<<
>>

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В большинстве случаев назначение контрацепции женщинам с экстрагенитальной патологией, и в частности с сахарным диабетом (СД), не отличается от назначения ее здоровым женщинам. Сложность возникает в консультировании до и в течение ее использования.
У данной категории женщин могут быть использованы любые методы контрацепции. Однако наличие СД требует от врача понимания проблемы, владения навыками специального консультирования по поводу возможности использования того или иного метода; необходимо учитывать возможность возникновения побочных эффектов. Выбор метода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании врача и клиента и базироваться на индивидуальном, информированном и обоснованном подходе к каждой пациентке.

Эпидемиология

По данным многочисленных отчетов Всемирной организации здравоохранения, в структуре хронических болезней сахарный диабет занимает стабильное третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Распространенность СД увеличивается во всех промышленно-развитых странах мира. Ожидается, что к 2010 г. в мире им будут болеть около 220 млн человек. В настоящее время больных с СД насчитывается более 150 млн, из них 80 млн - это женщины репродуктивного возраста, и у 50% из них диабет имеет скрытое течение и еще не диагностирован (данные американской Ассоциации по изучению диабета, 2001).

В настоящее время под сахарным диабетом принято понимать группу метаболических нарушений различной этиологии, характеризующихся развитием хронической гипергликемии, изменениями углеводного, жирового и белкового обмена и приводящих к острым или поздним микро- и макрососудис-тым осложнениям, полиневропатии и другим изменениям в Различных органах и системах.

Согласно последней этиологической классификации, сахарный диабет подразделяется на СД 1-го типа, СД 2-го типа, гестационный диабет и другие типы СД (генетический, лекарственный, инфекционный).

Сахарный диабет 1-го типа обусловлен абсолютной недостаточностью инсулина в результате повреждения р-клеток поджелудочной железы.

Критериями, согласно которым больных можно отнести к этому типу СД, являются гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 6,1 ммоль/л), молодой возраст в дебюте СД, острое начало заболевания, снижение массы те-ла, низкий уровень С-пептида в крови, склонность к кетоаци-дозу и возможность достижения компенсации гликемии исключительно введением многократных инъекций инсулина в течение суток (интенсифицированная инсулинотерапия). СД 1-го типа — это диабет молодых и диагностируется у 5—10% всех больных диабетом. Он встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Манифестация СД 1 -го типа чаще всего приходится на возраст от 5 до 15 лет.

Сахарный диабет 2-го типа развивается в результате возникновения относительной недостаточности инсулина, инсулино-резистентности или/и дефекта его секреции. При его возникновении необходимы рациональное питание и пероральные препараты, снижающие уровень сахара в крови. Распространенность СД этого типа выше, чем СД 1-го типа. Он чаше диагностируется у женщин, чем у мужчин. Его половые различия особенно ощутимы в возрасте старше 40—45 лет. 80% этих пациенток страдают ожирением. Приблизительно в 50% случаев именно СД 2-го типа протекает бессимптомно и диагностируется поздно (обычно случайно при диспансеризации), т.е. тогда, когда уже имеются поздние осложнения, вызванные хроническим нарушением углеводного обмена.

Гестационный диабет диагностируется во время беременности. Его частота увеличивается с возрастом. Обычно у этих пациенток отмечается нарушение толерантности к углеводам, которая возвращается к норме после завершения беременности. Нарушение толерантности к углеводам определяют у 10% женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако необходимо иметь в виду, что у 70% этих женщин в дальнейшем, спустя 3—5 лет и более, развиваются СД (приблизительно 3% случаев в год) и его осложнения (сердечно-сосудистые заболевания, ретинопатия, нефропатия и невропатия).

У пациенток с нарушением толерантности к углеводам зачастую диагностируется метаболический синдром (ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, снижение концентрации липопротеинов высо-

кой плотности (ЛПВП), повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглициридов (ТГ).

Соблюдение правил рационального питания и снижение веса приводят к нормализации этих параметров и помогают предотвратить или снизить риск развития этого серьезного заболевания (Si-ri L. et al., 1998).

Таким образом, гестационный СД - это первый индикатор нарушения метаболизма углеводов, уникальная возможность для врачей обратить внимание на факторы риска и прибегнуть к ранней профилактике возникновения СД и его осложнений.

Диагностика СД и нарушений толерантности к углеводам

Нормальный уровень глюкозы натощак в капиллярной или венозной крови колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Диагноз СД может быть поставлен при неоднократном повышении уровня глюкозы натощак в цельной крови более 6,1 ммоль/л; в плазме крови — более 7 ммоль/л.

Уровень глюкозы натощак в пределах 5,5—6,1 ммоль/л требует проведения теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

Уровень гликемии в капиллярной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой менее 7,8 ммоль/л указывает на нормальный ТТГ, более 7,8 и менее 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушенной толерантности к углеводам, а при гликемии в венозной крови более 11,1 ммоль/л устанавливается диагноз сахарного диабета. При нарушении толерантности к углеводам необходимо иметь в виду, что эта категория женщин является группой повышенного риска по возможному возникновению СД в дальнейшем. Критерии диагностики СД приведены в таблице 4.1.

Осложнения сахарного диабета

СД давно стал медико-социальной проблемой, так как приводит к ранней инвалидности и смертности. Высокая смертность у женщин с СД — это результат их основного заболевания и связанных с ним осложнений.

Наиболее часто встречаются острые осложнения СД — это диабетический кетоацидоз у женщин с СД 1-го типа и некетоа-цидотический гиперосмолярный синдром у женщин с СД 2-го типа. Гипогликемия — одно из общих осложнений лечения СД. Имеются данные, что она в 1,5 раза чаще встречается именно у женщин. Гипогликемия и кетоацидоз — это наиболее часто встречающиеся причины смерти молодых людей с СД 1-го типа.

Острых осложнений можно избежать при условии надлежащего обучения навыкам самоконтроля за своим состоянием и свободного доступа к учреждениями здравоохранения.

Таблица 4.1

Критерии диагностики сахарного диабета (Дедов И.И. и др., 2003)

Концентрация глюкозы в моль/л (мг%)

Критерии диагностики сахарного диабета (Дедов И.И. и др., 2003)

Некоторые авторы к острым осложнениям СД относят также острые инфекционные заболевания, которые диагностируются значительно чаще у женщин с СД, чем в общей популяции. Наиболее часто встречаются инфекции мочеполового тракта, канди-дозные вульвовагиниты и бактериальный вагиноз. Женщин с СД следует относить к группе риска по возникновению генитальных инфекций и патологии шейки матки, в том числе и предраковых процессов. Это имеет существенное значение для женщин с СД не только потому, что клинические симптомы этих заболеваний ухудшают самочувствие и снижают качество жизни, но и потому, что данная патология может привести к кетоацидозу, карбункулу почек, папиллярному некрозу, а у беременных женщин — к увеличению материнской и перинатальной смертности.

Хронические осложнения СД включают в себя специфическую диабетическую микрососудистую болезнь. Триада микрососу-

дистых осложнений — это ретинопатия, нефропатия и невропатия. Макрососудистые осложнения, включающие гипертоническую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, инфаркт, цереброваскулярные нарушения, инсульт и болезнь переферических сосудов, объясняют многие причины повышения риска потери трудоспособности и смертности у жен-шин с СД. Появление и прогрессирование этой патологии увеличивается с возрастом, длительностью течения СД и степенью его компенсации. Хронические осложнения СД наблюдаются и могут прогрессировать как при СД 1 -го типа, так и при СД 2-го типа (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).

До применения инсулина считали, что беременность у женщин с СД может возникнуть только в 5% случаев, а уровень материнской и перинатальной смертности достигал 30 и 60% соответственно.

Современные достижения в области диагностики и профилактики СД позволили максимально отдалить появление и прогрессирование сосудистых осложнений и тем самым увеличить продолжительность репродуктивного периода у данной категории женщин.

В настоящее время принято считать, что способность к зачатию у женщин с СД такая же, как и у здоровых (Дедов И.И. и др., 2003; Межевитинова Е.А., 2004; Прилепская В.Н., 2005). Так, по данным Е.А.Межевитиновой (2004), к моменту анкетирования 68,4% женщин с СД имели в анамнезе беременность, причем 77,1% из них — 2 беременности и более.

Во время беременности у женщин с СД (как и у здоровых) отмечается появление физиологической резистентности тканей к инсулину, в результате чего развивается гипергликемия, увеличивается потребность в инсулине, снижается порог развития кетоацидоза и гипогликемии. Кроме того, наблюдаются изменения метаболических процессов, что приводит в свою очередь к увеличению риска возникновения врожденных пороков развития плода.

У женщин с уже диагностированным СД риск пороков развития у плода существенно возрастает, если на ранних сроках беременности определяется повышенный уровень гликозили-рованного гемоглобина (НЬ А), который отражает степень компенсации углеводного обмена за последние 3 месяца, и в норме он должен быть не более 6,2%. В недавних исследованиях было обращено внимание на важность эугликемии в процессе всего эмбриогенеза. Эти же исследования показали, что достижение и поддержание эугликемии до беременности и в течение первых 8 недель приводит к 4-5-кратному снижению риска возникновения врожденных пороков развития плода.

Таблица 4.2

Риск для матери и плода при сочетании сахарного диабета и беременности

Риск для плода

Крупный плод (макросомия) Болезнь гиалиновых мембран Гипогликемия, гипербилирубинемия,

гипокальциемия Тромбоз почечных вен Гипертрофическая кардиомиопатия Асфиксия новорожденных Врожденные пороки развития плода Мертворождение Перинатальная смертность

Риск для матери

Невынашивание беременности

Гестоз II половины беременности

Многоводие

Ухудшение течения основного заболевания

Почечная инфекция

Вульвовагиниты

Внутриутробная инфекция

Преждевременные роды

Повышенная частота кесарева сечения

Травма родовых путей в связи с рождением крупного

плода Операционные и послеоперационные осложнения

У женщин с сахарным диабетом при непланируемой беременности высок процент осложнений беременности и родов: многоводие, преэклампсия, преждевременные роды, травмы родовых путей, крупный плод, мертворождение и др.

(табл. 4.2).

Кроме того, беременность может быть пусковым моментом к появлению и прогрессированию сосудистых осложнений СД, таких как артериальная гипертензия или диабетическая нефропатия. Беременность может также спровоцировать переход простой ретинопатии в пролиферативную (Petersen К. et al., 1994).

При адекватном гликемическом контроле частота осложнений беременности и родов снижается. Поэтому любые мероприятия, в том числе и контрацепция, направленные на предупреждение возникновения осложнений, как у женщины с СД, так и у ее будущего потомства, должны проводиться заблаговременно и в соответствии со стандартами ВОЗ. Идеальная компенсация заболевания должна быть достигнута за 3—6 мес. до зачатия.

По данным Е.А.Межевитиновой (2006), женщины с СД — это группа женщин, которые не хотят иметь детей из-за состояния здоровья или имеют одного ребенка. Отмечается крайне низкий процент использования тех или иных методов контрацепции. Большинство женщин контрацептивы не используют, а численность семьи планируют путем абортов. Так, у 69,4% пациенток в анамнезе отмечаются аборты, которые в 55,6% случаях осложняются кровотечением, в 16,7% — воспалительными заболеваниями органов малого таза. Более того, аборт до

12 нед. беременности оказывает неблагоприятное влияние на течение СД, приводит к декомпенсации основного заболевания и усугубляет его тяжесть у каждой второй пациентки.

Гипергликемия, недостаток инсулина и аутоиммунные нарушения приводят к изменению всех видов обмена веществ, нарушают функции организма на клеточном уровне, приводя к патологическим изменениям практически во всех органах и системах. Так, у женщин репродуктивного возраста с СД отмечена высокая частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания (82%), патология ЖКТ и гепатобилиарной системы (58,7%) и мочевы-делительной системы (36,4%). Хронические сосудистые осложнения основного заболевания в виде микро- и макроан-гиопатий наблюдаются у 34,3% женщин. Среди гинекологической патологии наиболее часто встречаются: генитальные инфекции (вульвовагиниты различной этиологии) — 90,9%, доброкачественная патология молочных желез — 68,2%, предменструальный синдром и дисменорея — 65,5 и 63,6% соответственно. У 61,1 % женщин с СД на фоне хронических часто рецидивирующих вульвовагинитов отмечается та или иная патология шейки матки, причем у каждой 3-й из них диагностируется лейкоплакия, которая в ряде случаев (18%) сочетается с ЦИН различной степени выраженности; у 63,6% женщин отмечаются ВЗОМТ в анамнезе, у 44% — доброкачественные опухолевидные образования яичников, у 36,3% — нарушения менструального цикла (олигоменорея, мено- и метроррагии), у 30% пациенток диагностируется СПКЯ (Межевитинова Е.А., 2006).

Исходя из вышесказанного, не вызывает сомнений то, что женщины с СД должны планировать беременность заблаговременно и начинать с нормализации уровня глюкозы в крови, стабилизации и лечения экстрагенитальной и гинекологической патологий, что без использования современных методов контрацепции не представляется возможным. Кроме того, больные СД — это группа пациенток, которая, по критериям ВОЗ 2004 г., относится к категории женщин, у которых непла-нируемая беременность, даже если она желанна, может привести к неблагоприятным последствиям: появлению и прог-рессированию сосудистых осложнений основного заболевания, усугублению экстрагенитальной и гинекологической патологий, инвалидизации молодых женщин, ухудшению качества жизни и повышению смертности.

Подбор и назначение контрацепции женщинам с сахарным диабетом — это нелегкая задача. С одной стороны, им необхо-

дима эффективная контрацепция, так как использование неэффективной может привести к возникновению незапланированной беременности и ее последствиям, с другой — имеется опасность увеличения риска возникновения различных осложнений, вызванных контрацепцией, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании внутриматочного средства, метаболические и сосудистые осложнения при использовании гормональной контрацепции, проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим повреждением тканей при длительно существующем диабете, послеоперационная гиперагрегация и повышение риска тром-боэмболических осложнений, особенно у пациенток с ретинопатией, нефропатией, невропатией, атеросклерозом, ИБС и другими сердечно-сосудистыми осложнениями при проведении стерилизации. Хотя исследования, посвященные данному вопросу, малочисленны и противоречивы, как ни парадоксально, беременность для таких женщин представляет гораздо больший риск, чем контрацепция.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что у данной категории женщин могут быть рекомендованы различные методы контрацепции только после специального консультирования.

В некоторых случаях могут быть использованы барьерные методы контрацепции при учете общих показаний и противопоказаний. Они не оказывают системного влияния на организм и могут использоваться женщинами с сосудистыми осложнениями основного заболевания, с нарушениями в системе гемостаза и липидном спектре крови, находящимися в стадии неадекватного контроля при длительно существующем диабете. Кроме того, барьерные методы являются единственным средством контрацепции, который защищает от ИППП, что особенно актуально для сексуально активных подростков (Григорян О.Р. и др., 2005).

Однако барьерные методы требуют серьезного обучения, чтобы быть эффективными, и не всегда приемлемы для пары. Презервативы имеют достаточно высокий процент отказа от их использования (5—10%). Процент неудач составляет 16 беременностей на 100 женщин в течение 1 года использования, а при использовании спермицидов он составляет 29. Необходимо учитывать возможность развития аллергических реакций, а также более частое возникновение вульвовагинитов у данной категории пациенток.

Ритмический (естественный) метод контрацепции также не оказывает влияния на углеводный, липидный обмен и параметры системы гемостаза у женщин с СД, однако он предполагает половое воздержание или использование презервативов в

наиболее опасный для возникновения беременности период. Эффективность этого метода также низка — 25 беременностей в течение 1 года использования. Этот метод может оказаться неприемлемым для женщин с олигоменореей или для тех, у которых время овуляции трудно предсказать.

Для некоторых женщин с СД, закончивших планирование семьи, и/или для тех, кому беременность противопоказана, методом выбора может стать стерилизация. Это эффективный метод контрацепции, однако в России используется крайне редко (около 1%) и имеет свои недостатки: необратимость и повышенный риск возникновения тромбоэмболии, инфекций и других осложнений, связанных с оперативным вмешательством и анестезией, особенно у женщин с неадекватным контролем углеводного обмена и сосудистыми осложнениями. У женщин с тяжелым декомпенсированным диабетом использование этого метода не рекомендуется. Необходимо учитывать, что проведение инвазивных операций в целом и хирургической стерилизации в частности у больных с СД 1-го и 2-го типов требует госпитализации пациентки за 2—3 дня до начала процедуры, тщательного наблюдения за уровнем гликемии и ее оптимизации. Кроме того, если у женщины диагностирован СД 2-го типа и она находится на лечении таблетированными препаратами длительного действия, то такую пациентку необходимо перевести на лечение инсулином, так как существует высокий риск развития гипогликемии в момент проведения оперативного вмешательства. Основные проблемы, возникающие у пациенток с сахарным диабетом при инвазивных процедурах (в частности, при хирургической стерилизации), представлены в таблице 4.3.

Таблица 4.3

Основные проблемы, возникающие при инвазивных процедурах у пациенток с сахарным диабетом

Основные проблемы, возникающие при инвазивных процедурах у пациенток с сахарным диабетом

Одним из надежных методов контрацепции для женщин с СД являются внутриматочные средства, так как они не оказывают системного влияния на организм и обеспечивают длительную защиту от нежелательной беременности. Однако следует учитывать, что снижение иммунологической реактивности при СД способствует развитию любой инфекции, в том числе и ВЗОМТ у этих пациенток.

Причинами воспалительных процессов могут быть экстра-генитальные заболевания и искусственные аборты, а также глюкозурия, создающая благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Глюкозурия и изменение нормальной кислотности отделяемого влагалища при СД провоцируют возникновение вульвовагинитов. Последние чаще вызываются грибами рода Candida. У больных СД нередко наблюдается со-четанная инфекция, вызванная ассоциацией микроорганизмов (Абакарова П.Р., 2000; Fidel P. et al., 1996).

Вначале исследователи относились настороженно к введению ВМС у женщин с СД. В дальнейшем опасение, что при этом наблюдается более частое возникновение инфекции, не оправдалось. В настоящее время считается, что повышенный риск возникновения ВЗОМТ существует только в момент введения и в течение последующих 20 дней после введения ВМС. При сахарном диабете риск не выше, чем у здоровых женщин. Единственным противопоказанием к введению ВМС у данной категории женщин является наличие ИППП, случайных половых связей и более 2 половых партнеров.

Внутриматочную контрацепцию можно назначать рожавшим женщинам с СД, имеющим моногамные устойчивые половые связи и не страдавшим ранее ВЗОМТ. Для профилактики воспалительных процессов назначают доксициклин — 200 мг за 1 ч до введения ВМС и 100 мг через 12 ч, или эритромицин — 500 мг за 1 ч до введения ВМС и такую же дозу спустя 6 ч, или азитромицин — 500 мг за 1—2 ч до введения ВМС однократно (Межевитинова Е.А., 2006).

Заслуживают внимания результаты ретроспективного исследования, опубликованные в 1980 г. J.Steel и U.Duncan, согласно которым беременность у женщин с СД на фоне ВМС наступает гораздо чаще, чем у здоровых (36 и 4% соответственно).

При исследовании с помощью электронного микроскопа контрацептивов, удаленных из-за беременности, C.Gosden и соавт. (1982) обнаружили более выраженную коррозию медной оплетки ВМС у женщин с СД по сравнению с контрацептивами, удаленными у здоровых женщин. Соответственно в первом случае, по данным химического анализа, было обнаружено по-

вышенное содержание хлоридов и сульфатов в медной проволоке (40% ВМС). Авторы предположили, что изменение углеводного обмена при СД изменяет свойства меди и ведет к снижению эффективности ВМС. Однако последующие исследования эти данные не подтвердили.

Таким образом, внутриматочные средства достаточно эффективны для женщин с СД. Наиболее приемлемы для них длительно действующие медьсодержащие, например ВМС T Cи-380A.

ВМС — лучшее средство для женщин старшего возраста, с большой длительностью заболевания СД, уже имеющих детей и не планирующих беременность в ближайшем будущем. Кроме того, это лучший метод контрацепции для женщин с различными сосудистыми осложнениями (гипертоническая болезнь, ретинопатия, нефропатия и др.).

Необходимо учитывать, что у женщин с СД 1-го типа часто наблюдаются меноррагии и дисменорея и использование медьсодержащих ВМС может усугубить данные состояния. В этой ситуации одним из перспективных методов контрацепции является использование ЛНГ-ВМС Мирена. Данное средство сочетает в себе положительные свойства оральных контрацептивов и ВМС, нивелирует их отрицательные эффекты. Мирена уменьшает процент женщин, страдающих дисменоре-ей, способствует уменьшению объема кровопотери и профилактике анемии, снижает частоту развития восходящей инфекции, уменьшает риск развития гиперплазии и рака эндометрия. По контрацептивной эффективности Мирена сравнима с хирургической стерилизацией. Ее теоретическая и практическая эффективность составляет 0,1 в пересчете на индекс Пер-ля. Кроме того, в отличие от стерилизации, ее эффект полностью обратим.

Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН (Прилеп-ская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская СИ., Абакаро-ва П.Р., 2000—2005 гг.), показали, что Мирена не оказывает отрицательного влияния на углеводный, липидный обмен и параметры системы гемостаза, не увеличивает потребность в введении инсулина и не приводит к появлению и прогресси-рованию сосудистых осложнений у женщин с СД, находящихся в условиях адекватного метаболического контроля, не имеющих диабетических ангиопатий и других противопоказаний к использованию гормонального и внутриматочного метода контрацепции.

Хотя гормональная контрацепция является высокоэффективным методом, однако ее использование у женщин с СД ранее не рекомендовалось, так как на фоне использования КОК

могут возникнуть трудности в контроле за уровнем гликемии и может увеличиться риск развития серьезных тромбоэмболи-ческих нарушений. Кроме того, сосудистые осложнения, характеризующие СД, могут быть отражением изменений в ли-пидном спектре крови, системе гемостаза, фибринолиза и эн-дотелиальной функции сосудов и назначение КОК в таких ситуациях может усугубить эти изменения. Комбинированное действие КОК и СД на метаболизм ассоциируется с развитием кардиоваскулярных изменений (Айламазян Э.К. и др., 2001).

Прогресс в контрацептивной технологии и появление низко- и микродозированных препаратов последнего поколения привели к значительному снижению риска возникновения тромбоэмболии, метаболических нарушений и дало возможность использовать их женщинам с СД.

Низкодозированные КОК или чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) могут применяться у молодых женщин с СД в состоянии адекватного контроля, небольшой длительностью заболевания, не страдающих ССЗ, при условии тщательного наблюдении за ними в процессе контрацепции. Наиболее приемлемым методом контрацепции у таких женщин являются низкодозированные КОК, с высоким индексом селективности, особенно у тех пациенток, у которых выявляются в анамнезе ретенционные кисты яичников.

Консультация эндокринолога необходима в первую очередь для исключения сосудистых осложнений и правильного подбора дозы инсулина. Женщины с ангиопатиями не должны использовать КОК из-за возможного влияния ОК на метаболические процессы организма и прогрессирования ССЗ (Меже-витинова Е.А., 1998).

Перед использованием КОК целесообразно обучение пациенток основным правилам приема препаратов и необходимому самоконтролю за своим состоянием.

Обучение должно быть основано на взимодействии пациентки и врача. Цель обучения состоит в том, чтобы больные:

• грамотно и активно проводили самоконтроль заболевания, не допуская осложнений;

• в различных ситуациях (в процессе лечения, беременности и планирования семьи) имели полную информацию по диабету, его осложнениям и возможности их профилактики или минимизации;

• были полностью информированы о положительных и отрицательных качествах КОК, ВМС и альтернативных методов контрацепции.

Одновременно с обучением необходимо обследование пациентки. Оно должно быть мультидисциплинарным, включая

консультацию диабетолога, диетолога, терапевта, кардиолога, нефролога, невропатолога, офтальмолога, акушера-гинеколога, умеющего вести женщин группы высокого риска, психолога, социального работника и других специалистов по необходимости.

Обследование должно начинаться с тщательного изучения истории болезни: жалобы, наследственность, возраст, при котором был диагностирован СД, степень контроля и особенности течения СД, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и вредных привычек (употребление алкоголя, курение и т.д.), наличие живых детей, уровень информированности о своем заболевании и его осложнениях и степени и возможности обучения.

Необходима оценка массы тела и артериального давления, так как гипертоническая болезнь у данной группы пациенток наблюдается значительно чаще. Считается, что верхним пределом нормальных величин для женщин с СД является АД 130/80 мм рт.ст. Пациентки должны тщательно обследоваться и получать необходимую терапию. При неконтролируемом АД или невозможности его контроля назначение КОК у женщин с СД противопоказано.

Необходима оценка углеводного обмена. Неадекватный контроль СД увеличивает риск развития осложнений при использовании современных гормональных методов контрацепции. В таблицах 4.4 и 4.5 представлены показатели контроля углеводного обмена у женщин с СД 1-го и 2-го типов.

При консультировании также должны учитываться:

• влияние беременности на течение СД;

• факторы риска для здоровья, связанные с контрацепцией и беременностью;

Таблица 4.4

Основные показатели контроля углеводного обмена у пациенток с СД 1 -го типа вне беременности

Основные показатели контроля углеводного обмена у пациенток с СД 1 -го типа вне беременности

Таблица 4.5

Критерии компенсации СД 2-го типа

Критерии компенсации СД 2-го типа

стадия течения диабета;

• выбор женщины и возможность использования того или иного желаемого ею метода контрацепции;

• оценка мотивации поведения конкретной пациентки. Для профилактики сосудистых осложнений в процессе

контрацепции необходима динамическая оценка состояния липидного спектра крови и основных параметров гемостаза с индивидуальным динамическим наблюдением за пациентками на фоне ее использования.

Лабораторные исследования должны включать определение липидного спектра крови, гликозилированного гемоглобина, микроальбуминурии, креатинина, параметров системы гемостаза. Должны быть исследованы функция печени, щитовидной железы, состояние яичников, молочных желез, шейки матки, сердечно-сосудистой системы, исключены гениталь-ные инфекции и инфекции, передающиеся половым путем.

Выбор гормонального метода контрацепции у женщин, страдающих СД, должен осуществляться совместно гинекологом и эндокринологом (диабетологом). Это обусловлено тем, что в течение первых месяцев может потребоваться изменение в терапии СД. Кроме того необходима оценка женщиной и врачом принимаемых препаратов, так как многие из них могут снизить эффективность КОК.

Если уровень глюкозы в крови и кровяное давление контролируются, то при приеме ОК не отмечается прогрессирования клинических проявлений сосудистых осложнений, ухудшения метаболических показателей (липидного спектра крови), значи-

мых изменений коагулограммы. Если на фоне ОК наблюдаются ухудшение гликемического контроля, гиперкоагуляция или нарушения липидного спектра крови, необходима консультация эндокринолога с целью коррекции дозы вводимого инсулина.

Гормональная контрацепция (КОК и ЧПТ) и ВМК могут с успехом применяться у женщин репродуктивного возраста, страдающих СД, находящихся в стадии удовлетворительного контроля углеводного обмена, не имеющих сосудистых осложнений СД.

КОК могут быть назначены женщинам с СД и уровенем гликозилированного гемоглобина не выше 7%, уровенем ХС не более 6,5 ммоль/л только в том случае, если нет семейной предрасположенности к ССЗ и других факторов риска. Если таковые имеются, необходимо предложить альтернативный метод контрацепции. У женщин с СД необходим мониторинг углеводного, липидного обмена и системы гемостаза в процессе контрацепции каждые 3 месяца. Пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает, как правило, соблюдение режима приема гормональных контрацептивов, их надежность и приемлемость.

Одной из проблем, с которой сталкиваются акушеры-гинекологи, является подбор контрацепции женщинам с гестаци-онным СД в анамнезе и нарушением толерантности к глюкозе. По критериям ВОЗ (2004), гестационный СД не является противопоказанием к назначению гормональных методов контрацепции при условии сохранения нормальной толерантности к углеводам в течение 1 года до назначения препаратов. Эти пациентки должны контролировать гликемию, АД, массу тела, проводить ТТГ не реже 1 раза в 6 мес.

Беременность допустима при уровне гликемии натощак не более 5,3 ммоль/л, перед приемом пищи — не более 5,8 ммоль/л, через 1 ч после еды - не более 6,7 ммоль/л, уровне гликозилированного гемоглобина - не более 7%, отсутствии частых (более 3 раз в неделю) состояний гипогликемии, отсутствии или стабилизации гинекологической и экстрагенитальной патологий.

Беременность абсолютно противопоказана при наличии ишемической болезни сердца, почечной недостаточности (клиренс эндогенного креатинина более 50 мл/мин, креатинин сыворотки крови более 2 мг/дл, протеинурия более 2 г/сут., неконтролируемая артериальная гипертензия более 130/80 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии), тяжелая гастроэнтеропатия (гастропарез, диарея). Медицинские показания для прерывания беременности пациенткам с сахарным диабетом (Приказ МЗ РФ №302 от 28.12.93):

• СД у обоих родителей;

• СД инсулинорезистентный с наклонностью к кетоацидозу;

• СД + ангиопатия, ретинопатия, нефросклероз с гипер-тензией и азотемией;

• СД + туберкулез в активной форме;

• СД + резус-отрицательная кровь;

• повторная гибель детей с пороками развития.

Таким образом, по критериям использования контрацептивов ВОЗ 2004 г., женщины с СД — это группа пациенток, которая должна применять те или иные методы предохранения от беременности с целью сохранения здоровья. Они имеют право на принятие решения относительно контрацепции. При этом риск беременности у таких пациенток должен сопоставляться с риском, связанным с использованием того или иного контрацептива. Женщины с сахарным диабетом относятся к 1-й категории по использованию барьерных, естественных методов контрацепции и ВМС. Гормональной контрацепцией могут пользоваться женщины с СД как 1-го, так и 2-го типа, с длительностью основного заболевания не более 20 лет, не имеющие сосудистых и других осложнений основного заболевания и владеющие навыками самоконтроля.

Отсутствие контрацепции у такого сложного контингента больных может явиться причиной тяжелых осложнений-аборта, родов и, в целом, непланируемой и нежеланной беременности, значительно ухудшить течение основного заболевания и состояния здоровья женщины. Обученные пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает соблюдение режима приема ОК, их контрацептивную надежность и относительную безопасность. Только такой подход может способствовать безопасному применению различных контрацептивов у больных СД женщин, обеспечивать стабильно хорошее состояние и полноценную жизнь.

<< | >>
Источник: Под ред. проф. В.Н.Прилепской. Руководство по контрацепции. 2006

Еще по теме КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ:

  1. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
  2. ВВЕДЕНИЕ
  3. ОГЛАВЛЕНИЕ
  4. СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК
  5. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  6. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
  7. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ
  8. ЛИТЕРАТУРА
  9. ЛЕЧЕНИЕ
  10. ЛЕЧЕНИЕ