ИНЪЕКЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
В настоящее время известны три вида инъекционных стероидных препаратов:
1. Депо-Провера (ДМПА) — в дозе 150 мг каждые 3 месяца.
2. Норэтистерон энантат (НЭТ-ЭН) — в дозе 200 мг каждые 2 меся-ца.
3. Несколько препаратов, представляющих собой комбинации различных прогестагенов и эстрогенов, которые вводятся ежемесячно (Cyclofem, Mesigyna).
На сегодняшний день наиболее изученным инъекционным препаратом является Депо-Провера.
ДМПА — представляет собой водную суспензию с активным ингредиентом - медроксипрогестероном ацетатом -150 мг, производным прогестерона.
В качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 90 дней в дозе 150 мг внутримышечно. Первая инъекция производится в течение первых 7 дней менструального цикла. Соблюдение этого правила чрезвычайно важно, поскольку таким образом исключается введение гормонального контрацептива на раннем сроке еще не диагностированной беременности, а также для получения максимального контрацептивного эффекта в течение первого месяца. Последующие инъекции ДМПА проводят с 3-месячными интервалами.
После внутримышечного введения ДМПА в дозе 150 мг максимальный уровень препарата в плазме крови достигается через 12—14 дней с последующим постепенным его снижением.
Однако контрацептивный эффект одной инъекции сохраняется в течение трех месяцев и дольше.Контрацептивное действие ДМПА обусловлено различными механизмами, важнейшими из которых являются подавление овуляции и изменение эндометрия, при котором имплантация оплодотворенной яйцеклетки невозможна.
Одна внутримышечная инъекция препарата обеспечивает контрацептивный эффект на три месяца со степенью надежности до 99,7%.
Процедура введения препарата проста, не связана с половым актом и не требует ежедневного самоконтроля. В отличие от большинства пероральных контрацептивов ДМПА не содержит эстрогенов, в связи с чем не вызывает побочных реакций, обусловленных наличием последних. Кроме того, данный препарат обладает рядом преимуществ, не связанных с его контрацептивным эффектом: уменьшает объем менструальной кровопотери, снижает риск воз-никновения воспалительных заболеваний органов малого таза, частоты воз-никновения кандидозного вульвовагинита.
Поскольку, применение ДМПА способствует уменьшению объема мен-струальной кровопотери, у женщин, применяющих данный препарат, повышается уровень гемоглобина, в связи с чем контрацепция препаратом Депо-Провера особенно показана при анемии и гемоглобинопатии. Кроме того, препарат не оказывает отрицательного действия на состояние желудоч-но-кишечного тракта и функцию печени, тем самым предотвращая возможность возникновения метаболических изменений. Установлено, что ДМПА не вызывает выраженных изменений со стороны факторов свертывания крови и липидного обмена, которые возможны при приеме пероральных контрацептивов; это определяет его преимущества перед ними в отношении риска развития сердечнососудистой патологии.
Исследования, проведенные В.Н.Прилепской и Т.Т.Тагиевой (1997), свидетельствуют о целесообразности назначения ДМПА в случаях, когда препарат должен оказывать не только контрацептивное, но и лечебное действие. Речь идет о таких заболеваниях, как гиперпластические процессы и эндометрия, эндометриоз, миома матки небольших размеров.
С учетом этого, применение ДМПА представляется перспективным у женщин в возрасте старше 35 лет.На основании многочисленных литературных данных и нашего клинического опыта можно сделать вывод, что осложнения и побочные реакции, как правило, связаны с бесконтрольным и длительным применением ДМ ПА без учета особенностей женского организма и противопоказаний к применению препарата, что чаще наблюдается в случаях его приема без должного врачебного наблюдения или при назначении врачом, недостаточно знакомым с вопросами контрацепции, фармакологическими особенностями препарата, показаниями и противопоказаниями к его назначению (Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т., 1996; McDaniel, 1997). В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ Депо-Провера может применяться:
Категория I (без ограничения) при:
• курении;
• ожирении;
• преэклампсии в анамнезе;
• в послеродовом периоде (через 6 нед. после родов);
• при наличии доброкачественных новообразований в молочных желе-зах;
• эктопии;
• миоме матки;
• раке эндометрия и яичников;
• воспалительных заболеваниях органов малого таза;
• трофобластических заболеваниях;
• гипертонии от транзиторной легкой (АД менее 160/100 мм рт.ст.) до средней степени тяжести (АД менее 180/110ммрт.ст.);
• заболеваниях желчного пузыря;
• неактивной форме гепатита;
• талассемии или серповидно-клеточной анемии;
• железодефицитной анемии;
• эпилепсии;
• тяжелой форме дисменореи;
• эндометриозе;
• доброкачественных опухолях яичников, включая кисты. Категория II. При условии строгого врачебного наблюдения (преимущества преобладают над риском) при:
• инсулиннезависимом диабете без сосудистых осложнений;
• выявленной гиперлипидемии;
• наличии тяжелых головных болей, включая мигрень с фокальными неврологическими нарушениями;
• нерегулярном менструальном цикле;
• цервикальной интраэпителиальной неоплазии;
• раке или предраковом состоянии шейки матки;
• циррозе печени;
• тяжелой форме гипертонии;
• в возрасте старше 16 лет.
Категория III. Не рекомендуется использовать, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции недоступны (риск преобладает над преимуществом) при:
• тяжелой форме сахарного диабета с неврологическими и сосудистыми нарушениями;
• инсульте или церебральных нарушениях в анамнезе;
• вирусном гепатите в активной форме;
• циррозе печени тяжелой формы;
• опухолях печени (злокачественных или доброкачественных).
Категория IV.
Применение Депо-Провера противопоказано:• беременным женщинам;
• при кровотечении из половых путей неясного генеза;
• при раке молочных желез (имеющемся в настоящее время).
Не вызывает сомнений, тот факт, что гормональные контрацептивы должны назначаться врачом, прошедшим специальную подготовку по вопросам контрацепции.
В первую очередь перед началом контрацепции необходимо проведение обследования с целью выявления противопоказаний к гормональной контра-цепции при первичном осмотре:
• тщательный анализ жалоб пациенток и их оценка с точки зрения воз-можного побочного действия препарата;
• сбор анамнеза и клиническое обследование с целью исключения противопоказаний к применению ДМПА;
• клинические анализы крови и мочи;
• расширенная кольпоскопия;
• цитологическое исследование влагалищных мазков;
• клиническое исследование состояния молочных желез и органов малого таза;
• измерение артериального давления и веса.
У всех пациенток необходимо исключить наличие беременности.
Клинический опыт показывает, что иногда даже при очень тщательном обследовании не всегда удается прогнозировать и предотвратить те или иные побочные реакции. Однако их риск можно свести к минимуму.
Для этого, перед началом использования контрацепции необходимо со-ответствующим образом проконсультировать пациенток, обратив особое внимание на возможность появления побочных реакций, обусловленных особенностями действия препарата и не представляющих опасности для здоровья женщин. Вопрос о приемлемости назначаемого препарата, как правило, решается в первые 3 месяца контрацепции. Перед введением препарата во избежание неправильной дозировки микрокристаллического соединения, рекомендуется тщательно взбалтывать содержимое флакона. Препарат вводят глубоко внутримышечно в ягодичную или дельтовидную мышцу.
У большинства женщин на фоне использования препарата могут возни-кать нарушения менструального цикла.
Чаще они характеризуются ациклическими не обильными кровянистыми выделениями, продолжительностью 15 дней и более, которые наблюдаются в течение первых месяцев использования. С увеличением длительности его применения частота и продолжительность кровянистых выделений сокращаются, может возникнуть олигоменорея, затем аменорея, что связано с изменениями в эндометрии, прекращением в нем циклических процессов. Иногда наблюдаются такие побочные реакции, как головная боль, снижение либидо, отеки, прибавка в весе. При скудных кровянистых выделениях не требуется назначения какой-либо терапии, так как они имеют тенденцию к уменьшению при дальнейшем применении препарата. В случае обильного и (или) длительного кровотечения прежде всего необходимо исключить нераспознанную ранее органическую патологию репродуктивной системы. Обязательным является определение уровня гемоглобина. При обнаружении железодефицитной анемии следует рекомендовать соответствующие препара-ты.При обильных и длительных кровянистых выделениях, рекомендуется применение эстрогенов (этинилэстрадиол, микрофолин) в суточной дозе, эквивалентной 0,05—0,1 мг этинилэстрадиола в течение 7—15 дней на фоне продолжающейся контрацепции. Согласно данным большинства исследователей, при обильных кровянистых выделениях эффективным является повторная инъекция ДМПА, произведенная на их фоне. Третья и последующие инъекции должны производиться в обычные сроки, т.е. с интервалом в 90 дней (McDaniel, 1997; Sotaniemi E.A., 1998).
При аменорее рекомендуется исключить беременность при помощи из-вестных методик. Лечения аменореи не требуется, так как после отмены кон-трацепции цикл у большинства женщин восстанавливается самостоятель-но.
При увеличении массы тела рекомендуется в первые 3 месяца соблюдать субкалорийную диету с ограничением жидкости, жиров и углеводов, особенно женщинам, склонным к ожирению. При появлении отеков следует ограничить количество жидкости.
По данным Т.Т.Тагиевой (1996), перечисленные побочные эффекты не влияли на общее состояние женщин и не снижали приемлемости препарата. Возникновение и исчезновение побочных реакций в первые 3 месяца контра-цепции подтверждают концепцию о существовании адаптационного периода, по истечении которого приемлемость гормонального средства повышает-ся.
После прекращения применения ДМПА у большинства женщин отмечается отсроченное восстановление фертильности. Средняя длительность периода от последней инъекции до восстановления овуляторных циклов составляет 5,5 месяца. У части женщин этот период составляет 1—2 года.
Таким образом, ДМПА является одним из наиболее эффективных кон-трацептивных средств. Помимо основного — контрацептивного действия, препарат может оказывать и лечебный эффект при ряде заболеваний, что является дополнительным аргументом в пользу его назначения, однако при его применении нередки нарушения менструального цикла.
Еще по теме ИНЪЕКЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ:
- Гормональная контрацепция - общие сведения
- Инъекционные (пролонгированные) контрацептивы
- Контрацепция – принципы выбора
- МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
- ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
- ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
- ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ
- КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ
- КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ РОДОВ
- КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА
- КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ
- МУЖСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
- ГЕСТАГЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
- ИНЪЕКЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
- КОНТРАЦЕПЦИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ
- XXI ВЕК - ЭРА НОВЫХ ДОСТИЖЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ