<<
>>

КЛАССИФИКАЦИЯ И НАИМЕНОВАНИЯ ДАННЫХ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Система наименований данных по результатам обследования должна быть простой, понятной и доступной, так как она понадобится врачу в его дальнейшем общении с пациенткой. Первый перечень наименований составил Гинзельман, и в Германии им пользовались долгие годы.
Номенклатура Гинзельмана имеет то преимущество, что в ней отсутствует слово «рак». Под множественным атипическим эпителием Гинзельман понимал развивающуюся карциному и обозначал это состояние как CIN III. Простой атипический эпителий соответствует по Веспи отклонению от нормы.

Необходимо разработать единую номенклатуру, и эта проблема обсуждается в последние годы. Со

2-го Международного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) предпринимаются попытки создать единую классификацию. На сегодняшний день существуют два различных подхода к ее созданию. С одной стороны, это немецкий и южноамериканский варианты (в странах с немецким и испанским языками), с другой - английский вариант (США, Австралия, Англия). На 7-м Международном конгрессе в Риме (1990) была представлена кольпоскопическая терминология, разработанная представителями стран с испанским, французским и немецким языками. Перечень терминов был опубликован в журнале «Шейка матки и...» (Милан, 1991/9) (табл.

1). Я не во всем согласен с данной классификацией.

Таблица 1.

Кольпоскопическая классификация

Кольпоскопическая классификация

Кондилома, воспаление, атрофия, язва и др.

* Степень изменения:

небольшие изменения — уксусно-беловатый эпителий, нежная мозаика, нежная пунктация, тонкая лейкоплакия

сильные изменения — интенсивно уксусно-белый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация, толстая лейкоплакия, атипические сосуды, эрозия.

Я не согласен с тем, что кондилома не входит в группу атипических или отклоняющихся от нормы состояний.

Я считаю, что понятия, объединенные в группе V, следует отнести в группу III с точки зрения дидактики. В группы I и II входят состояния, которые считаются доброкачественными, а в группу III я отношу состояния, гистологически подтвержденные как атипические и отклоняющиеся от нормы. Свою классификацию я представил в табл. 2.

Таблица 2.

Кольпоскопическая классификация Бауэра

Кольпоскопическая классификация Бауэра

В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины «основа» и «фон», а также «основа лейкоплакии» и «фон лейкоплакии». Сейчас эти понятия обозначают международно-признанными терминами «пунктация» (для основы) и «мозаика» (для фона). При сравнении двух таблиц видно, что в группе 1 (нормальное состояние) различий нет. В группу 2 я ввел из дидактических

соображений понятия, соответствующие группе V европейской номенклатуры. Я считаю кондилому-

папиллому отклонениями от нормы, атипическими состояниями. Известно, что под этими понятиями чаще подразумевают гистологические атипии. В группе атипических и отклоняющихся от нормы состояний международная классификация различает подгруппу А (внутри переходной зоны) и подгруппу Б (вне переходной зоны). Я считаю эту градацию излишней. Известно, что более

90% всех атипических и отклоняющихся от нормы кольпоскопических изменений в области цилиндрического - плоского эпителия возникают преимущественно на их границе. Я рад, что в международную номенклатуру не вошло понятие «атипическая зона трансформации». Об этом было много споров.

Результаты кольпоскопического исследования получены на живой ткани. Живая ткань подвергается постоянным изменениям, поэтому результаты не всегда совпадают с данными гистологического исследования. Врач, проводящий кольпоскопию, видит поверхность шейки матки и иногда цервикальный канал.

Он наблюдает изменения эпителия и сосудов. Изменения в глубине или на невидимых участках, конечно, не могут отразиться в результатах кольпоскопического исследования. Гистолог описывает изменения эпителия, не рассматривая соединительную ткань и сосуды. В связи с этим термины кольпоскопии «атипический» и «отклоняющийся от нормы» не всегда соответствуют гистологическим.

Другого мнения я придерживаюсь и по поводу термина «язва». Этот термин попадает в группу V (другие состояния) новой международной классификации. Я считаю чрезвычайно важным различать понятия «эрозия» и «язва». Эрозия относится к группе 2 (другие состояния) и относится к плоскому истинному эпителию, а язва (глубокий дефект эпителия) относится к группе атипических, отклоняющихся от нормы состояний (см. также раздел 4.2 и 6.5). Мне также неясно, почему международная номенклатура относит понятия «сильные воспаления» и «атрофия» в группу неудовлетворительных результатов. С точки зрения дидактики это вносит путаницу. Указанные понятия появляются еще раз в разделе «Другие данные кольпоскопического исследования», куда

они и должны быть включены. Даже опытному врачу иногда трудно правильно оценить воспаление или атрофию. При сильных воспалениях необходимо определить причину и провести соответствующее лечение. Затем следует повторить кольпоскопическое исследование. Кольпоскопическое исследование необходимо и при выявлении причины воспаления или атрофии путем цитологического анализа.

Остается неясным также создание группы III (подозрение на карциному). В своей номенклатуре я отношу по уже изложенным причинам состояния с подозрением на рак к группе 3 (атипические и отклоняющиеся от нормы состояния). В этой группе под номером 3.6 можно найти состояния, вызывающие подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов). В моей номенклатуре 4 группы, и я надеюсь, что дидактические принципы, положенные в основу такого деления, понятны читателю. Основой для диагностики атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий, т.е.

эпителий, окрашивающийся в беловатый цвет при контакте с 5% раствором уксусной кислоты. Подробнее эта реакция описана в разделе 6.2. В следующих разделах книги также дается более подробная информация о других понятиях, встречающихся в

номенклатуре кольпоскопического обследования. В табл. 2 изложен перечень понятий, необходимых при кольпоскопическом исследовании и отличающихся от международной номенклатуры. Эта номенклатура предложена мной.

В табл. 3 обобщены атипические и отклоняющиеся от нормы состояния по критерию подозрения на рак (нужна ли в каждом конкретном случае биопсия).

Таблица 3.

Кольпоскопические критерии для атипических и отклоняющихся от нормы состояний

Кольпоскопические критерии для атипических и отклоняющихся от нормы состояний

В табл. 4 приводятся сгруппированные данные кольпоскопического исследования, исходя из предложений Буша.

Таблица 4.

Группировка данных кольпоскопического исследования

Группировка данных кольпоскопического исследования

Подобное деление на группы, аналогичное таковому для цитологического анализа по Папаниколау, необходимо при профилактических осмотрах женщин для ранней диагностики серьезной патологии. Приняв такое деление и изготовив специальные штампы, можно сэкономить время врача и освободить его от подробных описаний. При таком делении на группы врач может унифицировать оценку состояния. В группу I-II (вне подозрений) внесены состояния плоского эпителия с четкими границами: плоский эпителий - цилиндрический эпителий, эктопия (цилиндрический эпителий), переходная зона (трансформация), а также доброкачественные полипы, кисты и другие изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы, например эрозии, воспаления, атрофия.

К группе IIIа причислены состояния, которые нельзя достоверно охарактеризовать при одноразовом кольпоскопическом исследовании, например, небольшое кровоизлияние, кровотечение или тяжелые воспалительные изменения.

В группе IIIб объединены данные, приведенные в табл. 3 как отклоняющиеся от нормы - вне подозрения (биопсия не нужна).

В группу IV включены данные исследования, которые с высокой долей вероятности указывают на рак и при которых требуется биопсия.

К группе V (подозрение на рак) отнесены данные, которые уже при макроскопическом осмотре вызывают обоснованное подозрение на рак, а при кольпоскопическом осмотре с большой долей вероятности установлены атипии сосудов и др.

Очень важно описание результатов самого кольпоскопического исследования без дополнительных данных гистологического анализа. Следует использовать международную номенклатуру и не пользоваться устаревшими обозначениями, такими, как, например эритроп-лакия - красное пятно, что принято при макроскопии. Не следует также использовать термины, принятые в гистологии, например, «паракератоз», «кератоз». Еще одно важное замечание: состояние сосудов часто трудно оценить, однозначная оценка возможна лишь при очень большом увеличении. Кольпоскопическое исследование может выявить лишь отклонение от нормы, но этого достаточно, поскольку в подобных случаях необходимо гистологическое исследование. Только гистолог может дать окончательное заключение об атипии. Многолетний опыт показывает, что даже патологоанатом может затрудняться в гистологической диагностике. Ни кольпоскописты, ни цитологи не должны довольствоваться заключением «Нет оснований для атипии». Оценка состояния сосудов не бывает простой. Для этого необходимо большое увеличение (как правило, 30-кратное).

Атипические сосуды часто встречаются при папилломах-кондиломах, но также и при воспалениях и атрофии. Дифференциальная диагностика атипических сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, биопсия необходима даже в случае отрицательного результата цитологического исследования, когда не выявлена атипия. Гистологи тоже могут ошибаться. Может быть проанализировано недостаточное число срезов.

В любом случае необходима повторная биопсия. Если кольпоскопия и цитологическое исследование создают подозрение, необходим гистологический анализ. Для окончательного установления диагноза или снятия подозрения кольпоскопист, цитолог и гистолог должны работать в полном контакте.

Результаты кольпоскопического исследования

Оригинальный - плоский эпителий - нормальный плоский эпителий, расположенный дистально от последней железы. Он встречается примерно у 5% женщин детородного возраста и гораздо чаще у женщин старшего возраста в постменопаузе (см. также раздел 4.1.1).

Цилиндрический эпителий - эктопия часто встречается на шейке матки, обычно представляет собой физиологическое явление. Как правило, врач видит красное пятно, и лишь после нанесения 5% раствора уксусной кислоты появляются мелкие или более крупные «виноградинки» цилиндрического эпителия. При воспалениях также определяется более или менее интенсивное разрастание сосудов (см. также раздел 4.1.2).

Переходная зона (зона трансформации) определяется у женщин детородного возраста, хотя возможны многочисленные варианты. Может преобладать плоский эпителий, так что видны лишь эктопические островки. В других случаях большая часть влагалищной части шейки матки покрыта эктопией и лишь отдельные ареалы плоского эпителия покрывают ее по краям или возникают как метапластические островки.

При давно существующих переходных зонах видны так называемые открытые или закрытые железы. Закрытые железы имеют сосуды, похожие на дерево. Более крупные закрытые железы называются слизистыми кистами (см. также раздел 4.1.3).

Полипы, кисты и иные изменения

На первое место следует поставить различные полипы шейки матки. Бывают полипы шейки матки, тела матки и влагалищного участка шейки матки. Они покрыты либо цилиндрическим эпителием, который частично или целиком покрыт метапластичным плоским эпителием, либо только цилиндрическим эпителием. Обычно встречаются обе формы.

Происхождение полипа, конечно, нельзя установить кольпоскопически, для этого необходимо гистологическое исследование.

Вагинальные кисты могут быть врожденными или появиться в результате травмы. Врожденные кисты часто представлены кистами Гартнера-Ганга, если они локализуются в задней трети влагалища, можно определить эпителий Мюллера. Остальные кисты возникают обычно после родов или полостных операций.

Достаточно редко встречаются маленькие, наполненные кровью эндометриоидные кисты, которые видны в кольпоскоп. Так же редко можно обнаружить аденоз в области заднего свода влагалища. Аденоз обусловливает появление цилиндрического эпителия или переходной зоны в этом месте. Необходимо иметь в виду возможность его происхождения из системы мюллеровых протоков. Все случаи, которые я наблюдал до сих пор, показывали типичную переходную зону, как на шейке матки (см. также раздел 4.2.1).

Так называемая полипозная переходная зона (зона трансформации) раньше часто встречалась у женщин, принимающих гормональные противозачаточные средства. Сейчас это бывает редко, так как в противозачаточных таблетках снижено содержание эстрогенов - гестагенов. Однако ее можно наблюдать во время беременности, после окончания которой эта зона исчезает.

Эрозии

Эрозия — это четко очерченный уплощенный дефект эпителия. Она ясно определяется по подлежащей соединительной ткани более или менее сильной васкуляризацией. По эрозии не всегда можно понять, что скрывается за ней - дисплазия, доброкачественная опухоль или рак. Если эрозия не проходит после местного лечения (в течение 4 нед), необходимо гистологическое исследование (см. также раздел 4.2.2).

Воспаления

С помощью цитологического исследования мазка по Папаниколау и кольпоскопического осмотра трудно поставить правильный диагноз, если имеется выраженное воспаление. Во время местного лечения диагноз остается под вопросом. При воспалении с диффузной васкуляризацией трудно увидеть характерные особенности, к тому же часто появляются мелкие кровоточащие эрозии, и картина становится еще более смазанной. О появлении точечной васкуляризации более подробно рассказывается в другом разделе (см. раздел 4.2.3).

Атрофические изменения

Атрофический эпителий определяется как тонкий прозрачный плоский эпителий. Чаще всего его наблюдают у пожилых женщин в постменопаузе. У молодых женщин он встречается при недостаточной функции яичников, после ранней кастрации или при первичной стерилизации. Часто под тонким эпителием можно разглядеть слегка кровоточащие сосуды. Кровоизлияния заметны в виде множества точек, они могут быть и диффузными (см. также раздел 4.2.4).

Отклоняющиеся от нормы и атипические данные кольпоскопии Предварительные замечания. Основная трудность при классификации состоит в том, что приходится распределять по разделам различные данные. Одни и те же данные можно

классифицировать по-разному. Меньше трудностей возникает при классификации результатов

кольпоскопического исследования. Правда, здесь необходимо исходить из результатов кольпоскопии, а не гистологического исследования. Данные кольпоскопического и

гистологического исследования не всегда совпадают. Мы научились различать обнаруживаемые при кольпоскопическом осмотре небольшие изменения в уровне слизистой оболочки, например нежный, слегка уксусно-белый эпителий или нежную пунктацию - нежную мозаику, и интерпретировать их как безобидные отклонения от нормы. Часто при этом имеется вирусная инфекция. Гистопатология не описывает, к сожалению, эти незначительные изменения. Существует разница в подходах кольпоскопии и гистологии, но она не слишком существенная и не отражается на самих методах. Гораздо серьезнее для пациентки, если такое незначительное отклонение от нормы или легкая

атипия позднее при гистологическом исследовании подтверждается как настоящая атипия. За время своей практической деятельности я в течение 30 лет часто наблюдал подобные незначительные изменения и отклонения от нормы. Они ни разу не проявились в виде значительной гистологически доказанной атипии.

Йоднегативные участки

Установление йоднегативных участков является вторым по важности тестом (после обязательного использования раствора уксусной кислоты) при кольпоскопической диагностике, получившим распространение в последние годы. Этот метод стал основным в диагностике вирусных инфекций и при подозрениях на вирусные заболевания.

Это означает, что при подозрении на вирусную инфекцию нельзя пренебрегать пробой Шиллера. Однако наряду с отклоняющимся от нормы или атипическим эпителием йоднегативный результат могут давать и всевозможные доброкачественные изменения, особенно воспалительные изменения эпителия. Существенную помощь этот метод оказывает при диагностике состояний, неоднозначных по результатам кольпоскопии, например для разграничения атипического эпителия при конизации (см. также раздел 6.1).

Пунктация

Это аномалия сосудов, которая представляется в форме точечных капилляров. Различают небольшую, чаще всего не представляющую опасности пунктацию и более крупную пунктацию, которая всегда подозрительна и требует гистологического исследования. Веспи описывает пунктацию как обширные красные точки, похожие на кончики сосочков с капиллярными петлями. Как и все атипические изменения, пунктация резко отличается от нормального эпителия. Грубую точечность раньше называли папиллярной основой, и она всегда была показанием к гистологическому исследованию.

Если пунктация доходит до цервикального канала, диагностика существенно затрудняется и в этом случае также обязательно гистологическое исследование (см. также раздел 6.4).

Мозаика

Это аномалия сосудов, представленная в виде поля. Ганзе считает, что такие поля возникают из-за блочности роста атипического эпителия, причем между отдельными блоками возникают узкие полоски эпителия, которые производят впечатление мозаики на слизистой оболочке. Эти отдельные мозаичные области могут принимать различную форму, могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Если они не слишком бросаются в глаза, т.е. видны под поверхностью влагалищного участка шейки матки, это явление не вызывает беспокойства. Вздутие, когда

атипические участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, чрезвычайно подозрительно (см. также раздел 6.4).

Лейкоплакия

Наряду с пунктацией и мозаикой мы различаем нежную и грубую лейкоплакию. Она видна сразу, без применения 5% раствора уксусной кислоты. Нежная лейкоплакия видна как белое пятно, резко отграниченное от нормального эпителия. Нежная лейкоплакия при гистологическом исследовании обычно трактуется как безобидный гиперкератоз или паракератоз. Резко выраженная лейкоплакия, четко вырисовывающаяся над слизистой оболочкой, конечно, вызывает подозрение и требует гистологического исследования (см. также раздел 6.3).

Часто мозаика, пунктация и лейкоплакия появляются одновременно. Это также вызывает обеспокоенность, если указанные изменения возвышаются над уровнем эпителия. В этом случае необходимо гистологическое исследование.

Уксусно-белый эпителий

Во всех изданиях данной книги уксусно-белый эпителий обозначался как предшественник атипической переходной зоны. Понятие «атипическая переходная зона» не употребляется с 1990 г. по решению Всемирного конгресса в Риме.

Большое значение при кольпоскопическом исследовании придают обработке эпителия 5% раствором уксусной кислоты и белому окрашиванию тканей. Если эпителий быстро окрашивается, окраска становится интенсивной и долго сохраняется, врач должен подозревать патологию и назначить биопсию (см. также раздел 6.2). Уксусно-белый эпителий редко не сопровождается другими явлениями. Часто можно наблюдать открытые и закрытые железы, сосудистые изменения,

пунктацию и мозаику. При неровности слизистой оболочки, если видны папиллярные отверстия желез с возвышающимися белыми краями, необходима биопсия. В других случаях для оценки уксусно-белого эпителия пригодны критерии, приведенные в табл.3: биопсия обязательна или необязательна (см. также раздел 6.2).

Папилломы-кондиломы

Мы различаем плоские кондиломы, т.е. изменения, находящиеся в толще слизистой оболочки, и другие изменения, выступающие над уровнем окружающего эпителия, т.е. папилломатозные. Проявлением так называемой плоской кондиломы служит уже неоднократно упоминавшийся нежный, лежащий на уровне слизистой оболочки уксусно-белый эпителий, сопровождающийся иногда пунктацией и мозаичными структурами (см. также раздел 5.2). Возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки папиллома чаще всего единичная, а кондиломы обычно рассеяны. Это единственный отличительный признак для кольпоскопии. При гистологическом исследовании

наряду с многочисленными доброкачественными изменениями обнаруживают и ряд атипий, начиная с легкой дисплазии CIN I до подозрения на рак CIN III. При папилломатозной опухоли, особенно если она имеет раневую поверхность и сильную сосудистую атипию, возможен рак. Таким изменениям следует уделять особое внимание (см. также раздел 5.2).

Подозрение на рак

(атипия сосудов - экзофит - язвы)

Кольпоскопическая картина начинающегося рака, т.е. микроопухоли (группа 1а) и рака шейки матки

(группа 16), характеризуется сильной неровностью эпителия, изъязвленностью и сосудистой атипией. Часто наряду с грубой мозаикой и пунктацией заметны многочисленные обрывы сосудов, винтообразные капилляры, волосные капилляры и неодинаковость формы сосудов. Следует также обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. При обычном кольпоскопическом исследовании при 10- и 15-кратном увеличении эта разница почти незаметна. Следует также обратить внимание на так называемую адаптивную гипертрофию сосудов. В этом случае хорошо подходит зеленый фильтр. Чем более развита опухоль, тем меньше особенностей можно увидеть через кольпоскоп, так как из-за ломкости раковой ткани и кровотечения плохо видны детали. Обычно развитая раковая опухоль лучше просматривается при макроскопическом исследовании (см. также раздел 6.5).

<< | >>
Источник: Бауэр Г.. Цветной атлас по кольпоскопии Часть1. 2002

Еще по теме КЛАССИФИКАЦИЯ И НАИМЕНОВАНИЯ ДАННЫХ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

  1. Генитальный эндометриоз
  2. КЛАССИФИКАЦИЯ И НАИМЕНОВАНИЯ ДАННЫХ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ