препараты заместительной гормонотерапии, содержащие гестагены селективного прогестеронового действия (Фемостон, Климен, Климодиен), препарат тканеспецифической терапии Ливиал (Тиболон) или симптоматические средства.

С той же целью выключения овуляции используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), преимущественно монофазные, которые подбирают согласно традиционным положениям. При выборе данных препаратов необходимо обращать внимание на гестагенный компонент и "чистоту" его действия, т.е. отсутствие побочных "остаточных" эффектов (эстрогенного, анд-рогенного, кортикостероидного и др.), что обусловлено взаимодействием гес-тагенов с рецепторами других стероидных гормонов.

Глава 7. Предменструальный синдром 143

В этом контексте обращает на себя внимание новый низкодозированный монофазный КОК Жанин {этинилэстрадиол 30,0 мг; диеногест 2,0 мг). Входящий в его состав эффективный пероральный гестаген диеногест, объединяя в себе преимущества 19-норстероидов и натурального прогестерона, обладает уникальным спектром фармакологической активности. С 19-норстероида-ми диеногест объединяют высокая биодуступность (порядка 95%) при перо-ральном применении, короткий период полувыведения, контроль МЦ, выраженное гестагенное действие на эндометрий. Сходство с производными прогестерона определяется отсутствием андрогенной активности, антиандро-генным эффектом, относительно слабым антигонадотропным действием, низким сродством с транспортными белками и метаболической нейтральностью. Все эти свойства диеногеста обусловливают рациональность выбора Жанина для лечения и профилактики ПМС.

Особого внимания заслуживает другой современный КОК Ярина (Yasmin, Schering), недавно появившийся на мировом рынке. В его состав входит представитель новой генерации гестагенов — производное спиронолактона дроспиренон (этинилэстрадиол 30,0; дроспиренон 3,0 мг). Этот дериват 17-спиронолактона сочетает в себе прогестагенную, антиандрогенную и анти-минералокортикоидную активность, что идентично естественному прогестерону. Ярина не только блокирует овуляцию, но и стабилизирует систему ренин-ангиотензин-альдостерон, увеличивая натрийурез и способствуя, таким образом, ликвидации "водной интоксикации" со всеми ее соответствующими проявлениями.

При наличии у женщины противопоказаний для приема пероральных стероидов рекомендовано применение современных парентеральных форм гормональных препаратов — трансдермальных эстрогенов, в частности, Эст-рожелъ 2,5 г геля или Дивигелъ 1 г на кожу ежедневно (Studd J., 2000). Для предотвращения развития гиперплазии эндометрия и дисфункциональных маточных кровотечений таким пациенткам назначают гестагены в циклическом режиме. Однако при нарушенной толерантности к прогестерону или его дериватам ПМС-подобные симптомы могут возобновляться во время приема гестагенов. В таких случаях, вместо использования пероральных прогестагенов, целесообразно введение внутриматочной системы (ВМС) Мирена, обеспечивающей контролированную диффузию Левоноргестрела 20,0 мг/сут без существенной его системной абсорбции в течение 5 лет.

Данная ВМС, помимо антипролиферативного действия на эндометрий, обеспечивает высокий контрацептивный эффект (что является актуальным для категории женщин с ПМС в активном репродуктивном возрасте), уменьшает проявления альгодисменореи, часто сопутствующей и утяжеляющей течение ПМС.

Гестагенотерапия показана в комплексе лечения ПМС при недостаточности лютеиновой фазы цикла. При выборе препарата оценивают не только его прогестагенную активность, но и наличие или отсутствие других побоч-

144 Эндокринная гинекология

ных, "остаточных" эффектов, возникающих за счет взаимодействия их с эст-рогенными, андрогенными и другими гормональными рецепторами, которые могут быть в контексте лечения ПМС как полезными, так и нежелательными. • В связи с этим целесообразно отдавать предпочтение производным прогестерона, лишенным андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности и, наоборот, с присущими антиандрогенными и антиэстрогенными свойствами, что обеспечивает их хорошую переносимость и необходимый спектр действия. Их назначают в средне терапевтических дозах во II фазу цикла (с 11-го по 25-й или с 16-го по 25-й день МЦ) — Дуфастон (Dydrogesterone) по 10,0 мг дважды в день; Утрожестан {Progesterone) по 100,0-200,0 мг/сут per os.

Останавливаясь на процесе выбора прогестагенов, исходя из собственного опыта и данных современной литературы, следует подчеркнуть хороший клинический эффект применения Утрожестана при нейропсихической форме ПМС. Это оправдано не только коррекцией гормонального гомеостаза, но и доказанным его седативным эффектом с отсутствием побочного действия касательно негативных изменений настроения.

При ПМС с выраженным болевым синдромом (цефалгия, масталгия, суставные боли и др.) более рационально назначение Дуфастона, что обусловлено высокой активностью дидрогестерона в отношении нормализации порога чувствительности миометрия к ПГ, который понижается обратно пропорционально уровню гестагенной недостаточности.

Принимая во внимание весомую роль грибов рода Candida в генезе ПМС, рационально проведение активного микологического обследования больных с ПМС и, при выявлении кандидоза, включение в лечебный комплекс соответствующих терапевтических мероприятий. С этой целью рекомендуются антимикотические и пробиотические препараты, бездрожжевая диета и ограничение поступления в организм потенциальных аллергенов, потенцирующих Саисга'а-индуцированную альтерацию иммунной системы.

В таблице 2 на основании данных современной литературы и собственного опыта обобщены сведения об основных группах фармпрепаратов, которые сегодня рекомендуются для лечения и профилактики ПМС.

Учитывая, что ПМС является хроническим заболеванием с длительным течением и циклическими клиническими проявлениями, первоочередное значение в комплексе его терапии имеет не только правильный выбор препаратов и их адекватной дозы, но и режим дозирования.

Курс лечения ПМС, как правило, достаточно длительный и может занимать лютеиновые фазы (а при определенных фармакодинамических особенностях используемых медикаментов — и фолликулярные) нескольких последовательных МЦ.

В случаях рецидива или с целью профилактики терапия может повторяться через определенное время. Во время разработки лечебных мероприятий для достижения максимума терапевтического действия препаратов на момент

Глава 7. Предменструальный синдром 145

манифестации клиники ПМС необходимо обращать внимание на их фармако-кинетические и фармакодинамические особенности (время достижения максимальной концентрации в плазме крови, период полувыведения, время реализации действия и др.), в связи с чем некоторые средства рационально назначать непосредственно накануне проявления симптоматики, а другие — начиная с первой фазы цикла.

Таблица 2 Основные группы фармакологических препаратов, используемых для лечения ПМС, и их эффективность при различных его вариантах

Примеча

146 Эндокринная гинекология

Литература

1. Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. — Санкт-Петербург-Москва: Невский диалект-Изд-во БИНОМ, 2001. — 336 с.

2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИА, 2001. — 247 с.

3. Марторано Дж., Морган А., Фрайер У. Предменструальный синдром. —СПб.: Комплект, 1998.— 217 с.

4. Овсянникова Т.В., Пшеничникова Т.Я., Алиева Э.А. Гиперпролактинемия в гинекологической клинике: Метод, рекомендации. — М., 1990.

5. Серова Т.А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине. — Ростов н/Д.: Феникс, 2000. — 416 с.

6. Сметник В.П., Тумилович В.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: МИА, 1998. — 592 с.

7. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Косей Н.В. Гестагени в лжуванш передменструального синдрому // Перинатолопя i пед1атр1я. — 2001. — № 1. — С. 72-75.

8. Хухо Ф. Нейрохимия. Основы и принципы. — М.: Мир, 1990. — 384 с.

9. Loch Е, Selle Н, Boblitz N. Treatment of PMS with Phytopharmaceutical Formulation Containing Vitex agnus castus. J. of Womens Health 2000; 9, 3: 315-320.

10. Dalton K, Green R. The Premenstrual syndrome. BMJ 1953; 1: 1007-1014.

11. Deuster PA, Tilahum A. Biological, social and behavioural factors assocated with PMS. Arch. Fam. Med 1999; 8: 122-128.

12. Frank RT. The hormonal causes of premenstrual tension. Arch. Neurol Psychianry 1931; 26: 1052-1057.

13. Frederickson H, Wilkins-Haug L. Ob. Gyn. Secrets. Hanley and Belfus, Inc. Philadelphia 1997: 368.

14. Freeman E. Treatment of severe PMS. JAMA 1995; 51: 54.

15. Genazzani AR, Petradlia F, Purdy RH. The Brain: Source and target for sex steroid hormones. New York 1996: 314.

16. Gold JH. Premenstrual dysphoric disorder. JAMA 1997; 278: 1024.

17. Moos RH. Menstrual Distress Questionaire. Standfort, Calif 1969: 26.

18. Oettel M, Schillinger E. Estrogens and Antiestrogens II. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999: 675.

19. Studd J, Cronje W. Transdermal estrogens for the treatment of PMS. Adv. in Gyn. Endocrin 2000; 4: 83-89.

20. Tatarchuk TF, Solsky JP, Shevchuk TV, Bodryagova OI. The Premenstrual syndrome in different age groups. Climacteric J. of the International Menopause Society 1999; 2, 1: 163.

21. Tatarchuk TF, Solsky JP, Shevchuk TV, Kosey NV, Bodryagova OI, Regeda SI. Clinical peculiarities of the premenstrual syndrome in women of different age. Maturitas 2000; 35, 1:48.