<<
>>

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время в литературе описано два вида ги-пер-пролактинемии — физиологическая и патологическая. В сообщениях по-следних лет ряд авторов выделяет фармакологическую гиперпролактинемию, обусловленную приемом различных лекарственных препаратов.

Физиологическая гиперпролактинемия подробно рассмотрена в главе «Пролактин и репродуктивная функция женщины».

Патологическая гиперпролактинемия возникает в результате функциональных и органических нарушений гипоталамо-гипофизарной области, а также при наличии ряда соматических заболеваний и эндокринной патологии (Йен С.

и др. 1998).

Заболевания гипоталамуса:

• опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы);

• инфильтративные заболевания (гистиоцитоз X, саркоидоз, туберку-лез);

• псевдоопухоль мозга;

• артериовенозные пороки;

• облучение гипоталамической области;

• повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофи-за).

Заболевания гипофиза:

• пролактинома;

• смешанная аденома (СТГ- и Прл-секретирующие и др.);

• аденомы гипофиза, происходящие из других клеток аденогипофиза (соматотропинома, тиреотропинома, адренокортикотропинома);

• синдром пустого турецкого седла;

• краниофарингиома;

• киста кармана Ратке;

• интраселлярная герминома;

• интраселлярная менингиома. Соматические и эндокринные заболева-ния:

• первичный гипотиреоз;

• синдром поликистозных яичников;

• недостаточность коры надпочечников;

• врожденная дисфункция коры надпочечников;

• цирроз печени;

• сахарный диабет;

• хроническая почечная недостаточность (ХПН);

• оперативные вмешательства на грудной клетке. Эктопическая секреция Прл описана при:

• гипернефроме;

• бронхогенной карциноме.

При заболеваниях гипоталамуса гиперпролактинемия возникает в ре-зультате патологических процессов, повреждающих ядра и тубероинфундибулярные дофаминергические нейроны и/или как следствие блокады поступления ДА в портальную систему.

К синдрому «перерезки» ножки гипофиза и блокаде портального кровотока приводят супраселлярные опухоли гипофиза, опухоли гипоталамуса, краниофарингиомы супраселлярной области, герминомы, глиомы, воспалительные процессы, метастазы, артериовенозные пороки. Синтез и секреция ДА нарушается при облучении гипоталамической области, способствуя повышению уровня Прл.

Гиперпролактинемия при заболеваниях гипофиза в большинстве случаев обусловлена наличием опухолей гипофиза — пролактином. Частота органической гиперпролактинемии, обусловленной опухолями гипофиза, в структуре гиперпролактиновых состояний достигает 70%. Аденомы гипофиза, секретирующие Прл представлены микропролактиномами (менее 10 мм в диаметре) и макропролактиномами (более 10 мм) и являются наиболее частой патологией среди всех доброкачественных опухолей гипофиза.

На аутопсии у 9—27% лиц в возрасте от 20 до 86 лет, умерших от раз-личных заболеваний и без клинических проявлений гиперпролактинемии в течение жизни, выявляются аденомы гипофиза, причем около 50% из них со-ставляют пролактиномы. У женщин наиболее часто встречаются мик-ро-пролактиномы. Частота микропролактином среди женщин и мужчин со-ставляет 20:1, макропролактином —1:1. По данным С.Ю.Серпуховитина (1995), увеличение частоты микропролактином у женщин по сравнению с мужчинами наблюдалось в возрастной группе 20-40 лет, в то время как улиц моложе 29 лет, это соотношение составляет 4:1, а старше 40 лет- 1:1.

Пролактиномы чаще всего локализуются в латеральных отделах передней доли гипофиза, где в большом количестве присутствуют лактотрофы, вокруг которых в процессе роста образуется псевдокапсула, облегчающая их удаление в случае оперативного лечения (Дзеранова Л.К., 1999). При электронной микроскопии в большинстве клеток опухоли выявляют секреторные гранулы Прл. Пролактиномы содержат кальциевые включения — кальцифериты, которые среди других опухолей области турецкого седла встречаются в краниофарингиомах и менингиомах. Аденомы, секретирующие Прл, имеют более мягкую консистенцию, чем окружающая гипофизарная ткань, и отличаются от нее серым, коричневым или голубоватыми цветом за счет кровоизлияний в опухоль.

Чаще — это солидные опухоли, но встречаются и кистозные образования с признаками дегенерации.

В ранних руководствах аденомы гипофиза классифицировались (по окрашиванию гематоксилином и эозином) на эозинофильные, базофильные и хромофобные. Однако эта классификация недостаточно точна и неудобна для применения в широкой клинической практике. В настоящее время аденомы гипофиза классифицируют по их функциональной активности: пролактинсекретирующая аденома (пролактинома) или аденома, секретирующая кортикотропин (кортико-пролактотрофная) и т.д. Разрабатывается новая номенклатура опухолей гипофиза, базирующаяся на данных иммуноцито-химического исследования ткани опухоли, электронной микроскопии, молекулярно-генетических исследованиях и экспериментах in vitro.

Смешанные аденомы гипофиза, продуцирующие наряду с Прл корти-котропин, соматотропин, тиреотропин или гонадотропные гормоны, составляют около 17% всех опухолей гипофиза.

Так называемые «нефункционирующие» аденомы гипофиза встречаются в 19—27% случаев. Установлено, что около 25% гормонально-неактивных опухолей гипофиза (без признаков гиперсекреции аденогипофизарных гормонов) на самом деле синтезируют и секретируют ЛГ и ФСГ или их ?- или ?-субьединицы. Эти данные были получены на основании определения цитологической характеристики ткани аденом после нейрохирургического вмешательства.

В клинической практике повышенный уровень Прл определяется у 30-50% больных с акромегалией при соматотропин-продуцирующих аденомах, а также у ряда больных с нефункционирующими аденомами, которые могут сопровождаться гиперпролактинемией за счет сдавления ножки гипофиза при супраселлярном разрастании опухоли. При росте опухоли происходит повреждение или «перерезка» ножки гипофиза с нарушением портального кровотока, в результате чего ДА из гипоталамуса в силу механических причин не доставляется к лактотрофам гипофиза. Некоторые авторы называют такие опухоли «псевдопро-лактиномами».

Гиперпролактинемия, обусловленая повреждением ножки гипофиза, встречается при других патологических процессах в турецком седле: кранио-фарингиоме, пустом турецком седле, метастазах, интраселлярной кисте, кисте кармана Ратке, интраселлярной менингиоме.

Пустое турецкое седло — состояние, при котором гипофиз полностью не заполняет турецкое седло, и оставшееся пространство выстилают оболочки мозга, содержащие спинномозговую жидкость. В этих случаях оно становится как бы продолжением субарахноидального пространства и называется пустым турецким седлом.

Размеры турецкого седла при данной патологии практически всегда увеличены.

Различают первичное и вторичное пустое турецкое седло. Первый вариант обусловлен врожденным дефектом диафрагмы седла, открывающим доступ спинномозговой жидкости в турецкое седло и встречается у 10—40% здоровых людей. Физиологические перепады давления спинномозговой жидкости сдавливают гипофиз и приводят к расширению турецкого седла. Внутричерепная гипертензия еще более увеличивает риск его расширения. Первичное пустое турецкое седло чаще выявляется у женщин среднего возраста, страдающих ожирением и повышением давления спинномозговой жидкости. Вторичное пустое турецкое седло возникает вследствие уменьшения размеров или разрушения гиперплазированного гипофиза (опухоли гипофиза) после операции, облучения, лечения агонистами ДА или его аналогами или после кровоизлияния в опухоль гипофиза. Во всех случаях развитию данного состояния предшествует увеличение турецкого седла, обусловленное ростом опухоли гипофиза. При вторичном пустом турецком седле оставшаяся его часть функционирует нормально. В ряде случаев сохраняются остаточные нарушения, связанные с исходным опухолевым процессом или его лечением. В результате у всех этих пациенток развивается функциональная Гиперпролактинемия.

Краниофарингиома — опухоль эмбрионального происхождения, развивающаяся из кармана Ратке. Может оставаться нераспознанной в течение многих лет и наиболее часто проявляется в возрасте 10-20 лет. По строению около 60% краниофарингиом — кистозные образования, 15% — солидные и 25-30% имеют смешанное строение. Опухоль возникает супраселлярно, по мере роста сдавливает зрительный перекрест, гипоталамус и гипофиз.

Гиперпролактинемия при соматических и эндокринных заболеваниях. Первичный гипотиреоз — в ряде случаев может сочетаться с опухолями гипофиза. Клиническая картина заболевания характеризуется наличием аменореи, галактореи, увеличением турецкого седла на краниограмме. Результаты оперативных вмешательств с гистологическим исследованием удаленной ткани показали, что лактотрофы у данного контингента больных представлены гиперплазированными клетками гипофиза без опухолевой трансформации и успешно подвергаются обратному развитию на фоне гормонозаместительной терапии тиреоидными препаратами (Ben-Jonson N., 1996).

Повышение уровня Прл диагностируют у 11—30% женщин с СПКЯ, что может быть связано с гиперпродукцией эстрогенов или возникать как самостоятельное нейроэндокриное нарушение.

По одной из гипотез наличие гиперпролактинемии и нарушение синтеза гонадотропинов у данного контингента больных объясняют дефицитом эндогенного ДА.

Нарушение секреции и метаболизма андрогенов выявляют у 40% больных с гиперпролактинемией, однако генез гипер-андрогении остается невыясненным. Было показано, что уровни дегироэпиндростерона-сульфата (ДЭА-С) и андро-стендиона (А-н) в крови могут быть повышены при нормальном уровне яичниковых андрогенов и снижаются до нормы при лечении агонистами ДА. Дексаметазон также подавляет секрецию андрогенов, что подтверждает их надпочечниковое происхождение. Несмотря на то, что почти у каждой второй пациентки с гиперпролактинемией отмечается изменение уровня андрогенов, лишь у некоторых из них выявляются клинические признаки гиперандрогении: гирсутизм и акне. Вероятно, это обусловлено тем, что повышение суммарного уровня андрогенов происходит за счет малоактивных фракций гормонов. Увеличение свободного тестостерона и андростендиона (биологически активных) наблюдается только у половины женщин с гирсутизмом. Повышение уровня свободного тестостерона, отмеченное у пациенток с аденомами гипофиза, связывают со снижением уровня тестостерон-связывающего белка под влиянием высоких концентраций Прл.

Гиперинсулинемия нередко ассоциируется с повышенным уровнем Прл. Предполагают, что Прл обладает прямым стимулирующим влиянием на ?-клетки поджелудочной железы и может играть роль в развитии печеночной или периферической резистентности к инсулину.

Умеренное увеличение секреции Прл может наблюдаться при циррозе печени и происходит вследствие усиленной продукции эстрогенов, низкого содержания тироксина, а также изменений в центральном метаболизме моноаминов.

Эктопическая продукция Прл является редким явлением и описана при карциноме бронхов, гипернефроме. Механизм возникновения нарушения секреции Прл при данных заболеваниях до настоящего времени не уточнен. Повышение уровня Прл выявляется в 20-30% случаев при хронической почечной недостаточности и встречается у 80% больных, находящихся на диализе.

Нарушение метаболических процессов при уремии может влиять как на процессы связывания ДА с лактотрофами, так и вызывать изменение их рецепторной активности.

Фармакологическая гиперпролактинемия может быть обусловлена применением различных лекарственных препаратов, к которым относят-ся:

• ингибиторы рецепторов ДА: нейролептики групп фенотиазина, бутирофенона, тиоксантена, бензамидов, дифенилбутилпиперидина;

• противорвотные средства: домперидон, мотилиум, метоклопра-мид;

• препараты, истощающие запасы ДА: резерпин;

• ингибиторы синтеза ДА: метилдопа, кардидопа, леводопа, бе-несразид;

• лекарственные средства, тормозящие метаболизм ДА и его секрецию срединным возвышением: опиаты, морфин, героин,кокаин;

• антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин;

• трициклические антидепрессанты: амитриптилин, анафранил, доксепин, мелипрамин;

• эстрогены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, ципротерон ацетат (входит в состав Диане-35);

• стимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюцино-гены;

• антагонисты кальция: верапамил.

<< | >>
Источник: Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.. Гинекологическая эндокринология.. 2004

Еще по теме ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

  1. 52.ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ПОДОСТРОГО, ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  2. 74.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  3. 80.ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  4. 81.РЕВМАТИЗМ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА.
  5. 82.РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  6. 85.ПОДАГРА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  7. Травматический шок (этиология, патогенез)
  8. клиника, этиология, патогенез, лечение острой и хронической печеночной энцефалопати-и
  9. Чесотка. Этиология, патогенез, клиника
  10. Атопический дерматит. Этиология, патогенез, клиника