Лечение гестоза в стационаре

Лечение должно быть патогенетически обоснованным с учетом степени вовлечения в патологический процесс почек, печени, системы гемостаза, легких, головного мозга, что зависит от тяжести и длительности гестоза, исходного фонового заболевания, а также от срока беременности, состояния плода, индивидуальных особенностей пациентки (непереносимость некоторых лекарственных препаратов, тип системной гемодинамики и т.

Следует избегать полипромазии, так как именно у беременных с гестозом иногда назначают одновременно более двух десятков препаратов, которые не только дублируют друг друга, но и могут оказать взаимно противоположное воздействие.

Надеяться на эффективность лечения можно только при начавшемся, легком гестозе.

Терапию следует назначать рано, проводить практически непрерывно, при легком гестозе — перманентно, но вплоть до родоразрешения.

При тяжелом гестозе лечение продолжают в послеродовом периоде не менее 2—3 сут, несмотря на то что симптомы гестоза после родоразрешения быстро идут на убыль.

При легком гестозе после выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации, при этом врач должен тщательно наблюдать за признаками возможного ухудшения состояния беременной (так называемое волнообразное течение гестоза).

Следует подчеркнуть, что скорость прогрессирования гестоза предусмотреть очень трудно. Гестоз может развиваться медленно, но он не останавливается в своем развитии, пока прогрессирует беременность, существует живой плод и плацента. Ухудшение гестоза иногда может произойти за несколько дней (ОРВИ, стресс, солевая и водная нагрузка, обострение фонового заболевания).

Главной задачей лечения гестоза является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза (гиповолемия, гемоконцентрация) в более выраженные изменения почек (гломерулоэндотелиоз), печени (гипопротеинемия, повышение активности печеночных ферментов) и далее — в церебральные нарушения (преэклампсия, эклампсия).

Наличие ДВС-синдрома у больной с гестозом свидетельствует о тяжелом течении этого осложнения.

Важно предупредить переход хронического ДВС-синдрома (тяжелый гестоз) в подострую (преэклампсия) и острую (эклампсия) стадии развития, которые таят в себе риск кровоизлияния в мозг, разрыв капсулы печени, коагулопатические кровотечения.

При тяжелом течении гестоза терапия должна быть направлена не только на лечение, но и на подготовку, быстрое и бережное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери и/или плода.

Консервативная терапия при быстро прогрессирующем гестозе уже не может замедлить его течение, поэтому, опираясь на клинико-лабораторные показатели в процессе динамического наблюдения, а именно прогрессирующее снижение количества тромбоцитов, увеличение суточной потери белка, выраженную гипопротеинемию в плазме крови, симптомы коагулопатии потребления, а также суб- и декомпенсированную плацентарную недостаточность — следует принять решение о прекращении патологической беременности.

Это не простое решение, так как необходимо получить «информированное согласие» самой пациентки (а иногда и ее близких). В связи с этим важно уметь убедительно доказать реальную опасность рождения больного ребенка, так как именно ребенок является основной мотивацией несогласия женщины с преждевременным прерыванием беременности. Подчеркивать возможность тяжелых осложнений или даже смерти самой пациентки от гестоза не следует. Напротив, врач должен создать вокруг беременной атмосферу надежности, уверенности в благополучном исходе.

Тезис о том, что длительное пролонгирование беременности при тяжелом гестозе может быть опасным для жизни матери и плода, сегодня является основным направлением в тактике ведения таких больных. При тяжелом гестозе лечение осуществляется в отделении (палате) интенсивной терапии; направление не только на устранение основных нарушений, стабилизацию гемодинамических показателей, но и на подготовку к родоразрешению. Больных с тяжелым гестозом выписывать из стационара до родоразрешения нельзя, так же как нельзя выписывать беременную с гестозом любой степени тяжести накануне родов.

Угроза преждевременных родов и преждевременное созревание плаценты у женщин с гестозом свидетельствуют об истощении защитно-приспособительных механизмов в системе мать — плацента — плод, поэтому нецелесообразно назначать терапию, направленную на сохранение беременности.

Срок беременности 37 нед и более следует считать вполне достаточным для индукции родов, так как в последние сроки беременности, когда повышается проницаемость плацентарного барьера, скорость отрицательной динамики у пациентки с гестозом скачкообразно возрастает.

Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия являются абсолютными показаниями для родоразре-шения по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Следует принимать во внимание, что процесс родоразрешения является новым качественным состоянием, которое относят к стрессовому, в связи с чем этот период наиболее опасен для преэклампсии и эклампсии.

Если на фоне гестоза начинается преждевременная отслойка плаценты, необходимо родоразрешение путем кесарева сечения, так как в любой момент непрогрессирующая отслойка плаценты может перейти в острую тотальную форму, которая сопровождается тяжелым коагулопатическим кровотечением.

Ни один из препаратов, которые сегодня применяют для лечения ФПН, не увеличивает кровоток в плаценте, поэтому суб- и декомпенсированные формы ФПН являются показанием к родоразрешению (в том числе досрочному).

Глюкокортикостероиды, назначаемые для повышения синтеза сурфактанта в легких плода, целесообразно использовать с 24-й по 34-ю неделю гестации. Назначают внутримышечно по 12 мг бетаметазона, введение повторяют через 24 ч в той же дозировке. Даже при дальнейшем пролонгировании беременности подобное лечение не представляет никакого риска для здоровья. Также можно назначать другие глюкокортикостероиды.

В лечении беременных с гестозом нельзя резко снижать артериальное давление, так как это может ухудшить кровоснабжение плода.

Следует принимать во внимание, что существует критическая гипертензия, когда систолическое артериальное давление повышается до 170 мм рт. ст. и выше, и критическая гипотензия (снижение систолического артериального давления до уровня диастолического), при которых нарушается саморегуляция мозгового кровотока и регуляция сосудистого тонуса со стороны ЦНС.

Внезапное повышение артериального давления при гестозе до уровня критической гипертензии может вызвать нарушение проницаемости ГЭБ, преждевременную отслойку плаценты, отслойку сетчатки глаза и другие осложнения.

Критическая гипотензия прекращает перфузию в почках, нарушает кровоснабжение миокарда, надпочечников, стенки желудочно-кишечного тракта (формирование шоковых органов). При лечении больных с тяжелыми формами гестоза следует избегать резких колебаний и перепадов артериального давления.

Целесообразными гипотензивными препаратами для лечения гестоза в последние годы признаны антагонисты ионов кальция (коринфар, нифедипин, верапамил), которые являются патогенетически обоснованными, так как подавляют поток внеклеточных ионов кальция внутрь клетки, где локализуются АТФаза и миофибриллы. Антагонисты ионов кальция предотвращают расщепление АТФ, с которым связано образование энергии для процесса сокращения мышечной оболочки артерий и артериол, в результате чего происходит системная вазодилатация и снижение артериального давления и ОПСС.

Нельзя надеяться, что какой-либо из существующих гипотензивных препаратов способен с высокой долей достоверности предупредить развитие эклампсии, так как эклампсия не является следствием только критической гипертензии, а результатом суммы патологических факторов, нарушающих в первую очередь мозговой кровоток, ауторегуляцию мозгового кровотока, вызывающих цитотоксический отек мозговой ткани и острое (молниеносное) нарушение ионного гомеостаза в нейронах мозга.

Базовой терапией гестоза является инфузионная, направленная либо на гемодилюцию, либо на возмещение недостающих белков и нормализацию системы гемостаза в сочетании с препаратами:

• антиагрегантного действия, улучшающими реологические свойства крови, микроциркуляцию и антитромбогенные свойства сосудистой стенки;

• антикоагулянтами, позволяющими предупредить и/или уменьшить образование микро-тромбов и формирование ДВС-синдрома;

• плазмозамещающими растворами (гидроксиэтилированный крахмал — ГЭК, реопо-лиглюкин, свежезамороженная плазма — СЗП, растворы глюкозы с витаминами, АТФ, антиоксиданты);

• гипотензивными, нормализующими состояние гемодинамики.

Также проводят магнезиальную терапию, блокирующую механизм судорожного синдрома.

Кроме базовой терапии, необходимы гепатопротекторы, улучшающие детоксикационную функцию печени.

9.10.2.

В лечении беременных с гестозом акцент смещается с широкого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся трентал (агапурин), курантил, гепарин, малые дозы аспирина, фраксипарин, реополиглюкин.

Конечным итогом действия антиагрегантов является улучшение кровотока, реологических свойств крови, перфузии тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами.

Антиагреганты (трентал, курантил, малые дозы аспирина) подавляют действие фермента циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и депрессорного действия.

Антиагреганты активируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают формирование микротромбов. Трентал, кроме того, воздействует на мембрану эритроцитов, которая при фиксации на ней ЦИК становится жесткой, ригидной. Повышая ее эластичность, трентал восстанавливает способность к деформабельности. Эритроцит, имеющий диаметр больше диаметра капилляра, сохраняет специфическую дискоидную форму и более легко проскальзывает в узкий капилляр, где происходят основные процессы обмена между кровью и тканями. Трентал и курантил снижают продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, повышают противоагрегационную активность эндотелия и продукцию простациклина.

Трентал (пентоксифиллин) снижает способность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, что значительно улучшает реологические свойства крови.

Курантил (дипиридамол) увеличивает концентрацию цАМФ в тромбоцитах, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов к сосудистой стенке.

Таким образом, антиагреганты по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих позднему гестозу.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к препаратам, тормозящим агрегацию тромбоцитов.

Аспирин в малых дозах относится к основным антитромбоцитарным препаратам [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998]. Более высокие дозы аспирина угнетают синтез простациклина, тогда как малые дозы блокируют циклооксигеназу и снижают синтез тромбоксана, сохраняя синтез простациклина.

Эйкозопиноеновая кислота (эйконол) — это вещество, полученное из некоторых видов морских рыб, относится к классу полиненасыщенных жирных кислот — омега 3. Является ингибитором циклооксигеназы тромбоцитов, поэтому не образуется тромбоксан, а усиливается синтез простациклина (мощный антиагрегант). Кроме того, препарат снижает артериальное давление и уровень триглицеридов. Применяют в дозе 10 г в сутки.

Обоснованием для назначения гепарина является его способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро- и макроциркуляции. Особенно эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, так как при тяжелых или критических формах, когда сформировался хронический ДВС-синдром или развилась подострая (острая) фаза, применение гепарина не всегда эффективно, а также рискованно, в связи с тем что он снижает количество тромбоцитов.

Гепарин не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным или другим повреждающим действием на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому его применение у беременных и родильниц безопасно. Препарат относится к антикоагулянтам прямого действия и влияет практически на все фазы процесса свертывания крови. Он является катализатором антитромбина III, в 2000— 3000 раз (!) ускоряет реакцию взаимодействия гепарин — антитромбин III — тромбин.

Эффективность действия гепарина зависит от концентрации в крови антитромбина III. При низком содержании последнего гепарин не действует. Поэтому при назначении гепарина, перед лечением, при длительном применении (5—7 дней) необходимо исследовать в крови содержание плазминогена как субстрата антитромбина III. При высоком уровне плазминогена достаточно ограничиться малыми дозами гепаринотерапии (в сутки 10 000 - 20 000 ЕД), короткими курсами (3 дня). Если уровень антитромбина снижен (на 30—50 % от нормы), перед назначением гепарина необходимо ввести свежезамороженную плазму.

Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увеличивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, подавляет воспаление, увеличивает коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть в неизменном виде выделяется с мочой.

Гепарин опасно применять при тяжелой гипертензии (среднее артериальное давление 115— 120 мм рт. ст. и выше), так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной гематомы печени.

Противопоказаниями к назначению гепарина являются кровотечения любого происхождения, геморрагический диатез, язвы различной локализации, а также тяжелые формы гестоза и процесс родоразрешения.

В последние годы вместо гепарина применяют низкомолекулярные гепарины — фраксипарин и фрагмин. Они, так же как и гепарин, не проникают через плаценту. Накопленный опыт свидетельствует о приоритетном применении низкомолекулярного гепарина по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Преимущества низкомолекулярного гепарина:

• фиксированная доза;

• подкожное введение 1 раз в сутки;

• не требует мониторирования АЧТВ. Достаточно увеличения ВК и ВСК в 1,5 ра-за;

• обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни и предсказуемым эффектом;

• не обладает такими побочными эффектами (в сравнении с нефракционированным гепарином), как тромбоцитопения, кровотечения.

Дозы: фрагмин вводят по 2500—5000 ME, фраксипарин — по 0,3 мл (2850 ME) или по 0,6 мл (5700 ME).

Продолжительность терапии 3 дня (под кожу живота).

9.10.3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического дей-ствия

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относятся препараты, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.

Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свидетельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоагулянтов в печени.

Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать растворы альбумина человека высокой концентрации (20 % и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 70 г/л) или гипоальбуминемии, а также при низких показаниях коллоидно-осмотического давления.

Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) использование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в межклеточном пространстве.

¦ Плазмозамещающие растворы на основе декстрана

Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к которым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают функциональную активность свертывающих факторов.

Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой 35 000. Препарат увеличивает ОЦК, назначается при нарушении микроциркуляции. Обладает свойством гиперонкотичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК (возможно повышение артериального давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонированию крови из капиллярной сети.

Дозы и скорость введения избирают в соответствии с состоянием пациентки.

Противотромботическое действие реополиглюкина обусловлено его положительным влиянием на стенку сосудов, гемодинамику, функциональное состояние системы гемостаза. Молекулы этого препарата прилипают к поверхности эндотелия сосудов, особенно в местах повреждения, а также адсорбируются на тромбоцитах и эритроцитах. В результате образуется мономолекулярный слой, препятствующий агрегации тромбоцитов и прилипанию их к сосудистой стенке. Снижается вязкость крови и активация коагуляционного звена системы гемостаза, более легко разрушаются кровяные сгустки. Реополиглюкин снижает реабсорбцию мочи, усиливает диурез, понижает давление в системе легочной артерии, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Выводится препарат почками в течение 24 ч.

Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмотического нефроза), повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, так как декстраны могут вызывать аллергические, анафилактические и коллаптоидные реакции.

¦ Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахма-ла

В последние годы для устранения гиповолемических и микроциркуляторных нарушений при гестозе используют растворы, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Молекула крахмала имеет разветвленную структуру, что позволяет ей долго находиться в циркулирующей крови, поэтому растворы ГЭК действуют в качестве объемного гемодинамического стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере. ГЭК не заменяет функции крови или плазмы, он позволяет уменьшить или даже снять длительное спастическое состояние артериол и прекапиллярных сфинктеров. Действие ГЭК временное, рассчитанное на 4—6 ч, однако в тяжелых случаях это дает возможность провести необходимую корригирующую терапию.

ГЭК восстанавливает электролитное равновесие, обеспечивает организм глюкозой и аминокислотами, которые являются основными источниками энергии, не вызывает аллергических реакций, не влияет на иммунную систему; обладает свойством закрывать поры в стенках капилляров и тем самым противодействовать переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, что особенно важно при отечном синдроме. Представление о том, что макромолекулы ГЭК могут «закрыть» увеличенные капиллярные поры, конечно, механистично, но выявлено защитное действие ГЭК на эндотелий капилляров и подавление в его присутствии факторов сосудистого воспаления.

Растворы ГЭК, к которым относится 6 % и 10 % инфукол, применяют у женщин с тяжелой нефропатией и преэклампсией, когда необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения, а времени на стабилизацию артериального давления мало.

Противопоказаниями для использования растворов данного вида ГЭК являются:

• состояние гипергидратации, гиперволемия;

• поражение почек с олигурией и анурией;

• почечная недостаточность;

• выраженные нарушения свертываемости крови;

• выраженная тромбоцитопения;

• недостаток фибриногена;

• повышенная индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Инфукол ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6 % и 10 % — это 6 % и 10 % изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6 % обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления пораженных стенок капилляров.

Состав и форма выпуска. Раствор для инфузий 6 % и 10 % 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.

Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше 25 °С. Инфукол ГЭК 6 % и 10 % следует применять, только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.

Механизм лечебного действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85— 100 % и 130—140 % введенного объема для 6 % и 10 % раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения гематокритного числа, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках системы макрофагов без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку, лимфатические узлы. Под действием амилазы сыворотки инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукола ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.

Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция).

Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.

Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10 % составляют соответственно 33 и 20 мл/кг массы тела.

Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10—20 мл препарата инфукол ГЭК 6 % или 10 % следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.

Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости или в одной системе.

Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.

Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в I триместре беременности.

Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, так же как применение больших доз, может приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита.

Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием.

ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6 % и 10 % растворов ГЭК с молекулярной массой 200 000.

Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.

Механизм лечебного действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосмоль/л.

Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок).

Способ применения и дозы. Препарат вводят внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10—20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.

ХАЕС-стерил 6 %: доза не должна превышать 20 мл/кг в сутки. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг в час. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузий не должна превышать 15 мл/кг в час. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500—1000 мл.

ХАЕС-стерил 10 %: суточная доза и скорость инфузий зависят от объема кровопотери и гематокритного числа. Обычно 500 мл вливают в течение 4—6 ч, 1000 мл — в течение 8—12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10 % рекомендуется проводить ежедневно, делая промежутки 7— 10 дней.

Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузий плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.

Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, I триместр беременности.

При применении растворов на основе ГЭК у больных с гестозом необходима дополнительная инфузия свежезамороженной плазмы; по показаниям (анемия, кровопотеря) — эритроцитной массы, что обусловлено негативным влиянием на систему гемостаза. Доказано [Bolat J., 1992], что растворы на основе ГЭК снижают активность фактора VIII, фактора Виллебранда, увеличивают показатель протромбинового времени, длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что трансфузия СЗП производится только при значимых коагулопатиях и гипопротеинемии (60 г/л и ниже) для восстановления плазменных факторов, устранения гипопротеинемии. Одновременно необходимо вводить малые дозы гепарина (1000 ЕД/сут и меньше).

В настоящее время ограничены показания к введению растворов альбумина, так как растворы ГЭК второго поколения (инфукол ГЭК 6 % и 10 %) дают достаточные возможности для поддержания онкотического давления.

Что касается применения глюкозоновокаиновой смеси, состоящей из 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в равных пропорциях, то ее признают только отечественные акушеры. Основной мотивацией широкого использования этой смеси при гестозе является способность новокаина «выключать» сосудистые рецепторные поля, уменьшать сосудистый спазм и выраженность иммунологических реакций. А. А. Вишневский (1974) и другие авторы подчеркивали, что новокаин оказывает стабилизирующее действие на мембрану нейронов, снижая их перевозбуждение; суживает емкостные (венозные) сосуды микроциркуляции, стимулирует окислительно-восстановительные процессы. На основе собственного клинического опыта глюкозоновокаиновую смесь целесообразно применять в сочетании с тренталом. В чистом виде для лечения гестоза она вряд ли эффективна.

9.10.4. Гипотензивные препараты

Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных препаратов, используемых в акушерской практике, очень большой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ингибиторы синтеза ангиотензина II (каптоприл); ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправленный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сердечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.

Диуретики применяются у беременных с отечным синдромом и гипертонической болезнью, однако при позднем гестозе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в настоящее время у беременных с гестозом они почти не применяются, за исключением эклампсии (отек мозга).

Адреноблокаторы угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный застой, уменьшение артериального притока крови.

Средства центрального действия могут вызвать ортостатическую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) — довольно широко применяются при гестозе. Сохранил лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папаверин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.

Во всем мире для экстренного купирования артериальной гипертензии при гестозе используют следующие препараты.

Апрессин (гидралазин). Принимают по 5 мг дробно для получения гипотензивного эффекта или вводят по 20 мг внутривенно капельно (в сутки 60 мг). Миогенный вазодилататор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает ферменты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбоксана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кровоток. Требуется мониторинг артериального давления.

Диазоксид. Вводят внутривенно при мониторинге артериального давления. Производное бензотиазина. Обладает конкурентным антагонизмом с ионами кальция в гладких мышцах артериол. Вызывает снижение ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса. Обладает выраженным токолическим эффектом, вызывает гипергликемию, увеличение мозгового кровотока. С белками плазмы связывается 90 %, поэтому необходимо быстрое введение. Максимальная разовая доза 150 мг. При отсутствии эффекта через 5—15 мин препарат вводят повторно в той же дозировке.

Наиболее приемлем прием энтерально неселективного (?1 и ?2-адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20—60 мг/сут при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в 1 мин.

Лабеталол — ?-, ?1- и ?2-адреноблокатор, применяется в дозе 200 мг капельно, снижает ОПСС и активность ренина.

В последние годы пересмотрен вопрос о первоочередном и слишком широком назначении разнообразных гипотензивных препаратов при легком гестозе. Попытки во чтобы то ни стало снизить артериальное давление до нормальных значений (110/70 — 120/80 мм рт. ст.) только с их помощью вовсе не останавливают дальнейшее развитие гестоза, искажают привычную клиническую картину, нередко ухудшают состояние плода, особенно если имеет место задержка его внутриутробного развития. Умеренно выраженная гипертензия (140/85 - 150/90 мм рт. ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Бессистемная, многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром «обкрадывания» мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные патогенетические факторы гипертензии при гестозе. Напомним, что главными из них являются: нарушение плацентарного кровотока; усиление продукции ренина, активация ренин-ангиотензиновой системы; изменение продукции и соотношения депрессорных и прессорных простагландинов в сторону преобладания последних; повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение ОЦК, ОЦП, снижение онкотического давления плазмы, что вызывает и поддерживает длительный спазм артериол, артерий, усугубляя нарушения в микроциркуляторном звене. Поэтому в качестве базовой терапии гестоза в первую очередь следует проводить инфузионное введение коллоидных растворов для восстановления ОЦК, а далее назначают гипотензивные препараты.

С другой стороны, лечение тяжелой гипертензии необходимо начинать с одновременного проведения инфузионной и гипотензивной терапии. При критической гипертензии (систолическое артериальное давление 170 мм рт. ст. и выше) прежде всего нужны гипотензивные средства.

Для лечения гестоза в настоящее время наиболее целесообразно применение антагонистов ионов кальция (нифедипин, верапамил, финоптин), которые у беременных приводят к более быстрой нормализации артериального давления вследствие целенаправленного снижения периферического сосудистого сопротивления. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), расширяют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократительную функцию миокарда. В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают существенных метаболических сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосудистой стенки: т. е. патогенетически они наиболее целесообразны.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также в том, что уменьшение гипертензии происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком резкого снижения артериального давления и ортостатической гипотонии. Легко подбираются лечебная и поддерживающая дозы, не уменьшающие сердечный выброс и минутный объем, не нарушающие циркадный ритм изменения артериального давления в течение суток.

Монотерапия антагонистами ионов кальция имеет несомненные преимущества перед комбинированной гипотензивной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на организм.

Высокая критическая гипертензия (артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше) способна вызвать срыв ауторегуляции мозгового кровотока, особенно на фоне хронической гипоксии и нарушения метаболизма мозговой ткани.

В связи с тем что мозг не располагает энергетическими ресурсами, его молниеносная реакция на гипоксию иная, чем в других органах. Срыв ауторегуляции и перераспределение кровотока между серым и белым веществом мозга может произойти независимо от степени повышения системного артериального давления (эклампсия при сравнительно невысокой гипертензии).

Чаще всего это имеет место при длительно текущем гестозе, а также у беременных с сосудистыми заболеваниями. У них исходно подавлен биосинтез простациклина, поэтому хроническая гипоксия, изменение барометрического давления, колебания системного АД, стресс родоразрешения и другие провоцирующие факторы могут вызвать тяжелые дисциркуляторные расстройства с нарушением гемоликвородинамики.

Для создания состояния нейролептаналгезии перед длительной инфузионной терапией рекомендуется предварительно ввести дроперидол и седуксен, после чего у беременной наступает общая заторможенность, состояние психоэмоционального покоя.

Магнезиальная терапия для лечения артериальной гипертензии при гестозе применяется в мире на протяжении почти 100 лет (с 1906 г.), в нашей стране — с 1930 г. [Бровкин Д. П., 1930; Строганов В. В., 1934]. Магний является важнейшим внутриклеточным катионом и оказывает многообразное влияние на организм. Сульфат магния обладает следующими свойствами: противосудорожным, гипотензивным, седативным, спазмолитическим, диуретическим, что позволяет использовать его для лечения беременных и родильниц. Что касается его назначения в родах, следует учитывать и его отрицательные свойства: это опасность угнетения дыхания у матери и новорожденного, снижение тонуса и сократительной активности матки и возможность гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, может развиться слабость родовой деятельности. Плацента проницаема для магния, поэтому у новорожденного может наблюдаться симптом гипермагнезиемии (слабый крик ребенка или его отсутствие, вялость, гипорефлексия, угнетение дыхания, замедление выделения мекония). Магнезиальная терапия применяется только при тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии.

9.10.5. Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести

9.10.5.1. Лечение гестоза легкой степени

Обязательна госпитализация в акушерский стационар (или дневной стационар) для:

• углубленного обследования (оценка степени тяжести гестоза, функции фетоплацентарной системы, почек, печени, системы гемостаза);

• выявления фонового заболевания;

• лечения ФПН с помощью препаратов антиагрегантного действия;

• нормализации водно-солевого обмена, улучшения кровотока, микроциркуляции, профилактики развития ДВС-синдрома и ЗВУР плода.

Проводят следующее обследование:

• анализ крови общий, гематокритное число, гемоглобин, количество тромбоци-тов;

• анализ мочи общий;

• количество белка в суточной моче;

• коагулограмма;

• биохимия крови (белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты К+, Na+, Ca2+, Mg2+);

• измерение артериального давления 2—3 раза в день, оценка среднего артериального давления;

• ежедневное взвешивание;

• фетометрия, допплерометрия, плацентография;

• определение антитромбина III.

Все лабораторные показатели определяются 1 раз в неделю, при необходимости — отдельные показатели исследуют чаще.

Лечение беременных с легким гестозом, его начальными формами рекомендуется проводить более длительно и более интенсивно, чем было принято раньше.

Адекватное лечение позволяет замедлить прогрессирование патологии, пока не развились многочисленные изменения в жизненно важных органах, обусловленные нарушением антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляцией, снижением ОЦК, повышением проницаемости сосудистой стенки.

Инфузионная терапия для лечения гестоза легкой степени необходима, так как позволяет устранять перечисленные выше осложнения, а также восстановить ОЦК.

Инфузионная терапия включает:

• антиагреганты (трентал 5 мл в изотоническом растворе хлорида натрия 500 мл или в 10 % растворе глюкозы — 500 мл с аскорбиновой кислотой 5 % — 5,0 мл — 2 раза в неделю).

• антикоагулянты (реополиглюкин 400,0 мл с 5000 ЕД гепарина со скоростью 100 мл/ч) — 1 раз в неделю.

Малые дозы гепарина вводят под кожу живота по 2500 ЕД/сут в течение 3—5 дней. Малые дозы гепарина позволяют поддерживать его концентрацию в крови в пределах 0,2 ЕД/мл, что оптимально для активации антитромбина III. Геморрагических осложнений при этом не бывает.

Таким образом, инфузионная терапия проводится 3 раза в неделю в течение 2—3 нед. Кроме того, антиагреганты назначают в таблетированной форме: трентал по 100 мг 2 раза в день или курантил по 25 мг 2 раза в день.

В легкой стадии начавшегося гестоза целесообразно назначать гепатопротекторы — эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 4 нед.

При необходимости (по показаниям) рекомендуют настойку пустырника, валерианы, «успокоительный» сбор трав.

При гипертензии в пределах 140/90—150/100 мм рт. ст. назначают:

эуфиллин по 0,15 г 2 раза или

папаверин по 0,04 г 2 раза, либо

дибазол по 0,02—0,05 г 2—3 раза,

или один из препаратов антагонистов ионов кальция:

нифедипин по 10 мг 2 раза или верапамил по 80 мг 2 раза.

Чтобы избежать полипрагмазии в лечении гестоза легкой степени тяжести, к инфузионной терапии добавляют один препарат антиагрегантного действия. Гипотензивные препараты также предпочитают в виде монотерапии одного из антагонистов ионов кальция. Одновременно не следует назначать более 3—4 медикаментозных препаратов.

При лечении гепарином необходимо в 1-е сутки ввести раствор СЗП в количестве 200— 250 мл, что позволяет повысить в крови уровень антитромбина III.

Терапия в стационаре проводится не менее 2— 3 нед. Далее при улучшении состояния и нормализации клинико-лабораторных показателей возможна выписка и дальнейшая перманентная терапия в женской консультации вплоть до срока родоразрешения.

В женской консультации продолжают лечение антиагрегантами (курс не менее 4 нед), антикоагулянтами (малые дозы аспирина), гепатопротекторами (курс не менее 4 нед) и витаминами (фолиевая кислота по 5 мг/сут, витамин Е по 300 мг/сут).

Если у пациентки имеется гипертоническая болезнь как фон развития гестоза, продолжают применение одного из гипотензивных препаратов. При наличии пиелонефрита контролируют анализ мочи. При появлении щелочной реакции и патологических включений назначают клюквенный морс, лимонный сок, противовоспалительную терапию. Наличие экстрагенитального заболевания требует соответствующего лечения.

Особое внимание при лечении гестоза уделяют выявлению и лечению ФПН.

В конце каждой недели лечения в стационаре необходима оценка эффективности терапии, результатов клинико-лабораторного исследования, что отражается в этапном эпикризе.

При выписке из стационара рекомендуют соблюдение лечебно-охранительного режима, ограничение употребления поваренной соли (3—4 г/сут), измерение диуреза и артериального давления. В выписном эпикризе для врача женской консультации передают необходимые рекомендации по лечению. Подчеркивают необходимость обязательной госпитализации при повторном появлении симптомов гестоза.

9.10.5.2. Лечение гестоза средней степени тяжести

Обязательна госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного комплексного лечения и родоразрешения.

Задачами госпитализации являются:

• оценка степени тяжести гестоза;

• выявление фонового заболевания, определяющего особенности течения гесто-за;

• исследование системы гемостаза, функции почек, печени;

• оценка состояния фетоплацентарной системы (плода);

• решение вопроса о возможности пролонгирования беременности и избрание оптимального времени для родоразрешения;

• подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежание плода, состояние родовых путей, зрелость легких, дополнительные факторы риска);

• избрание метода родоразрешения.

В оценке степени тяжести гестоза следует обратить внимание на срок беременности, при котором впервые появились признаки этого осложнения, и длительность его течения. Раннее начало и длительность течения гестоза во многом определяют степень его тяжести.

При решении вопроса о пролонгировании беременности следует учесть ультразвуковые признаки зрелости плаценты и их соответствие гестационному сроку. При преждевременном созревании плаценты возможны преждевременные роды или даже внутриутробная смерть плода.

Анализируя полученные лабораторные исследования, необходимо принять в расчет не только наличие ДВС-синдрома, но и стадию его развития: хроническая, коагулопатия потребления, подострая.

Кроме стандартного обследования, рекомендуемого при гестозе, используют дополнительные методы в оценке функции почек:

• диурез;

• анализ мочи по Зимницкому, отражающий концентрационную функцию почек;

• особо важное значение имеет диагностика почечной недостаточности. Для этого следует оценить относительную плотность мочи. При плотности 1,008—1,010 имеют место глубокие нарушения функции почек, что подтверждается повышенным содержанием остаточного азота, мочевины и креатинина в крови (свидетельство почечной недостаточности);

• определение суточной потери белка с мочой. Потеря белка в пределах 1—3 г/сут свидетельствует о возможности гломерулонефрита, повреждении клубочковой фильтрации почек;

• наличие лейкоцитов в моче (5—20 и более в поле зрения) позволяет заподозрить пиелонефрит. Цилиндры (гиалиновые, зернистые) характеризуют поражение паренхимы почек. Микрогематурия подозрительна на гломерулонефрит.

Тяжелый гестоз чаще всего сочетанный, развивающийся на фоне гипертонической болезни или заболевания почек, поэтому необходимо выявить характер фоновой патологии.

Для оценки функции печени необходимо определить биохимические показатели, оценить не только наличие гипопротеинемии, но и снижение содержания альбумина. Если его количество менее 40 % — это свидетельствует о снижении синтеза мелкодисперсной фракции белков, а также о потере альбумина с мочой, снижении функции печени, почек.

Лабораторные показатели крови и мочи при гестозе средней степени тяжести оценивают не реже чем 2—3 раза в неделю.

Чем тяжелее гестоз, тем короче период лечения от поступления в стационар до родоразреше-ния.

Лечение гестоза средней степени тяжести направлено на:

• восстановление ОЦК, ОЦП, нормализацию системы гемостаза и тем самым улучшение функции почек, печени, фетоплацентарной системы;

• устранение гипопротеинемии;

• снижение гипертензии;

• улучшение функции печени. Инфузионная терапия включает:

• реополиглюкин 400 мл с тренталом 5 мл;

• раствор глюкозы 10 % — 200,0 мл с эссенциале — 5,0 мл и раствором аскорбиновой кислоты 5 % — 5,0 мл;

• свежезамороженную плазму — 250,0 мл;

• инфукол 6 % — 200,0 мл (или другой препарат ГЭК);

• введение гепарина подкожно по 2500—5000 ЕД через 6 ч в течение 3 сут или фраксипарина по 0,3 мл (2850 ME) 1 раз в сутки 5 дней;

• глюкозоновокаиновую смесь — 200,0—400,0 мл.

В сутки вводят 800—1200 мл растворов. Длительная инфузионная терапия (в течение 4—6 ч) проводится «под защитой» дроперидола 10 мг, седуксена 10 мг.

В течение дня пациентка принимает внутрь один из антиагрегантных препаратов (трентал по 200 мг 2—3 раза или курантил по 100 мг 2 раза), а также эссенциале (2 капсулы 3 раза во время еды).

Внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % по 5,0 мл.

На ночь — внутримышечно седуксен 10 мг, или реланиум 10 мг, или сиабазон 10 мг.

При упорной гипертензии (диастолическое артериальное давление 100—105 мм рт. ст.) — клофелин 0,01 % —0,5—1,5 мл или метилдофа (терапия должна быть расписана по часам).

Следует подчеркнуть, что лечение артериальной гипертонии у беременных с гестозом следует проводить только на фоне инфузионной терапии, возмещения ОЦК, ОЦП. Несмотря на нормализацию артериального давления, гестоз прогрессирует. Чрезмерное снижение артериального давления опасно для плода.

Эффективность других методов терапии, таких как применение гепарина, аспирина, донаторов оксида азота, проведение плазмафереза, кислородотерапия, при среднетяжелом гестозе остается неподтвержденной.

При гестозе средней степени тяжести лечение сочетают с подготовкой к родоразрешению. Для подготовки плода к рождению назначают дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), что ускоряет созревание легких плода. Досрочное родоразрешение обычно осуществляется путем кесарева сечения.

Очень важно правильно оценить степень тяжести гестоза и не принять тяжелую форму гестоза с атипичным течением за гестоз средней степени тяжести, при котором возможно продолжить беременность в пределах 1—2 нед. Для этого необходимо фиксировать внимание на сроке гестации, когда появились признаки гестоза, длительности его течения, степени ЗВУР плода, признаках полиорганной патологии и наличии выраженного ДВС-синдрома (хроническое течение).

Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение 3—5 дней, после чего консультативно оценивают состояние беременной и ее плода для решения вопроса о возможности продолжения беременности или досрочного родоразрешения.

Если решается вопрос о кесаревом сечении, то операцию проводят в плановом порядке под эпидуральной анестезией.

Для проведения родоразрешения через естественные родовые пути необходимы усло-вия:

• головное предлежание;

• относительно удовлетворительное состояние матки и плода, позволяющее с определенной уверенностью надеяться на благополучный исход родов;

• достаточная «зрелость» шейки матки (для чего используют введение препидила в виде геля, содержащего ПГЕ2);

• полная соразмерность плода и таза матери;

• компенсированная форма ФПН;

• компенсированная недостаточность функции почек и печени.

При среднетяжелом гестозе головной мозг еще не вовлечен в патологический про-цесс.

9.10.5.3. Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию

Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение печени и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:

• интенсивная терапия;

• прерывание беременности;

• родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения;

• анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;

• полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения;

• продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после родоразрешения;

• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.

Основой лечения являются программы инфузионно-трансфузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль IIВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.

При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седативную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил).

Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (промедол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.

Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются препараты ГЭК:

• 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов 10 мл/кг в сутки;

• донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недостаток основного антикоагулянта — антитромбина III, нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты. Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600—800 мл;

• концентрированные растворы декстранов. Раствор глюкозы 10 % в дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода.

Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гестозом следующие.

^ Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбуми-на).

^ Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.

^ Гипотензивная терапия по методу управляемой нормализации до безопасного уровня артериального давления (150/100— 140/90 мм рт. ст.) с помощью вазодилататоров (апрессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид) или клофелина 0,01 % раствор 0,5—1,0 мл.

^ Магнезиальная терапия. Первоначально 25 % раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в зависимости от среднего артериального давления) со скоростью 2 г/ч, затем через каждые 6 ч первых суток лечения доза магнезии снижается до 15 мл. На 2-е сутки сульфат магния 25 % — 10,0 мл вводят каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводят только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей.

При упорной гипертензии снижения артериального давления добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).

При исходном среднем артериальном давлении выше 150 мм рт. ст. проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг пентамина растворяют в 200 мл 20 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин. После снижения среднего артериального давления ниже 130 мм рт. ст. инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артериальным давлением в процессе лечения является 100 мм рт. ст.

Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (почасовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 до 80 мг лазикса.

Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизировать артериальное давление до уровня умеренной гипертензии (артериальное давление 150/100—140/90 мм рт. ст.), необходимо немедленно произвести быстрое и бережное родоразрешение.

Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких часов до 2—3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют пренатальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.

Если срок беременности небольшой (30— 32 нед) и существует крайняя необходимость в пролонгировании беременности, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмосорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.

Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей мочи, анализа крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, частота дыхательных движений) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.

Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.

Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения «синдрома нижней полой вены». До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6 % ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пластикатный контейнер самотеком из периферической вены.

Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс не менее 40 % от ОЦП. Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК — 500 мл и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. Незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяют включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10 % раствора альбумина.

После плазмафереза продолжается седативная, инфузионно-трансфузионная и гипотензивная терапия.

Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3—5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.

Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.

^ Реополиглюкин — 400 мл с гепарином 2500 ЕД. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно в течение 2—3 сут.

^ СЗП - 300 мл.

^ Сульфат магния 25 % — 20,0 мл под контролем артериального давления. Далее в количестве 15—20 мл повторяют внутривенно капельно через 6 ч.

^ Лазикс 20 мг. Далее повторяют при необходимости.

^ Раствор ГЭК — 300 мл (со скоростью 100 мл/ч).

^ Раствор глюкозы 20 % — 200,0 мл с аскорбиновой кислотой 5 % — 5,0 мл, витамином В6 — 5,0 мл и тренталом — 5,0 мл.

^ Повторно СЗП — 300 мл.

^ Эссенциале форте — 5,0 мл внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия.

^ При низком содержании калия в плазме крови — хлорид калия 3,0 мг внутривен-но.

Каждые 3 ч внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % — 5 мл.

Со 2-х суток лечения курс магнезиальной терапии: вводят внутримышечно 25 % раствор сульфата магния — 24,0 мл — каждые 6 ч.

Объем инфузионной терапии составляет до 2 л в сутки.

Далее на 3-й сутки объем вводимой жидкости снижают до 1—1,5 л или до 800 мл под контролем ЦВД и диуреза. Часть препаратов (антиагреганты, антигипоксанты, гепатопротекторы) вводят внутримышечно или в таблетированной форме.

При лечении больных с тяжелым гестозом нельзя применять большое количество кристаллоидных растворов из-за опасности перегрузки правых отделов сердца и отека легких.

Наиболее тяжелое течение гестоза наблюдается при гипопротеинемии (белка в плазме крови меньше 60 г/л), гипоизостенурии (нарушение концентрационной функции почек). ЗВУР плода на 3 нед и более (гиповолемия у матери), что соответствует снижению коллоидно-осмотического состояния (15 мм рт. ст.) и гипоосмолярности плазмы (270 мосмоль/кг Н2О и менее). Коррекция осмотических сдвигов проводится коллоидными растворами и очень постепенно, так как быстрое проведение ее может вызвать тяжелые осложнения.

У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни и с нарушением жирового обмена чаще имеет место гиперосмолярность плазмы, что позволяет увеличить суточный объем растворов для гемодилюции до 800—1200 мл (сочетание растворов ГЭК 6 % с глюкозоновокаиновой смесью в соотношении 1:1). Оптимальная скорость введения 150 мл/ч.

9.10.5.4. Лечение эклампсии

Лечение эклампсии является очень сложным процессом, который требует участия не только акушера-гинеколога, но и анестезиолога-реаниматолога.

Первые этапы лечения чаще всего являются уделом акушеров или врачей службы скорой помощи, так как приступ эклампсии чаще всего развивается дома (на улице, в общественном транспорте) у беременных женщин, которые либо не посещали женскую консультацию, либо посещали редко и не выполняли назначения и рекомендации врача.

Если эклампсия возникла у беременной, находящейся в родильном доме, это всегда свидетельствует о недооценке истинной тяжести гестоза и несвоевременном родоразрешении.

Эклампсия является самым высшим, самым тяжелым проявлением гестоза, так же как и досто-верным доказательством его наличия.

Эклампсия — это специфическое повреждение мозга при гестозе, когда одновременно пересекаются:

• критическое снижение мозгового кровотока;

• острая ишемия мозга;

• утрата ауторегуляции мозгового кровотока и его независимости от системной гемодинамики;

• цитотоксический отек мозга;

• острая энергетическая недостаточность, нарушение метаболизма (ацидоз, образование свободных радикалов);

• аноксическая деполяризация нейронов, нарушение клеточного ионного гомеостаза, неконтролируемый поток ионов кальция внутрь нейронов, потеря их электрической активности (бессознательное состояние, кома), растормаживание отдельных структур мозга, выброс токсичных нейротрансмиттеров и стрессорных генов (судорожный синдром, постэклампсическая кома).

Все это свидетельствует о весьма сложных механизмах, лежащих в основе патогенеза эклампсии, но которые объясняют ранее непонятные ее особенности:

• внезапность, молниеносность;

• сравнительную редкость возникновения;

• не всегда и не только как следствие тяжелой артериальной гипертензии;

• отсутствие эклампсии вне беременности и до 20 нед гестации;

• определенную последовательность развития эклампсии: гестоз > длительно текущий, тяжелый > преэклампсия (часто, но не всегда!) > потеря сознания (кома) > тонические и клонические судороги > постепенное выздоровление после родоразрешения или > необратимые изменения (смерть мозга, прогрессирующая функциональная недостаточность легких, почек, печени, острая кровопотеря).

¦ Основные положения в лечении эклампсии

^ Чем тяжелее гестоз, тем быстрее необходимо прекратить осложненную беременность по жизненным показаниям со стороны матери и/или плода.

^ Если беременная перенесла приступ эклампсии, единственным правильным решением является немедленное родоразрешение. Метод зависит от паритета родов (первые, повторные) и от акушерской ситуации, но преимущественно — это кесарево сечение.

^ Интенсивная терапия пациентки с эклампсией носит характер сердечно-легочной реанимации в сочетании с терапией, направленной на восстановление функций мозга (предупреждение повторных приступов).

^ Лечение и родоразрешение производят в акушерском стационаре высокого риска, в отделении интенсивной терапии.

^ Прежде всего должна быть установлена система для внутривенных вливаний.

^ Все манипуляции (измерение артериального давления, катетеризация мочевого пузыря, акушерское исследование и др.) проводятся под наркозом и продолженной ИВЛ, чтобы сократить время гипоксии мозга и обеспечить оптимальную оксигенацию крови.

^ Сразу налаживают мониторный контроль артериального давления, частоты, сердечных сокращений, ЭКГ, оксигемометрии, определения парциального давления кислорода и углекислого газа в крови.

^ Для определения ЦВД и осуществления длительной инфузионной терапии (не ме-нее

2 сут) стандартными мероприятиями являются катетеризация подключичной вены, а также катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза.

^ В процессе многочасового лечения каждые 2—

3 ч, а также непосредственно при поступлении, перед и после родоразрешения контролируют:

• показатели крови — гематокритное число, гемоглобин, сахар, содержание в плазме белков (альбуминов), электролиты, глюкозы;

• коллоидно-осмотическое давление плазмы, осмоляльность плазмы и мочи;

• гемодинамические параметры;

• кровопотерю.

^ При эклампсии и постэклампсической коме необходимо прежде всего обеспечить хорошую оксигенацию крови, что является первостепенной задачей. ИВЛ проводят в течение нескольких часов или даже суток (не менее двух), что определяется состоянием родильницы, эффективностью проводимой корригирующей терапией.

Не вдаваясь в подробности действий анестезиолога-реаниматолога, следует подчеркнуть, что ИВЛ начинают с гипервентиляции 100 % кислородом с положительным давлением на вдохе.

Доказательством адекватной альвеолярной вентиляции является уровень парциального давления углекислого газа в артериальной крови, равный 25—35 мм рт. ст., а свидетельством адекватной оксигенации крови уровень Ро2 в артериальной крови, равный 100 (как минимум 80) мм рт. ст.

КОС оценивают по рН артериальной крови и избытку оснований (номограмма Зиггаарда — Андерсена). рН артериальной крови поддерживают на уровне 7,3—7,6.

К стандартным мероприятиям, направленным на лечение эклампсии (восстановление функции мозга), относятся:

• оптимизация дыхательной и сердечно-сосудистой функции;

• осторожные мероприятия по устранению гемодинамических, гиповолемических, гемостазиологических и метаболических нарушений;

• улучшение основных функций печени (детоксикационная) и почек (выделитель-ная);

• восстановление ауторегуляции мозгового кровотока, обеспечение энергетической потребности мозга, постепенное уменьшение цитотоксической отечности мозговой ткани.

Следует принимать во внимание, что поврежденные нейроны головного мозга в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока, недостаточной перфузии становятся необычайно чувствительны не только к внешним раздражителям (боль, громкий звук, яркий свет), но и к перепадам артериального давления, нестабильной гемодинамике, гипо- или гиперволемии, острой анемии.

В процессе лечения эклампсии следует избегать любой гипотонии (снижения систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.), а также выраженного повышения систолического артериального давления (выше 160 мм рт. ст.). Для стабилизации мозгового кровотока большее значение имеет систолическое артериальное давление, нежели диастолическое. Для миокарда, напротив, наиболее существенным является уровень диастолического давления.

Оптимальным является нормотензия или умеренно повышенная, но стабильная гипертензия, отражением которой является среднее артериальное давление. В процессе лечения оно должно составлять 100—103, что эквивалентно систолическому давлению 120—130 мм рт. ст. Допускается умеренная кратковременная гипертензия в пределах среднего артериального давления 100—110.

К оптимальным ориентировочным параметрам в процессе лечения эклампсии относятся:

• показатель гематокритного числа в пределах 25-30 %;

• нормальное содержание эритроцитов;

• коллоидно-осмотическое давление плазмы выше 15 мм рт. ст.;

• альбумины крови 3 г/л и выше;

• осмоляльность плазмы 280 ммоль/л;

• белок крови 5,5 ммоль/л и выше;

• почасовой диурез не ниже 30 мл/мин (норма 60 мл/ч и выше);

• ЦВД в пределах 6—10 мм вод. ст.

Концепция, выдвинутая Sofar в 70-х годах, «Мозг слишком хорош, чтобы легко умирать», основывается на обратимости возникших вторичных патологических изменениях в его нейронах. Действительно, своевременное и адекватное лечение больных с эклампсией позволяет не только сохранить жизнь матери и плода, но и полностью вернуть здоровье, работоспособность и бывшее «качество жизни».

Хотя мозг и представлен как самая поздняя ступень филогенетического развития жизни на Земле, на самом деле он хорошо защищен многократно дублирующими системами, которыми он же и управляет.

При сокращении времени аноксии до 5 мин и гипоксии до 30 мин достаточная и быстрая оксигенация и энергетическое обеспечение глюкозой восстанавливают функции мозга полностью!

Обязательным компонентом лечения эклампсии является магнезиальная терапия. Одномоментно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в виде 25 % раствора в количестве 20 мл, разведенных в 200 мл реополиглюкина в течение 30 мин под контролем скорости снижения артериального давления, которое измеряют каждые 5 мин. Это первая, так называемая нагрузочная, доза.

Последующие дозы магнезиальной терапии составляют 1—2 г/ч. 25 % раствор сульфата магния в количестве 20—30 мл растворяют в 500 мл реополиглюкина и вводят в течение часа, регулируя количество капель в минуту в зависимости от артериального давления. Длительность магнезиальной терапии составляет 2 сут. Реополиглюкин необходим для снижения вязкости крови.

Одновременно с магнезиальной терапией вводят растворы глюкозы. Глюкоза является единственным субстратом для метаболизма мозга, она полностью метаболизируется клетками мозга путем гликолиза и в цикле трикарбоновых кислот.

Мозг использует глюкозу в качестве единственного источника энергии. При аэробном расщеплении одной молекулы глюкозы образуется 36 молекул АТФ, а при анаэробном пути окисления синтезируется только 2 молекулы АТФ вместе с молочной кислотой.

Клеткам мозга требуется постоянное обеспечение АТФ для поддержания их целостности и главного внутриклеточного катиона — ионов калия — внутри нейронов и главных внеклеточных катионов — ионов натрия и кальция — снаружи клетки. Большинство механизмов, выравнивающих нарушенный ионный гомеостаз в клетках мозга, является энергозависимым. Поэтому вместе с растворами глюкозы вводят 1 мл АТФ (повторяют каждые 2—3 ч).

Перед родоразрешением, которое следует производить сразу после относительной стабилизации гемодинамики, начать введение раствора свежезамороженной плазмы, продолжить ее введение во время и после операции. В сутки необходимо ввести не менее 1,5—2,0 л СЗП, при большей кровопотери соответственно больше.

¦ Экстренные задачи лечения эклампсии

^ Первое и главное — оксигенация кислородом для снижения длительности гипоксии мозга.

^ Введение седативных и наркотических средств, чтобы предупредить повторные приступы эклампсии.

^ Начать магнезиальную терапию, оказывающую целенаправленное воздействие на нарушенный ионный гомеостаз.

^ Ввести 20 % раствор глюкозы в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия для энергетического обеспечения мозга.

¦ Первая помощь и лечение больных с эклампсией

^ В момент судорожного припадка необходимо уложить больную на ровную поверхность, придать пациентке фаулеровское положение с приподнятым на 10—30° головным концом, ввести роторасширитель и языкодержатель.

^ Освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, а также других механических повреждений, которые возможны во время клонических судорог.

^ Аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

^ При восстановлении спонтанного дыхания дать чистый кислород. При длительном апноэ

показано вспомогательное дыхание с помощью аппарата Амбу или дыхательной мас-ки.

^ При остановке сердца — закрытый массаж сердца.

^ Сразу после приступа следует внутривенно ввести седуксен 2,0 мл 0,5 % раствора, дроперидол 1—2 мл 0,25 % раствора, промедол 1,0 мл 2 % раствора.

^ Все дальнейшие мероприятия вплоть до перехода на ИВЛ проводят под закисно-кислородным наркозом.

¦ Дальнейшие неотложные задачи лечения эклампсии

^ Поддержание оптимальной оксигенации — длительная ИВЛ.

^ Нормализация среднего артериального давления как эквивалента снижения общего периферического сосудистого сопротивления:

• продолжение магнезиальной терапии;

• дополнительное введение одного из гипотензивных средств.

^ Стабилизация систолического артериального давления в режиме нормотензии или умеренной гипертензии.

^ Восстановление ауторегуляции мозгового кровотока и непроницаемости гематоэнцефалического барьера.

^ Постепенное устранение гиповолемии и гипопротеинемии.

^ Родоразрешение путем кесарева сечения или через естественные родовые пути, что зависит от акушерской ситуации.

Для дальнейшего лечения эклампсии необходима срочная оценка функционального состояния почек, печени, системы гемостаза, легких, динамики артериального давления, пульса, состояния глазного дна, оценка неврологического статуса.

На фоне ИВЛ поддерживают состояние некоторого расслабления (неполная релаксация) с помощью небольших доз релаксантов. После благополучной операции кесарева сечения управляемую вентиляцию легких проводят не менее 2—4 ч, по показаниям несколько суток.

Магнезиальную терапию проводят не менее 2 сут, первоначально внутривенно, далее внутримышечно. Через 12—24 ч после приступа сульфат магния вводят внутримышечно: 25 % раствор — 24,0 мл через каждые 6 ч 4 раза. На курс 6 г сухого вещества. Сульфат магния вводят вместе с 5,0 мл 0,5 % раствора новокаина в верхненаружный квадрант ягодицы на глубину 5 см. Если пациентка уже в сознании, предварительно проводится нейролептаналгезия (седуксен, дроперидол, димедрол). Магнезиальная терапия является необходимой для лечения эклампсии, но далеко не достаточной.

Если артериальная гипертензия сохраняется в течение 30 мин после начала магнезиальной терапии, необходимо дополнительное введение одного из гипотензивных препаратов (лабеталол, клофелин, гидралазин).

Стабилизация систолического артериального давления поддерживается не только с помощью введения одного из перечисленных гипотензивных препаратов, но и с помощью вазопрессоров (допамин, добутамин), что позволяет уравнивать их альфа- и бетастимулирующие действия.

Препараты вводят строго дозировано с помощью микроперфузаторов (линеомат). Дозировка допамина 1—3 мкг/мин вызывает периферическую вазодилатацию и увеличение кровотока в почках и в мозговых сосудах. Средние дозы препарата 5—10 мкг/мин активируют ?-адренергические рецепторы, которые увеличивают сердечный выброс. Большие дозы свыше 20 мкг/мин обладают преимущественно а-адренергическим действием, которое заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС. При лечении больных с эклампсией применяют только малые дозы.

Должна быть восстановлена внутривенная объемная нагрузка, чтобы поддержать ЦВД в приемлемых параметрах. С этой целью вводят СЗП по 250—300 мл (суточная доза 1,5—2,5 л), которую чередуют с низкомолекулярными декстранами — реополиглюкин, гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) по 250—300 мл внутривенно. Суточная доза ГЭК снижает проницаемость капилляров, закрывая поры в стенках сосудов, снижает активность комплемента, не обладает аллергическим действием, долго циркулирует в крови, поддерживая ОЦК, снижает отек головного мозга.

Сегодня ГЭК относят к препаратам первого выбора при критических состояниях, связанных с гиповолемией.

К препаратам коллоидного плазмозамещающего ряда относят инфукол 6 % или 10 %, который служит универсальным средством для возмещения ОЦК при коллоидно-осмотическом давлении ниже 25—20 мм рт. ст.

Гемодилюция способствует улучшению реологических показателей крови, восстановлению микро-циркуляции, повышению доставки кислорода к органам (мозгу, почкам, печени) и тканям, снижению эндогенной интоксикации.

Нельзя применять низкомолекулярные декстраны при низком показателе гематокритного числа.

Как только удалось нормализовать среднее артериальное давление, стабилизировать систолическое давление, обеспечить устранение гиповолемии (ЦВД не ниже 6 мм вод. ст.), необходимо произвести немедленно быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения.

После родоразрешения лечение родильницы продолжают.

¦ Дальнейшие дополнительные задачи лечения больных с эклампсией

^ Профилактика отека легких. Отек легких диагностируют серийным определением парциального давления кислорода артериальной крови при дыхании 100 % кислородом, а также с помощью аускультации и рентгенографии грудной клетки. Для его предупреждения коллоидно-осмотическое давление поддерживают на уровне 25 мм рт. ст. При низких показателях рекомендуют вливание альбумина.

^ При тяжелом состоянии пациентки вводят кортикостероиды: метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг с последующим введением 0,5 мг/кг через 6 ч или дексаметазон в дозе 0,2 мг/кг с последующим введением 0,1 мг/кг через 6 ч. Далее дозу кортикостероидов постепенно уменьшают в течение 48—72 ч.

^ Мозг нуждается в энергетическом обеспечении глюкозой и АТФ. С этой целью в процессе лечения необходимо вводить 10—20 % растворы глюкозы в количестве 30 мл/кг в сутки (соответственно рассчитывают дозу инсулина). При необходимости в раствор добавляют калий и витамины (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, витамин В6), а также 1—2 мл АТФ.

^ Количество введенной жидкости сопоставляют с почасовым и общим диурезом. В связи с тем что объемы инфузионной терапии значительные, вводят осмотические диуретики (фуросемид) в дозе до 80 мг/сут.

^ Для коррекции системы гемостаза после родоразрешения начинают антиагрегантную терапию, которая в силу своего действия улучшает перфузию мозга. Трентал в дозе 0,1 г (одна ампула) растворяют в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно в течение 3 ч.

В последующие 2-е и 3-й сутки лечения доза трентала увеличивается до 0,2—0,3 г. Но медленная скорость введения сохраняется, так как она наиболее целесообразна для поврежденного мозга в периоде восстановления его функции.

^ Проведение контроля за восстановлением функции мозга. Оценка глубины комы по шкале оценки комы Глазго или Глазго — Питтсбургской шкале.

^ Если коматозное состояние больной продолжается свыше 6—12 ч, ведение этих больных усложняется. Необходимо участие невропатолога или даже нейрохирурга.

Итак, в процессе лечения и родоразрешения больных с эклампсией и постэклампсической комой необходимо поддержание стабильного артериального давления или несколько повышенного, проводить умеренную гипервентиляцию, умеренную гипероксию, введение петлевых диуретиков, нормальное содержание в крови глюкозы, нормальная осмоляльность плазмы, которая может значительно повышаться при выраженной гипергликемии и уремии.

В последующие дни послеродового (послеоперационного) периода применяют вазоактивные препараты, позволяющие нормализовать остаточные явления перенесенной эклампсии. К ним относятся кавинтон, сермион, инстенон.

Кавинтон вводят по 1—2 мл (5—10 мг), растворяя в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенно капельно медленно в течение 2 ч. Курс 5 дней.

Сермион — 4 мг (1 ампула) растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят внутривенно в течение 30 мин 2 раза в сутки в течение 3 дней. Нельзя одновременно назначать сермион и кавинтон.

Инстенон — вводят по 2,0 мл внутривенно капельно, растворяя препарат в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки в течение 3—5 дней.

Все эти препараты стабилизируют ауторегуляцию мозгового кровотока, нормализуют клеточный метаболизм, улучшают восстановительные процессы, ограничивают до минимума повреждающие последствия церебральной ишемии.

В последние годы для лечения критических состояний, связанных с тяжелым гестозом, используют плазмаферез, при котором дискретно удаляют 700—900 мл плазмы с последующим ее замещением растворами альбумина, 6 % и 10 % растворами ГЭК, а также СЗП. Использование методов активной детоксикации позволяет повысить качество медицинской помощи, казалось бы, в самых безнадежных ситуациях.

К новейшим и перспективным мероприятиям по оценке внутричерепного гомеостаза относят следующие.

1. Непрерывный компьютерный анализ ЭЭГ.

2. Измерение мозгового кровотока и метаболизма мозга по показателям образца венозной крови, оттекающей от мозга.

3. Компьютерную томографию.

4. Магнитно-резонансную томографию.

5. Измерение электрического сопротивления (импеданс) мозговой ткани, позволяющее определить переход внеклеточной жидкости внутрь клеток.

6. Исследование рН спинномозговой жидкости (в норме 7,3), содержание лактата (в норме 1,5—2,0 ммоль/мл) и специфического для повреждения клеток мозга фермента КФК-ББ.

К сожалению, стандарты исследования состояния мозгового кровотока и других показателей повреждения мозга, известные невропатологам (Е. И. Гусев, Петер Сафар и др.), еще не нашли своего внедрения в акушерской практике.

В заключение приводим высказывание ведущего акушера-гинеколога России В. Н. Серова:

«Эклампсия — критическое состояние у акушерской больной на фоне болезни адаптации (преэклампсия), сопровождающееся судорогами и комой, развитие которых обусловлено не только самой беременностью».

В свою очередь нам хотелось бы подчеркнуть, что эклампсия — это высшее и конечное проявление тяжелого гестоза, так как в патологический процесс в конечном итоге вовлечен головной мозг, определяющий интегральное и регулирующее влияние на организм. Нарушение жизнедеятельности клеток головного мозга таит в себе смертельную опасность для жизни женщины-матери.

Эклампсию всегда необходимо предупреждать, так как профилактика эффективнее лечения.

Гестоз начинается с патологического воздействия нейроспецифических белков головного мозга плода и завершается губительным повреждением головного мозга матери. Впрочем, чаще всего положение спасает сама природа, которая оберегает мозг многократными линиями защиты, хотя нельзя исключить и добрые намерения и действия врача.

9.10.6. Лечение острой печеночной недостаточности при гесто-зе

При появлении симптомов острой печеночной недостаточности (HELLP-синдром, ОЖГ) необходимо экстренное родоразрешение.

В последние годы, особенно за рубежом, отмечается тенденция к консервативному ведению родов. Но это оправдано у многорожавших при благоприятной акушерской ситуации (головное предлежание, «зрелая» шейка матки, достаточное открытие маточного зева).

У первородящих, особенно при осложненном течении родов, следует помнить о наличии тромбоцитопении при гестозе не только у матери, но и у плода. Поэтому родовозбуждение, родостимуляция препаратами с действием окситоцина, наложение акушерских щипцов могут вызвать у плода кровоизлияние в мозг, а у матери — тяжелые маточные кровотечения.

В связи с этим предпочтительно кесарево сечение с кратковременной подготовкой, направленной на восполнение белкового и антикоагуляционного потенциала, а при выраженной тромбоцитопении (50,0-109/л или 100,0 • 109/л) перед родоразрешением переливают тромбоцитную массу не менее 5—7 доз.

Для активной детоксикации вводят:

• 400—800 мл 10 % раствора глюкозы с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут), кокарбоксилазой (150—300 мг);

• свежезамороженную плазму (не менее 20 мл/кг в сутки);

• кристаллоиды (до 800 мл);

• декстраны (до 1000 мл);

• препараты ГЭК (600 мл);

• глюкозоновокаиновую смесь (200 мл);

• тромбоконцентрат (не менее 2 доз) или плазму, обогащенную тромбоцитами.

При артериальной гипотонии и отсутствии эффекта от инфузии первых 800—1000 мл раствора подключают вазопрессоры (допамин, адреналин, мезатон). Необходимо поддерживать артериальное давление в пределах 120/80— 110/70 мм рт. ст. — не менее.

Систематически на протяжении лечения, родоразрешения и в послеродовом периоде применяют гепатопротекторы и мембраностабилизаторы:

• преднизолон до 300 мг или даже 500 мг/сут внутривенно;

• этамзилат 500 мг, дицинон 250 или 500 мг;

• эссенциале 5 мл в 5 % растворе глюкозы (200 мл) или изотоническом растворе хлорида натрия (200 мл);

• кокарбоксилаза 300 мг/сут;

• никотиновая кислота 100—200 мг;

• аскорбиновая кислота 500 мг.

Для профилактики кровотечения (после извлечения плода и плаценты) ингибиторы протеаз:

• трасилол 500 000 КИЕ;

• контрикал 10 000 АТрЕ;

• гордокс 100 000 КИЕ.

Для плода перед родоразрешением необходимо введение 10 % раствора актовегина 5 мл с глюкозой — 250 мл внутривенно капельно.

Инфузионную терапию проводят под контролем почасового диуреза. При необходимости после каждых 1,5—2 л растворов проводят стимуляцию диуреза (эуфиллин, лазикс).

Кровопотерю во время родоразрешения восполняют эритроцитсодержащими среда-ми.

Необходимо достичь стабильных показателей:

• артериальное давление — систолическое — не менее 120—130 мм рт. ст., диастолическое—80—90 мм рт. ст.;

• количество эритроцитов не менее 2,0 • 10|2/л;

• гемоглобин не менее 80 г/л;

• гематокритное число не менее 25—28 %;

• протромбиновый индекс не менее 70 %;

• время свертывания крови не более 10 мин;

• количество тромбоцитов не менее 70,0 • 109/л;

• фибриноген не менее 2 г/л;

• диурез не менее 30 мл/ч;

• отсутствие нарастания содержания билирубина, мочевины, уровень белка не менее 5 г/л.

Дальнейшая тактика направлена на предупреждение отека мозга, профилактику воспалительных осложнений.

Наиболее распространенные ошибки:

^ Пролонгирование беременности при нарастании симптомов печеночной недостаточности как осложнения гестоза.

^ Недоучет тяжести и многообразия гемокоагуляционных расстройств при функциональной недостаточности печени.

^ Недооценка изменений в организме плода и новорожденного: тромбоцитопения — опасность внутричерепных кровоизлияний; лейкопения и риск воспалительных заболеваний; гипербилирубинемия (без проявлений групповой несовместимости матери и плода).

^ HELLP-синдром не всегда сопровождается артериальной гипертензией, хотя несомненно, что он обусловлен тяжелой формой гестоза. Поэтому нередко этим больным устанавливают неакушерские диагнозы (гепатит, желчнокаменная болезнь, холецистит).

В послеоперационном (послеродовом) периоде в ряде случаев необходимы методы активной детоксикации — плазмаферез или даже гемодиализ (при тяжелой сочетанной печеночно-почечной недостаточности). В связи с тем что летальность при критических формах гестоза высокая, необходимо предпринимать все меры, предупреждающие эти тяжелые состояния.

При развившемся и прогрессирующем гестозе выжидательная тактика не оправдана. Патологическую беременность нужно своевременно прервать, пока еще сохранены защитно-приспособительные реакции у матери и ее плода и есть время, чтобы избрать наиболее безопасный метод родоразрешения.

При критических же формах гестоза родоразрешение носит характер экстренного, незамедлительного. Чаще всего методом родоразрешения становится кесарево сечение, которое проводят по жизненным показаниям.

Однако и родоразрешение в этих случаях далеко не всегда спасает жизнь женщины и ее ребенка. Кроме того, процесс родов вызывает в организме беременной качественно новое состояние, обусловленное изменением иммунной и нейроэндокринной систем. При этом скачкообразно может ухудшиться нарушенная система гемостаза, что приведет либо к геморрагическим, либо к тромбофилическим осложнениям в процессе родов.

9.10.7. Лечение гестоза, развивающегося на фоне пиелонефри-та

Сочетанные формы гестоза чаще всего развиваются на фоне заболевания почек. Среди них преобладают пиелонефрит и гломерулонефрит.

Пиелонефрит — это воспалительный процесс в почках бактериальной природы с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Чаще всего пиелонефрит вызывают грамотрицательные бактерии, которые прилипают к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинам и сходству микробных антигенов с антигенами человеческой системы АВО.

Условиями развития заболевания являются:

• инфицирование мочевыводящих путей;

• снижение иммунного статуса;

• затруднение оттока мочи;

• нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Клиника типична:

• повышение температуры тела;

• дизурические явления;

• боли в области поясницы.

При исследовании мочи выявляются:

• бактериурия (в 1 мл мочи более 105 микробных тел); .

• лейкоцитурия (в крови лейкоцитов более 11,0-109/л);

• в крови нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм;

• может иметь место небольшая протеинурия и/или гипостенурия (исследование мочи по Зимницкому).

При УЗИ почек наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы.

Гестоз на фоне пиелонефрита развивается во II триместре беременности или в начале III триместра. При этом наибольший риск представляют хронический пиелонефрит, который имел место до беременности, а также хронический пиелонефрит с гипертензией.

Больных с хроническим пиелонефритом необходимо лечить на протяжении всех триместров беременности. В I триместре — это полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, ампиокс, оксациллин и др.). Все пенициллины имеют одинаковую иммуногенную специфичность, поэтому при аллергии к какому-либо одному и них не следует назначать другие препараты пенициллинового ряда.

Во II и в III триместрах беременности применяют антибиотики широкого спектра действия:

• цефалоспорины II и III поколения (кетоцеф, цефаклор, кефзол, фортум, клафоран), а также

• аминогликозиды (гентамицин, амикацин);

• макролиды (эритромицин);

• 5-НОК, неграм, невиграмон, фурагин.

Необходимо проводить лечение даже бессимптомной бактериурии.

Принципами лечения пиелонефрита во время беременности являются:

• длительное лечение не менее 3—4 нед;

• смена антибиотика в зависимости от идентификации возбудителя;

• при гипостенурии суточные дозы препаратов должны быть снижены в 2—4 раза из-за опасности кумуляции и побочных реакций;

• при получении новых данных о возбудителе — коррекция схем лечения.

Аминогликозиды используются при неясной этиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство эмпирической терапии:

• гентамицин 0,4—0,8 г 3 раза (суточная доза — 5 мг/кг);

• амикацин 0,25 г 2 раза.

Антибиотики группы макролидов и линкомицина:

• эритромицин 0,25—0,5 г 4—6 раз;

• клиндамицин 0,15—0,45 г 2—3 раза;

• линкомицин 0,5 г 3—4 раза.

На протяжении беременности противопоказаны антибиотики тетрациклинового и левомицитинового ряда.

При анаэробной инфекции добавляют трихопол, клион по 0,5 г 3 раза в сутки.

Кроме того, применяют:

• 5-НОК (нитроксолин) 0,1 г 4 раза;

• неграм, невиграмон 1,0 г 4 раза;

• фурагин 0,1 г 4 раза.

С детоксикационной целью вводят внутривенно:

• гемодез 400,0 мл;

• реополиглюкин 400,0 мл.

Лечение бессимптомной бактериурии:

• ампициллин внутрь 2 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды или внутривенно и внутримышечно 2—6 г/сут в 4 приема введения.

При лечении гестоза, развивающегося на фоне пиелонефрита, необходимо к общепринятым схемам, основанным на степени тяжести, добавлять антибиотики и детоксикационные средства.

9.10.8. Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита

Гломерулонефрит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям с преимущественным поражением клубочков, вовлечением интерстициальной ткани и канальцев.

В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными симптомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипертензия и протеинурия.

Сходные симптомы:

• снижение функции почек;

• снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока;

• задержка натрия и воды в организме;

• повышенная гидрофильность тканей;

• увеличение проницаемости капилляров почек для белка;

• снижение онкотического давления плазмы;

• гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза:

• острое начало по типу аллергического состояния;

• нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигу-рия;

• массивная протеинурия (нефротическая форма гломерулонефрита);

• в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску).

Острый гломерулонефрит во время беременности развивается редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания.

Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и смешанная формы противопоказаны для беременных.

Хронический гломерулонефрит — формы:

• латентная;

• гипертоническая — самая тяжелая;

• смешанная;

• нефротическая (отечная).

Гипертоническая форма характеризуется:

• гипертензией;

• небольшими изменениями в моче:

— невысокая протеинурия;

— цилиндрурия — незначительная;

— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.

Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:

• гипертензия;

• неустойчивое артериальное давление;

• затем стабильная гипертензия;

• больше повышено систолическое артериальное давление;

• гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии;

• увеличение левого желудочка;

• акцент II тона на аорте;

• на глазном дне — сужение артерий;

• отеков нет;

• протеинурия редко превышает 1 г/л.

Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода.

Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хронического гломерулонефрита:

• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;

• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия;

• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть;

• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;

• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность);

• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга;

• даже при небольшой кровопотере (до 1 л) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;

• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);

• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;

• гестоз сопровождается анемией.

При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Прерывание беременности проводится путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопатического кровотечения.

В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе отека мозга.

При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции.

При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) необходима внутривенная инфузия белковых препаратов (СЗП, 20 % раствор альбумина).

Необходимы препараты антиагрегантного действия (трентал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).

Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.

Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора («последняя капля», переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это могут быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с плохим обезболиванием, родостимуляцией), коагулопатия потребления, переходящая в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивной формы).

Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации введением коллоидов, кристаллоидов и растворов дек-страна в сочетании с сосудорасширяющими и антиагрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 50—400 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают.

При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.

На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил).

При выраженной анемии — переливание эритроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).

Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000000 КИЕ/сут, контрикал 60 000 АТрЕ/сут, гордокс).