Этапы обследования мужчины

Важность сбора анамнеза диктуется тем, что на основании только этих данных в 25% случаев можно поставить предварительный диагноз, а также оценить прогноз и определиться с методом лечения.

Выясняют, было ли от этого мужчины раньше зачатие или нет, на основании чего выделяют первичное и вторичное мужское бесплодие.

Первичное бесплодие — от данного мужчины никогда не наступало зачатия.

Вторичное бесплодие — от данного мужчины наступало зачатие, независимо от того, является ли эта женщина в настоящее время его партнершей или нет и от исхода беременности. Как правило, мужчины с вторичным бесплодием более перспективны в плане восстановления фертильности, у них реже, чем у мужчин с первичным бесплодием, встречается врожденная патология или тяжелые поражения репродуктивной системы.

Нужно уточнить, как долго отсутствует беременность. Это важный момент, так как дает дополнительную информацию — чем дольше бесплодие, тем больше вероятность, что обнаружится какое-либо серьезное нарушение репродуктивной системы.

Необходимо будет узнать, проводилось ли раньше лечение бесплодия, какое, какими препаратами, как долго, чем оно закончилось.

Кроме этого важна информация о том, есть ли у мужчины системные заболевания, например: Сахарный диабет и заболевания нервной системы могут привести к эректильной дисфункции (импотенции), подавлять сперматогенез (процесс образования и созревания сперматозоидов). Туберкулез может вызвать эпидидимит (воспаление придатков яичек), простатит. Онкологические заболевания (рак яичка, болезнь Ходжкина, лимфомы, лейкемия), а также проводимая химио- и лучевая терапия негативно влияют на фертильность, вплоть до необратимого подавления функции яичка.

Перенесенные оперативные вмешательства (любые) могут вызвать временное или постоянное снижение фертильности, особенно при применении общей анестезии.

Инфекции мочевого тракта могут проявляться болезненностью при мочеиспускании, кровянистыми или гнойными выделениями, учащением мочеиспускания.

Важно также выяснить, были ли инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз и др.), так как эти заболевания могут подавлять репродуктивную функцию за счет того, что:

• Вызывают воспалительный процесс в придатке яичка, что приводит к резкому сужению семявыносящего протока (стриктуре), вплоть до полного исчезновения просвета (несекреторная азооспермия)

• Вызывают формирование антиспермальных антител

• Вызывают воспаление мочеиспускательного канала (уретрит) с возможным последующим сужением уретры (стриктурой) и нарушением эякуляции.

Возможные причины бесплодия:

Варикоцеле. Если это заболевание раньше было у пациента, обязательно выясняется, проводилось ли лечение, в каком возрасте, какое — хирургическое лечение, эмболизация сосудов, были ли осложнения. Если качество спермы остается неудовлетворительным в течение двух и более лет после операции, то это говорит о том, что нарушение фертильности не было вызвано варикоцеле.

Орхит. Классический орхит наблюдается после перенесенного инфекционного паротита (свинки), хотя возможное подобное осложнение и после инфекционного процесса, вызванного другими вирусами (простого герпеса, коксаки).

Травмы яичек редко оказываются причиной бесплодия и могут его вызывать в случае значительного повреждения тканей или нарушения проходимости семявыносящих протоков. Другой возможный механизм бесплодия после травмы органов мошонки — образование антиспермальных антител вследствие нарушения гемато-тестикулярного барьера.

Перекрут яичка — также редкая причина отсутствия беременности. Ухудшение спермы может быть вследствие острого нарушения питания тканей яичка, приводящего к их ишемии.

Неопущение яичка (крипторхизм). При одностороннем неопущении возможно некоторое снижение фертильности, двухсторонний крипторхизм чаще всего сопровождается стерильностью мужчины. Необходимо помнить, что при неопущении яичек повышен риск их малигнизации, то есть развития злокачественных новообразований.

Некоторые факторы окружающей среды (высокая температура) и производственные факторы (тяжелые металлы, пестициды, гербициды) предположительно оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье.

Алкоголь, наркотические препараты негативно влияют на возможность наступления беременности. Негативное влияние курения на фертильность не доказано, данные противоречивы.

Эректильная дисфункция (импотенция) и психологические проблемы редко оказываются основной причиной бесплодия. Однако они могут возникать после длительного обследования по поводу бесплодия. В связи с этим важным аспектом лечения бесплодия является не только деликатность, но и обоснованность назначения диагностических и лечебных процедур.

II.Клиническая оценка фертильности мужчины.

А. Осмотр и общее обследование.

Осмотр проводится в теплом помещении (20 — 24° С) наедине с мужчиной, так как некоторые вопросы лучше задавать в отсутствие супруги, например, о предшествующих половых партнерах, предшествующих беременностях у партнерш, перенесенных ИППП. Общее обследование начинается с измерения роста и веса, оценивается индекс массы тела.

Осмотр грудных желез проводится у стоящего мужчины, которого просят завести руки за голову. В норме у мужчины железистая ткань практически отсутствует, но возможно выраженное (для мужчин) развитие грудных желез — гинекомастия. Часто встречается в период полового созревания без каких-либо гормональных нарушений и может сохраняться и по окончании этого периода. Также развитие этого состояния может быть вызвано приемом гормональных препаратов, содержащих женские половые гормоны (эстрогены) или гормонопродуцирующими опухолями надпочечников.

Обследование полового члена. Половой член должен быть осмотрен и пропальпирован для обнаружения пороков развития, рубцов от перенесенных операций или травм, возможного фимоза (сужения крайней плоти). Помимо этого оценивается размер пениса, хотя истинные микропенис или мегалопенис встречаются очень редко и к тому же практически никогда не являются причиной бесплодия. При обнаружении язв или выделений проводится исследование на определение генитальных инфекций.

Обследование яичек. Оба яичка должны пальпироваться и находиться низко в мошонке.

Варианты аномального расположения яичек:

• Высокое расположение в мошонке, то есть у пахового канала

• Паховое расположение, то есть внутри пахового канала

• Эктопическое расположение, то есть вне нормального пути опущения яичка из брюшной полости в мошонку, который яичко проходит у плода мужского пола. Чаще всего яичко расположено под кожей в зоне пахового канала

• Непальпируемые яички, которые расположены в брюшной полости или отсутствуют.

Оценка размеров яичек проводится при лежачем положении пациента.

Консистенция яичек — в норме яички имеют эластическую консистенцию. Мягкая консистенция нормальных по размеру яичек — свидетельство сниженного сперматогенеза (процесса созревания сперматозоидов), твердая — следствие опухоли яичка. При пальпации маленьких яичек повышенной плотности можно предположить наличие синдрома Клайнфельтера. А при гормональной недостаточности (гипогонадотропный гипогонадизм) уменьшаются не только размеры яичек, но и снижается их плотность. Пальпация придатков яичка. В норме придаток пальпируется с трудом, имеет четкие контуры, мягкую консистенцию, безболезненный. Боль при пальпации возникает при гранулеме, инфекционном процессе, вызванном в основном хламидиями, гонококком.

Варикоцеле. Это варикозное расширение сосудов гроздевидного сплетения, питающего яичко. Данное состояние, по данным Американского общества репродуктивной медицины, является самой частой причиной мужского бесплодия, хотя роль варикоцеле в этиологии мужского бесплодия признается не всеми исследователями.

Единственный механизм возможного подавления сперматогенеза при варикоцеле — повышение местной температуры, что создает неблагоприятные условия для созревающих сперматозоидов, препятствуя их развитию. Кроме того, при варикоцеле чаще встречаются инфекции придаточных половых желез, придатка яичка, иммунологические нарушения.

Исследование простаты проводить не обязательно, если нет никаких данных (анамнез, клинические признаки, анализы крови и мочи) о наличии любых заболеваний придаточных половых желез. При наличии показаний исследование простаты проводится через задний проход, предпочтительное положение пациента — коленно-локтевое.

Б. Лабораторные исследования.

Исследование эякулята и оценка полученных данных

Наиболее часто дать первую оценку анализу эякулята и решить, необходима ли консультация андролога, приходится гинекологу, к которому обращается пара с бесплодием.

За последние 10 лет произошли изменения в интерпретации анализа эякулята. Неизменными остаются правила, которые должны быть соблюдены перед сдачей анализа. Необходимо воздержание от половой жизни в течение 4-5 суток, курения, потребления алкоголя. Кроме того, исследование эякулята не производится в период обострения любых заболеваний половых органов или других каких-либо. Желательно, чтобы в этот период не было значительных стрессов. Сперма собирается путем мастурбации в том лечебном учреждении, где будет производиться исследование, лучше всего в чашку Петри. При несоблюдении последнего условия могут нарушаться временные и температурные режимы, а поэтому достоверность анализа весьма относительна.

Оцениваются микроскопические и макроскопические данные эякулята.

Объем в норме 2-5 мл, если он составляет более 5 мл, то это указывает на наличие воспалительного процесса (воспалительный экссудат в сперме), что понижает плодовитость.

Запах у спермы специфический, близок к запаху сырого каштана. РН эякулята в норме 7-8. Сдвиг реакции либо в кислую, либо в щелочную сторону приводит к снижению оплодотворяющей функции. Оценивается так же время разжижения спермы, что в норме 15-45 минут, возможно до 60 минут. Увеличение этого времени свидетельствует, как правило, о недостаточности в секрете предстательной железы ферментов, таких как фибринолизин, фиброгеназа. Уменьшение вязкости секрета указывает на недостаточное содержание в эякуляте секрета семенных пузырьков, обеспечивающих энергетический потенциал сперматозоидов.

При микроскопическом исследовании эякулята определяются:

1) количество сперматозоидов в 1 мл эякулята и в общем его количестве; 2) количество подвижных и неподвижных спермиев, а среди подвижных - процентное соотношение спермиев с активным поступательным движением и малоподвижных форм; 3) процентное соотношение живых и мертвых форм; 4) наличие патологических форм; 5) наличие в эякуляте клеточных форм сперматогенеза; 6) присутствие микрофлоры; 7) наличие лейкоцитов, эритроцитов; 8) спермоагглютинация; 9) наличие лецитиновых зерен.

Имеют значение и данные биохимического исследования, однако среди акушеров-гинекологов мало специалистов, которые смогли бы дать оценку этих показателей, и скорее всего правильно трактовать эти данные берутся только андрологи.

Так, по мнению многих авторов, в норме количество спермиев в 1 мл должно бьпъ 60 млн. и более. Состояние, когда это количество меньше 60 млн/мл - олигозооспермия, которая может быть трех степеней: I - 40-59 млн/ш; II - 20-39 млн/мл; III - 1-20 млн/мл.

По данным ВОЗ, в настоящее время принято считать нормой количество 20 млн/мл и более, а уменьшение этого показателя так же расценивается как олигозооспермия.

Общее количество подвижных форм спермиев должно быть 60% и более, а среди них с активным поступательным движением - 25% и выше. Однако это последние данные ВОЗ. По представлениям авторов 70-80-х годов, количество подвижных форм не должно быть ниже 80-75%, а активно-подвижные формы обычно составляют 55-60%. Снижение количества форм с активным поступательным движением - астенозооспермия.

Живые спермии (окраска мазка) составляют в норме 80-90%. Наличие в эякуляте 70-80% мертвых форм - некрозооспермия.

При изучении вида спермиев под микроскопом можно определить наличие патологических форм (изменения головки, хвоста, шейки). По нормам ВОЗ допускается 50% патологических форм, по данным других авторов, патологических форм не должно быть более 30%, а состояние, когда наблюдается более 50% патологических форм называется тератозооспермией (от лат. terata - урод). При выявлении большого количества патологических по строению форм показано дополнительное исследование – морфологический анализ спермы (греч. морфология – наука о внешней и внутренней структуре).

Классификация эякулята (согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной слизью»):

• Нормозооспермия — все параметры спермограммы находятся в пределах нормативных значений

• Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов меньше 20 млн в 1 мл эякулята

• Астенозооспермия — менее 50% сперматозоидов с поступательным движением (категории сперматозоидов А + В) или менее 25% активно подвижных сперматозоидов (категории А)

• Тератозооспермия — менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией (строением) головки

• Олигоастенотератозооспермия — сочетание всех перечисленных выше показателей (недостаточное число малоподвижных сперматозоидов с повышенным содержанием сперматозоидов анимального строения)

• Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте

• Аспермия — отсутствие эякулята

Увеличение клеточных элементов сперматогенеза выше 5%, как правило, говорит о патологии сперматогенеза. Эритроциты в норме не должны определяться в эякуляте. Лейкоциты могут быть, но не более 6-8 клеток в 1 поле зрения или до 1,5х106/л.

Микрофлора в нормальном эякуляте не наблюдается. Лецитиновые зерна обычно присутствуют в большом количестве, а если их мало - это снижение функционального состояния предстательной железы. Микрофлора в эякуляте - свидетельство воспалительного процесса половых органов мужчины, так же как и повышение количества лейкоцитов - пиоспермия.

Спермоагглютинация в эякуляте - показатель неблагоприятный, свидетельство наличия антиспермальных антител к собственным сперматозоидам мужчины. При микроскопии она определяется в виде скоплений спермиев и в зависимости от количества таких скоплений в поле зрения в анализе соответственно отмечается (+,++,+++). Если анализ эякулята показал наличие тех или иных отклонений, то необходимо перепроверить данные. Для этого рекомендуется провести повторное исследование с соблюдением тех же правил через 3-4 недели. И при наличии тех же изменений должны быть проведены дополнительные исследования, установлен диагноз заболевания и рекомендована терапия. Как правило, лечение определяется андрологом, однако желательно согласование его с гинекологом, который занимается лечением жены.

Исходя из вышеизложенного, все же не совсем понятно, какие параметры "нормы" брать за основу при оценке спермограмм.

При обследовании пар с бесплодием проведен анализ полученных результатов спермограмм, что позволило сделать определенные выводы.

Так, если количество патологических форм 30% и более, то очень сомнительна оценка такой спермы как фертильной. Более того, при обследовании пар, у которых в анамнезе невынашивание, наличие одной или двух внематочных беременностей, достоверно установлено в 62% случаев, количество патологических форм было 45±5%. Вероятно, не всегда срабатывают механизмы защиты шеечного барьера, и патологические формы способны проникать к яйцеклетке, оплодотворять ее, но это приводит уже к патологии плодного яйца, в результате чего бывают и внематочная беременность, и прерывания беременности, особенно в ранние сроки.

При наличии в спермограммах активно подвижных форм 28±6% (п=126) в течение 2-3 лет беременность в данных парах не наступала, хотя по данным ВОЗ, - это нормальный показатель. Если таким пациентам назначалась терапия, и на ее фоне происходило увеличение количества активноподвижных спермиев, отмечалось наступление беременности. Аналогичная ситуация наблюдалась и при низких показателях концентрации сперматозоидов в 1 мл. Концентрация < 40 млн/мл недостаточна была для наступления беременности в 53% случаев.

Очень часто при бесплодном браке наблюдается сочетание мужского и женского факторов (35%).

Нормативные значения показателей эякулята (согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной слизью»):

• Объем — 2,0 мл или более

• рН — 7,2 и более

• концентрация сперматозоидов — 20 млн сперматозоидов в 1 мл и более

• общее число сперматозоидов — 40 млн сперматозоидов в 1 мл и более

• подвижность — 50% и более подвижных (категории А+В) или 25% и более сперматозоидов с активно поступательным движением в течение 60 мин после эякуляции (категория А — сперматозоиды с быстрым поступательным движением, В — с медленным поступательным движением)

• морфология — не менее 30% сперматозоидов с нормальным строением головки

• жизнеспособность — 50% и более

• лейкоциты — менее 1 млн в 1 мл эякулята

• тест с иммунными шариками — менее 50% подвижных сперматозоидов с прилипшими шариками

• MAR — тест — менее 50% подвижных сперматозоидов с прилипшими частичками.

Необходимо отметить, что приведенные показатели разработаны ВОЗ на основании клинического опыта многих специалистов, исследовавших здоровых фертильных мужчин. Эти показатели не являются минимально необходимыми для наступления беременности, то есть, мужчины, у которых показатели спермы ниже указанных ВОЗ, также могут быть фертильны.

Также важно оценить спермограмму в целом, так как некоторые показатели (подвижность и количество, количество подвижных форм с учетом наличия патологически измененных, а также в соответствии с объемом эякулята и количества спермиев в 1 мл) и могут иметь значение в каждом конкретном случае.

Если первый образец спермограммы в норме, то этот анализ перепроверять не следует. При азооспермии, маленьком размере яичек и наличии врожденной патологии развития половых органов спермограмму повторять также нецелесообразно. Если в первый раз получено отклонение параметров спермограммы от нормативных значений, то необходим повторный анализ. В случае значительных различий в обоих анализах, то через более продолжительное время необходим третий анализ, позволяющий получить более точное представление о состоянии репродуктивной системы.

При наличии патологии у женщины, очень часто сочетанной, данные нормальных показателей фертильной спермы по ВОЗ не могут быть расценены однозначно. Опыт показывает, что во многих ситуациях более приемлемы "старые" показатели норм.

В. Другие лабораторные исследования.

Возможно выполнение общего и биохимического анализов крови для оценки состояния организма, функционирования внутренних органов.

Определение иммуноглобулинов класса G и M к возбудителю хламидиоза для выявления того, был ли когда-нибудь хламидиоз, так как перенесенный в прошлом хламидиоз снижает эффективность проводимых методик по лечению бесплодия.

Секрет («сок») простаты получают после массажа простаты при ректальном исследовании. В норме в секрете простаты содержатся менее 5 лейкоцитов в поле зрения, при патологии это число может значительно возрастать. Если секрет простаты не получается получить при массаже предстательной железы, что бывает достаточно часто, то для бактериологического и цитологического анализа используется 10 мл первой порции мочи. Обнаружение в ней более 5 лейкоцитов или более трех эритроцитов расценивается как отклонение от нормы. Сперматозоиды в секрете простаты или в постмассажной моче — достаточно частое явление, не имеющее никакого значения.

Исследование посторгазменной мочи. При азооспермии или при очень небольшом объеме эякулята необходимо учитывать возможность ретроградной эякуляции, то есть попадания эякулята в мочевой пузырь вместо выделения через мочеиспускательный канал. Данное состояние может возникать при опухолевых, неврологических, системных заболеваниях пациента, например, при сахарном диабете. Для диагностики этого состояния пациента просят опорожнить мочевой пузырь после оргазма, достигнутого при половой жизни или с помощью мастурбации. Мутная моча, в которой обнаруживается множество сперматозоидов, подтверждает этот диагноз.

Определение гормонального профиля. Проводится только по показаниям, так как фактически он редко необходим для определения типа бесплодия. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Уровень определяется только при азооспермии или олигозооспермии тяжелой степени при концентрации сперматозоидов меньше 5 млн\мл. Нормальный уровень ФСГ при отсутствии других причин нарушения продукции сперматозоидов — полная или частичная обструкция (пережатие) семявыносящих путей. Нельзя исключить и блок созревания сперматозоидов. Повышенный уровень ФСГ — серьезное нарушение произведения сперматозоидов (синдром только клеток Сертоли, блок созревания сперматозоидов на ранней стадии, первичная тестикулярная недостаточность). Низкий уровень ФСГ может говорить о снижении функции гипофиза. Бесполезно определять ФСГ при концентрации более 5млн\мл и нормальном размере яичек. Нецелесообразно проверять уровень ФСГ при известной причине бесплодия и азоо- или олигозооспермии. Однако оценка уровня ФСГ может быть полезна, например, у пациентов с варикоцеле — при повышении уровня ФСГ оперативное лечение будет бессмысленно. Люитеинизирующий гормон (ЛГ) Нет необходимости измерять уровень этого гормона при рутинном обследовании мужчины.

Тестостерон (Т). Исследование концентрации этого гормона проводят при клинических признаках недостаточности мужских половых гормонов (гипоандрогения) и при невысоком уровне ФСГ. В этом случае недостаточность уровня тестостерона — свидетельство низкой активности структур мозга (гипоталамус, гипофиз), отвечающих за функционирование эндокринной системы. При повышении ФСГ и внешних признаках гипоандрогении измерение тестостерона может быть полезным для определения дозы препаратов, содержащих андрогены при проведении гормональной заместительной терапии. Измерение уровня тестостерона может быть полезно при ослаблении эрекции, так как это может быть связано со снижением концентрации этого гормона.

Уровень пролактина (Прл) определяют при половой дисфункции, гипоандрогении, низком уровне тестостерона, ФСГ. При повышении уровня пролактина проверяют состояние щитовидной железы. При постоянном повышении уровня пролактина проводят компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления возможных пролактином — доброкачественных опухолей головного мозга, провоцирующих повышение уровня этого гормона.

Измерение уровня эстрадиола показано только при обнаружении гинекомастии — чрезмерного развития грудных желез.

Г. Дополнительные методы исследования.

Термография мошонки проводится при подозрении на субклиническое течение варикоцеле при патологии эякулята в отсутствие клинических нарушений. Для этого на кожу мошонки прикладывается мягкая гибкая полоска, на которую нанесен слой термочувствительных жидких кристаллов, изменяющих цвет при изменении температуры мошонки.

Допплерография мошонки (ультразвуковое цветное исследование кровотока) проводится при подозрении на варикоцеле. Для проведения этого теста пациента просят выполнить «маневр Вальсальвы» — подуть, плотно прижав ладонь ко рту.

Рентгенологическое исследование или КТ, МРТ черепа необходимо при повышении уровня пролактина.

Биопсия яичка или придатка яичка проводится при необъяснимой азооспермии, нормальных размерах яичек, нормальной концентрации ФСГ. Используется несколько методик проведения данной манипуляции. При получении ткани придатка яичка данный материал рассматривается под микроскопом для обнаружения сперматозоидов.

Таким образом, видно, что современная андрология также располагает достаточным арсеналом средств диагностики вида мужского бесплодия, что, вкупе с достижениями эмбриологии, позволяет добиваться беременности в значительном проценте случаев даже при выраженном снижении качества эякулята.