Антигипертензивная терапия

Долгий путь познания этиологии и патогенеза пре­эклампсии способствовал появлению не только мно­жества теорий о происхождении и развитии этого осложнения беременности, но и породил большое количество различных, даже противоречивых, схем лечения.

Три подхода

Анализ существующих взглядов позволяет выде­лить три основных подхода к лечению преэклампсии и эклампсии:

1) американский, когда основным компонентом лечения является магнезиальная терапия, которой мы посвятили отдельный раздел главы;

2) европейский, где наряду с использованием сульфата магния применяют и некоторые другие средства, включая большое разнообразие антигипертензив-ных средств. Уделяется большое внимание составу инфузионной терапии в зависимости от выявленных волемических нарушений и изменений коллоидно-ос­мотического давления плазмы;

3) нестандартизированный, или правильнее - бес­системный подход, который определяется не геогра­фией, а отсутствием концепции и заключается в при­менении большого количества препаратов, как пра­вило, не обоснованных ни клинической фармаколо­гией, ни клинической физиологией.

Насколько рациональной можно считать антигипертензивную терапию, которая сегодня проводится во многих отделениях патологии беременности и ин­тенсивной терапии?

Нередко беременной с тяжелой формой преэклам­псии назначается стандартное сочетание антигипертензивных препаратов, признанное в данном лечеб­ном учреждении и основанное на том, что такое со­четание ранее помогало наибольшему числу беременных. Под такой «рациональной» фармакологической аг­рессией беременная находится от нескольких часов до нескольких суток, пока не созревает новое реше­ние считать этот гестоз неподдающимся антигипертензивной терапии и требующим досрочного родоразрешения.

Подобный подход нередко бывает обусловлен тем, что не проводится четкого разграничения между ле­чением хронической артериальной гипертензии, на фоне которой протекает беременность, и артери­альной гипертензии, обусловленной беременностью. Во втором варианте гипертензия носит волюм-зависимый характер и, следовательно, нуждается в вос­полнении ОЦК, а в первом - гипертензия, наоборот, чаще сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков. Следовательно, уже с момента поступления такой беременной, мы должны не толь­ко установить высоту артериальной гипертензии, но главное определить ее характер, чтобы не подвер­гать больную необоснованной и потому - чаще всего - неэффективной терапевтической агрессии.

Еще хуже, когда нет ни стандарта, ни концепции, а главным фактором, определяющим характер антигипертензивной терапии, является список препаратов, имею­щихся в данный момент в больничной аптеке.

Антигипертензивная терапия преэклампсии долж­на быть индивидуально ориентированной, направленной на физиологическую нормализацию гемодинамики соответственно выявленным типам гемодинамических нарушений. Только оценив в каждом конкретном случае гемодинамический профиль беременной, можно при­нять обоснованное решение, как устранить факторы, участвующие в поддержании АГ у данной больной, и выбрать оптимальный для нее метод антигипертензивной терапии, а не лечить всех одним и тем же любимым лекарством.

Типы гемодинамики

Гемодинамическая неоднородность населения по­будила исследователей выделить три типа гемодина­мики:

1) гиперкинетический тип характеризуется сердечным индексом (СИ) свыше 4,2 л/мин/м2 и общим перифе рическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) ме нее 2500 динсмАс'.

2) для эукинетического типа характерен СИ 2,5-4,2 л/мин/м2 и ОПСС в пределах 1500-2000 дин-см 2 с'.

3) гипокинетический режим проявляется снижени ем сердечного индекса до 2,0 л/мин/м2 и менее, и повышением ОПСС, достигающего при артериальной гипертензии 5000 дин см5с'.

Сердце - не двухтактный двигатель, и такая клас­сификация типов гемодинамики (гипо-, эу- и гиперкинетический), основанная на оценке только двух параметров (СИ и ОПСС), может показаться недо­статочной для такой гемодинамической катастрофы, какая наблюдается при развитии преэклампсии.

Полная эхокардиографическая картина системы кро­вообращения для оценки гемодинамики при тяжелых формах артериальной гипертензии, обусловленной бе­ременностью, имеет важнейшее значение для пов­седневной клинической практики акушеров и анестезиологов-реаниматологов. Используя эхокардиогра­фию для оценки производительности сердца у бере­менных с тяжелыми формами преэклампсии как ме­тод повседневной клинической практики, мы конеч­но понимаем, что не все родовспомогательные уч­реждения в настоящее время оснащены соответству­ющей ультразвуковой аппаратурой. Поэтому мы про­вели сопоставление величин ударного объема (УО), определяемых с помощью ЭХоКг, с величинами, по­лучаемыми с помощью классического расчетного ме­тода Старра.

Анализ полученных результатов показал отсутст­вие достаточно тесной связи между этими величина­ми, т.е. выявились значительные различия между расчетными и фактическими показателями. В связи с этим мы предприняли попытку адаптировать фор­мулу Старра для изучения УО у больных с тяжелы­ми формами преэклампсии. Поскольку формула Старра представляет собой вариант линейной зависимости, то с целью уточнения коэффициентов, входящих в эту формулу, мы провели пошаговый линейный ана­лиз проверки информативности всех показателей. При этом выявилась неинформативность такого показате­ля, как возраст больной. Вряд ли это можно назвать случайностью, т.к. у женщин детородного возраста действительно не наблюдается существенных разли­чий в гемодинамике. Это позволило исключить из уравнения неинформативный признак (возраст боль­ной), ввести новые (рост и вес) и уточнить коэффициенты, входящие в уравнение. В результате получе­на следующая формула для определения УО у боль­ных тяжелыми формами преэклампсии:

УО = 113,3 - 0,58 ПД - 0,29 ДД - 9,4 P/В, где ПД - пульсовое давление, ДД - диастолическое давление, Р/В - соотношение роста (см) и веса (кг)

Достаточную информативность этой формулы под­тверждает коэффициент корреляции между фактичес­кими (эхокардиография) и ожидаемыми (формула) ве­личинами, который оказался равен 0,63.

Очевидно, в повседневной клинической практике лечебных учереждений, где отсутствует эхокардиог­рафия, предлагаемый расчетный метод может исполь­зоваться.

Проведенный пошаговый дискриминантный анализ изучаемых гемодинамических характеристик у жен­щин с тяжелой формой артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, при поступлении в отделение интенсивной терапии дал возможность пос­троить классификационное правило для системати­зации типа гемодинамических расстройств. По этому правилу вычисляется величина, позволяющая отнес­ти конкретного больного к соответствующему типу гемодинамики.

Гиперкинетический режим кровообращения (ГиперР) соответствует формуле:

Гипер.Р = -749,2 + 11,4СК + 0.01РС + 0,4ОПСС + 3,8МТ, где

СК - сердечный компонент12 , PC - работа сердца**, ОПСС - общее периферическое сопротивление, МТ - масса тела.

Эукинетическип режим (ЭР) может быть опреде­лен следующим образом:

ЭР = -712,4 + 11.2СК + 0,01 PC + 0,4ОПСС + 3,7МТ.

[1] Сердечный компонент - характеризует долю участия сердечного выброса в поддержании артериальной гипертензии: СК= СИ- 1,25/СДД, где СИ - сердечный индекс, а СДД - среднее динамическое давление.

2 PC = (СИ-1.055)-(СДД-5)-13.6/1000 кг/мин/м1 - показатель, характеризующий производительность сердца.

Гипокинетический режим кровообращения (ГипоР):

ГипоР = - 900,5 + 12,5СК + 0,01РС + 0,4ОПСС + 4,2МТ.

Соответственно разработанному классификацион­ному правилу, беременные с гиперкинетическим ва­риантом артериальной гипертензии составили в на­шем материале 42,4%, с эукинегическим - 36,5% и гипокинетический вариант наблюдался у 21,1% больных. Выявленная гемодинамическая неоднородность яви­лась основой для разработки индивидуально направ­ленной антигипертензивной терапии при тяжелых фор­мах артериальной гипертензии, обусловленной бере­менностью.

Метод коррекции артериальной гипертензии следует выбирать в соответствии с выявленным типом гемодинамики. При гиперкинетическом режиме мы назначали анаприлин (пропранолол) - 2 мг/кг в сутки), при нормокинетическом - допегит (метилдопа) - 12,3 мг/кг/сутки), и при гипокинетическом типе гемодинамики - клофелин - 0,00375 мг/кг/сутки).

Не хотелось бы, чтобы читатель решил, что вся антигипертензивная терапия тяжелых форм артери­альной гипертензии может быть сведена к примене­нию четырех описываемых препаратов. Имеется мно­жество антигипертензивных средств, которые могут применяться у беременных, и, очевидно, достижения фармакологии и фармации будут увеличивать их ко­личество.

Однако, на примере использования этих трех ле­карственных комбинаций, досконально изученных нами 5 лет назад, мы хотим подчеркнуть, что выбор схемы лечения артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, в каждом конкретном случае должен быть индивидуализирован.

Не обязательно, чтобы врач, поставив диагноз пре­эклампсия и выявив тот или иной гемодинамический тип артериальной гипертензии, всю свою страсть бросил на поиски допегита, нифедипина, анаприлина или клофелина. Просто он должен, определив гемодинамический тип, применить индивидуально подобран­ные лекарства, воздействующие преимущественно на конкретный механизм нарушения - возбудимость или сократимость миокарда, артериальный тонус и т.д.

Лечение гиперкинетического варианта. Наименьшая тяжесть заболевания отмечалась у беременных с гиперкинетическим вариантом артериальной гипер­тензии. Показатели общего периферического сопро­тивления у этих пациентов не отличались от величин, полученных у здоровых беременных. Вполне вероятно, что в этом случае АГ до определенного предела биологически оправдана. Когда необходима коррекция артериальной гипертензии, препаратом выбора мы считаем β-блокаторы, в частности анаприлин (пропранолол, обзидан). Как показали исследования последних лет, опасность побочного действия β-блокаторов на плод оказалась явно преувеличенной. Более того, имеется достаточно сообщений о более благополучном росте плода и даже сокращении частоты респираторного дистресс-синдрома при применении препаратов этой группы. Учитывая воздействие этих препаратов на углеводный обмен матери и плода, необходимо тщательно наблюдать за новорожденным в течение первых трех суток после рождения, включая обязательный контроль уровня глюкозы крови.

Как указывалось выше, при тяжелых формах пре­эклампсии происходят выраженные нарушения процессов липолиза. β-адреноблокаторы сами по себе оказывают неблагоприятное воздействие на метаболизм липопротеидов, увеличивая уровень холестерина и триглицеридов в плазме, уменьшая удельный вес липопротеидов высокой плотности и способствуя увеличению количества липопротеидов низкой плот­ности. Исходя из этих соображений, многие иссле­дователи приходят к выводу о возможном усугублении нарушений липолиза при применении β-адреноблокаторов у беременных с преэклампсией. Дей­ствительно, в процессе лечения нами отмечено до­стоверное снижение уровня р-липопротеидов (на 21,7%), которое, однако, компенсировалось уменьшением уровня общего холестерина и ростом ЛПВП. В связи с этим полагаем, что выводы о негативном воздействии β-адреноблокаторов при тяжелых формах преэкламп­сии базируются, вероятно, не на комплексном изуче­нии процессов липолиза, а на анализе одного или двух показателей. Кроме того, неблагоприятный эф­фект β-адреноблокаторов на липидный состав крови не следует гиперболизировать еще и потому, что он наблюдается, в основном, при хроническом приеме этих препаратов.

Эффективность β-адреноблокаторов в данной си­туации обусловлена прежде всего их отрицательным хроно- и инотропным действием: уменьшая сердеч­ный выброс, они увеличивают периферическое сосу­дистое сопротивление, вследствие сокращения глад­кой мускулатуры артериол. В тех случаях, когда этот эффект пропранолола оказывался нежелательным, мы устраняли его назначением нифедипина. Сочетанное применение нифедипина с пропраналолом позволяет не только значительно усилить гипотензивный эф­фект, но и существенно снизить потребность мио­карда в кислороде. Снижение артериального давле­ния происходит, как правило, мягко, не нарушая маточно-плацентарный кровоток и существенно не урежая частоту сердцебиений плода.

В последнее время нифедипин широко применяет­ся как токолитик для лечения преждевременных ро­дов и снятия гипертонуса матки. Наши наблюдения подтверждают этот эффект нифедипина в отношении активности миометрия, но он значительно уменьшается при сочетании его с пропранололом.

Назначение нифедипина снижает синтез тромбоксана, уменьшая аггрегацию тромбоцитов. При под­готовке к оперативному родоразрешению и ведении послеоперационного периода у этих родильниц анес­тезиологам следует иметь ввиду, что нифедипин уве­личивает аналгетический эффект морфина и других наркотических аналгетикпв. не влияя на их метабо­лизм. Это действие опосредуется через ионы каль­ция, играющие роль в аналгетическом эффекте эн­догенных опиатов.

Что касается применения нифедипина как антигипертензивного средства при преэклампсии, то оно отражено в литературе весьма скудно. И даже в этом небольшом количестве сообщений нет четкого раз­деления пациентов с хронической гипертонической болезнью и артериальной гипертензией, обусловлен­ной беременностью.

В 1991 г. группа израильских врачей опубликовала довольно обстоятельную работу по применению нифедипина при тяжелых формах артериальной ги­пертензии, обусловленной беременностью. Авторы убедительно доказывают положительный эффект монотерапии этим препаратом, применяя его в дово­льно больших дозах (до 120 мг в сутки). В том же году мы сообщили о нашем опыте использования нифедипина в качестве базового препарата при лечении тяжелых форм гестоза. Но мы сочетали нифедипин с другими препаратами, которые применяли дифференцированно в зависимости от исходного типа кровообращения. Такой подход позволяет использовать нифедипин в значительно меньших дозах (30-40 мг в сутки) и тем самым свести к минимуму отрицательные эффекты препарата на мать и плод.

Динамика, наблюдавшаяся в процессе терапии гиперкинетического варианта АГ, полностью подтвердила оправданность сочетанного использования пропранолола с нифедипином. При этом не только достига­лось эффективное снижение систолического и диас­толического давления, но и появлялись признаки постепенного перехода гиперкинетического режима кровообращения в эукинетический (СИ к седьмым суткам лечения составил 3,51±0,22 л/мин/м2 против 5,13+0,26 л/мин/м2 при поступлении), К седьмым суткам лечения отмечено также снижение работы сердца (9,90+0,49 кг/мин/м2 при поступлении против 4,63+0,32 кг/мин/м2 в процессе лечения), что свидетельствует об улучшении функций сердечно-сосудистой системы и приближении параметров гемодинамики к нор­мальным для физиологического течения беременнос­ти. Принципиально важно то обстоятельство, что смена режимов кровообращения происходила плавно, не создавая критической ситуации в системе мать-плод.

О рациональности избранной тактики коррекции АГ у больных гестозом, сопровождающимся гипер­кинетическим режимом кровообращения, свидетель­ствует также быстрое уменьшение степени отечнос­ти, возрастание темпа диуреза, улучшение течения заболевания.

Лечение эукинетического варианта. Течение заболевания у больных с эукинетическим вариантом артериальной гипертензии оказалось более тяжелым. В этой группе артериальная гипертензия была выше и протекала на фоне повышенного ОПСС (на 22,6% выше, чем у беременных с гиперкинетическим вариантом артериальной гипертензии) при нормальных величинах сердечного выброса. В этой группе больных использовались допегит (метилдопа) в сочетании с нифедипином. Исходили мы из того, что при данном режиме кровообращения в поддержании синдрома артериальной гипертензии преобладает сосудистый механизм. Как известно, допегит является сти­мулятором центральных а-адренорецепторов и сни­жает периферическое сопротивление сосудов, не влияя на величину сердечного выброса.

Среднее динамическое давление (СДД) у женщин с эукинетическим вариантом артериальной гипертен­зии, обусловленной беременностью, при поступлении в отделение интенсивной терапии было на 58,6% выше, чем у женщин с нормальным течением беременнос­ти. К седьмым суткам лечения оно снижалось (96,6± 7,6 против 135,9±10,9,), однако оставалось значительно выше, чем при нормальном течении беременности. Дополнительным основанием для применения допегита в акушерской практике является тот факт, что он не вызывает уменьшения почечного и маточ­ного кровотока.

Эти качества позволяют нам считать допегит пре­паратом выбора при эукинетическом варианте артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. К седьмым суткам лечения статистически достовер­но снижалось ОПСС (1211,8+66,3 против 1601,6+78,9 дин- см.- с' при поступлении), и этот факт наряду со снижением среднего артериального давления свиде­тельствует об улучшении микроциркуляции.

Таким образом, трансформация показателей гемо­динамики под воздействием допегита и нифедипина способствует устранению периферической вазоконстрикции, не оказывая существенного влияния на производительность сердца, что позволяет избежать гемодинамической катастрофы в системе мать-плод. Многолетний опыт применения этих препаратов у бе­ременных с артериальной гипертензией показал их относительную безопасность для матери и плода [Ploin P.F], В наших исследованиях, сочетание обоих препаратов при эукинетическом варианте артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, позво­лило добиться эффекта при значительно меньших дозах допегита (2 г в сутки).

Сообщения о применении и пропранолола, и до­пегита при беременности противоречивы. Мы сомне­ваемся в рациональности дискуссии о том, что луч­ше применять при АГ, обусловленной беременностью, пропранолол или допегит, поскольку считаем, что каждый из этих препаратов должен применяться лишь при том режиме кровообращения, которому он соот­ветствует. Под воздействием допегита отмечается за­держка натрия и воды, уменьшается уровень клубоч­ковой фильтрации, в связи с чем необходима кор­рекция волемических нарушений.

Следует иметь ввиду, что допегит в дозе, превышаю­щей 2,0 г, может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного ново­рожденного. Мы применяли допегит в течение пяти лет и с этим осложнением не встречались. По мнению большинства исследователей, применение допегита при преэклампсии позволяет значительно уменьшить мате­ринскую и перинатальную смертность.

Анализ наших клинических данных показал, что применение допегита в сочетании с периферическими вазодилятаторами при тяжелых формах артери­альной гипертензии, обусловленной беременностью, оправдано у больных с эукинетическим режимом кро­вообращения.

Анестезиологи должны иметь в виду, что анесте­зиологическое пособие при операции у женщин, по­лучавших допегит, требует особого внимания. На фоне допегита использование обычных доз анестетиков может вызвать коллапс, поэтому дозы анестетиков должны быть сокращены. Особую осторожность следует со­блюдать при применении тиопентала и фторотана и у больных, получавших допегит, лучше их вообще не применять.

Расценивая гипертензию при тяжелой форме пре­эклампсии как волюмзависимую, мы считаем обяза­тельным параллельно корригировать гиповолемию. Для устранения гиповолемии плазмозаменитель должен иметь достаточную молекулярную массу, чтобы удержаться в сосудистом русле. В связи с тем, что трудно оце­нить степень повреждения эндотелия, наиболее по­казано переливание крупномолекулярных декстранов и растворов кристаллоидов. Декстраны довольно долго циркулируют в крови, повышая КОД плазмы, а крис­таллоиды, хотя и свободно проходят через эндоте­лий, способны возвращаться обратно через лимфати­ческую систему и увеличивать ОЦК.

Для управляемой гипотонии в ходе инфузионной терапии могут использоваться ганглиолитики в стан­дартных дозировках и нитропруссид натрия. Осно­ванием для использования последнего служат свойства препарата - надежная управляемость, высокая эффективность, а также его способность вызывать ди­латацию не только венул, но и артериол. Примене­ние нитропруссида натрия при тяжелой преэкламп­сии и эклампсии ведет к снижению периферического сопротивления и резкому уменьшению постнагрузки. Кроме того, нитропруссид натрия снижает агрегационную способность тромбоцитов и синтез тромбоксана. Следует помнить, что при нарушении технологии введения препарата возможно токсическое действие, сходное по клинике с отравлением цианидами. Препарат легко проникает в эритроциты, где образуется метгемоглобин в результате передачи электрона от молекулы железа нитропруссиду натрия. Из-за этого, казалось бы, безобидного обмена образуется неста­бильный радикал нитропруссида, который, распада­ясь, высвобождает радикалы цианида. Большая часть цианидов остается в эритроцитах в связанном состоя­нии, но та часть, которая свободна, диффундирует в плазму, проникает в клетки и оказывает токсическое влияние на цитохромоксидазу, ингибируя клеточное дыхание не только матери, но и плода.

Длительная инфузия нитропруссида натрия стано­вится более безопасной для матери и плода, если одновременно вводить гидроксикобаламин. Этот ра­циональный антидот, присоединяя цианиды, превра­щается в цианкобаламин (витамин Вр), который за­тем включается в естественные пути метаболизма. Из-за высокой токсичности нитропруссид натрия следует применять лишь при неэффективности других вазодилататоров, а родоразрешение женщины должно быть предпринято в очень короткий срок.

Наряду с нигропруссидом натрия используется нитро­глицерин. Клинической фармакологии этого быстро­действующего эффективного средства посвящено до­вольно много исследований. Вазодилатирующий эф­фект нитроглицерина направлен на тонус и объем венозного русла, но его применение не устраняет периферический артериолоспазм, поэтому нельзя на­звать такую антигипертензивную терапию патогене­тической. Общая радость акушеров и анестезиологов при достижении гипотензивного эффекта от исполь­зования нитроглицерина может быть омрачена тем, что, расширив сосуды-емкости, мы углубляем отно­сительную гиповолемию, вызывающую более стойкий артериолоспазм. В результате такой необдуманной интенсивной терапии мы можем стать свидетелями приступа эклампсии у нормотензивной больной.

Может возникнуть мысль, не следует ли обмануть клиническую фармакологию и попытаться параллельно с инфузией нитроглицерина проводить коррекцию гиповолемии. В процессе изучения проблемы, мы

подвергались такому соблазну. Оказалось, однако, что увеличение объема внутрисосудистой жидкости тре­бует значительного увеличения доз нитроглицерина для снижения, артериального давления, а большие дозы сразу же снижают маточно-плацентарный кровоток. Зато применение нитроглицерина становится оп­равданным при возникновении некоторых вариантов отека легких, т.к на фоне инфузии нитроглицерина уменьшается давление в легочных капиллярах. Это позволяет использовать нитроглицерин для предуп­реждения гипертензивных реакций при интубации трахеи у беременных с артериальной гипертензией. Вполне оправдано с этой же целью сублингвальное примене­ние нитроглицерина на этапе наложения полостных акушерских щипцов у женщин с преэклампсией. Анализируя собственные неудачи, хотим отметить, что в данной ситуации необходимо проявлять определенную осторожность. Резкая и продолжительная гипотония вызывает критическое снижение маточно­-плацентарного кровотока, вплоть до внутриутробной гибели плода.

Применение нитроглицерина при ведении родов у беременных с артериальной гипертензией натолкнуло анестезиологов на мысль о возможности исполь­зования нитратов для релаксации матки. При прове­дении ручного отделения плаценты, как правило, тре­буется общая анестезия, которая опасна различными осложнениями, в том числе регургитацией и аспира­цией желудочного содержимого. Если расслабить матку ингаляцией амилнитрита или внутривенным введением нитроглицерина, это позволяет во многих случаях отказаться от применения общей анестезии. Однако при этом могут возникать различные побочные эффекты, связанные со снижением периферического сосудистого сопротивления. Такие побочные эффек­ты могут стать лечебными, если метод применяется у женщин с высокими показателями периферическо­го сосудистого сопротивления при тяжелой преэк­лампсии.

Мы впервые в акушерской практике использовали в 1992 г. управляемую гипотонию аденозинтрифосфатом натрия (аденозин, АТФ) из расчета 5 мг/кг/час. Управляемая гипотония аденозином проводилась пос­ле определения типа гемодинамики и продолжалась до начала действия выбранных антигипертензивных средств.

На фоне управляемой гипотонии АТФ уже через 20-30 мин после начала инфузии систолическое АД снижается на 40±3,5 мм рт.ст., диастолическое АД на 24,3±2,9 мм рт.ст. Проводимое нами динамическое наблюдение за состоянием плода с помощью кардиотокографии (КТГ) не выявило отрицательного воздействия аденозина на плод. Кроме гипотензив­ного действия, АТФ стимулирует образование цик­лического АМФ (цАМФ), что сопровождается коронаролитическим эффектом: вследствие накопления цАМФ в клетках гладкой мускулатуры наступает их дилатация. Для клинического эффекта управляемой гипотонии АТФ характерна небольшая тахикардия, удлинение интервала Р-Р на электрокардиограмме, а также увеличение сердечного выброса за счет сни­жения тонуса периферических сосудов. В наших ис­следованиях не было обнаружено существенного влияния АТФ на КОС и газы крови.

Этот способ управляемой гипотонии лишен многих недостатков, которые присуща рутинным методам уп­равляемой гипотонии в акушерской практике: инток­сикации цианидами матери и плода при применении нитропруссида натрия, чрезмерно быстрого снижения артериального давления и уменьшения системного ор­ганного кровотока. Механизм действия больших доз аденозина точно не установлен. Высказываются пред­положения о влиянии его на синтез N0, за счет чего достигается значительное снижение периферического сосудистого сопротивления.

Лечение гипокинетического варианта. Течение заболевания у женщин с гипокинетическим вариан­том АГ оказалось самым тяжелым. В этой группе зарегистрирован самый высокий уровень СДД - на 69,5% выше, чем у здоровых беременных. АГ у этих беременных протекала на фоне низкого сердечного выброса (2,56 л/мин/м2) при самых высоких показателях ОПСС (на 85,8% выше, чем у беременных с гиперкинетическим вариантом гипертензии). Гипоки­нетический вариант артериальной гипертензии, обус­ловленной беременностью, в отличии от других ва­риантов, сопровождается снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка. При поступле­нии в отделение интенсивной терапии у этих жен­щин регистрировалось значительное снижение Vcf (скорости циркулярного сокращения миокарда левого желудочка), что сочеталось с наиболее выраженной тахикардией по сравнению с другими типами гемодинамики. Очевидно, укорочение систолы компенсируется тахикардией, чтобы обеспечить необхо­димую производительность сердечного насоса. Сле­довательно, бороться в этой ситуации с тахикардией, не увеличив сердечный выброс и не снизив перифе­рическое сосудистое сопротивление - значит еще больше сократить производительность сердца и увеличить риск возникновения многих осложнений.

У этой категории больных препаратом выбора мы считаем клофелин, применяющийся в сочетании с нифедипином.

Клофелин увеличивает сердечный выброс, умеренно снижая периферическое сосудистое сопротивление. Его эффективность и безопасность для матери и плода установлена давно. При длительном приеме клофелина следует иметь в виду, что он может вести к гипертензивному кризу у новорожденного по типу синдрома отмены, что проявляется грубой невроло­гической симптоматикой, которую часто принимают за травматическое поражение центральной нервной системы. Препарат не связывается с белками плазмы, а следовательно, его эффект, в отличие от р-адреноблокаторов, не зависит от уровня протеине-мии, что имеет особое значение в интенсивной терапии артериальной гипертензии, обусловленной бере­менностью. Положительное значение имеет и спо­собность препарата уменьшать стрессовый выброс адренокортикотропного гормона и блокировать высво­бождение кортизола и норадреналина.

При лечении тяжелых форм преэклампсии врачи иногда в своем безудержном стремлении во чтобы то ни стало хотя бы еще на пару дней удержать арте­риальное давление на низких цифрах, увеличивают дозы препарата. Эффект нередко бывает обратным потому что в больших дозах клофелин стимулирует постсинапггические al-адренорепепторы. за счет чего артериалмше давление повышается. Врачей отделе­ний патологии беременности иногда пугает подъем артериального давления у беременной после первого приема клофелина, что также связано с временным стимулирующим действием на периферические а-адренорецепторы.

Анестезиологам следует быть особо осторожными с беременными, получающими клофелин, т.к. он значительно увеличивает чувствительность беременной к наркотическим аналгетикам, поэтому для получения желаемой глубины анальгетического эффекта их дозы должны быть сокращены.

По-видимому нам предстоит открыть для себя еще многие свойства этого препарата. Вся история изучения и применения клофелина свидетельствует о такой перспективе. Препарат был впервые синтези­рован в 1962 г. как производное имидазолина, очень близкое по строению к а-адреномиметическим пре­паратам - нафтизину и галазолину. Гипотензивные и седативные свойства клофелина были обнаружены не фармакологами, а врачом, который ипользовал его в виде капель при конъюнктивитах и ринитах. В на­стоящее время анестезиология, в том числе и аку­шерская, переживает настоящий бум по использова­нию клофелина как компонента различных анестези­ологических пособий. Интерес акушеров к клофелину связан не только с его применением при артери­альной гипертензии, но и с отчетливым токолити­ческим действием препарата, в связи с чем появля­ется возможность использования клофелина для ле­чения и предупреждения преждевременных родов.

Недавно мы упоминали и об использовании клофелина при лечении синдромов сонного апноэ. Не случится ли так, что когда-нибудь весь набор меди­каментов будет ограничен клофелином и аспирином, и фармацевтические компании пойдут по миру?

В наших исследованиях по лечению преэкламп­сии под воздействием комбинации клофелина с нифедипином к 7-м суткам на 31% возрастал сердечный выброс! (до 3,35±0,26 л/мин/м2). В сочетании с другими показателями центральной гемодинамики низкая исходная величина сердечного выброса при поступлении в отделение интенсивной терапии свидетельствовала о наличии у больных с гипокинетическим типом гемодинамики синдрома малого выброса. В результате лечения значительно снизилось периферическое сосудистое сопротивление (1326,6±91,6 против 2417,9± 102,2 дин-см-с). На фоне проводимой коррекции гиповолемии это способствовало переходу ги­покинетического режима кровообращения в эукинетический с нормализацией показателей гемодинами­ки. Учитывая наиболее тяжелое течение беременности в данной группе, а также наиболее выраженные нарушения гомеостаза, сопутствующие изменениям цен­тральной гемодинамики, интенсивную терапию у та­ких женщин следует рассматривать лишь как эле­мент комплексной подготовки к досрочному родоразрешению. Этот вывод подтверждается анализом клинических данных.

Среди беременных с гипокинетической формой артериальной гипертензии отмечался самый высокий процент абдоминального родоразрешения (34,5%), причем в 68,5% случаев операция кесарева сечения выполнялась по жизненным показаниям со стороны матери.

На основании проведенных исследований мы при­шли к выводу, что для больных артериальной гипер­тензией, обусловленной беременностью, характерна особая направленность гемодинамических изменений, отражающих тяжесть течения процесса. Полученные данные не только подтверждают гипотезу о стадий­ности процесса, но и позволяют обосновать предлагаемую лечебную концепцию, предусматривающую проведение индивидуально направленной антигипертензивной терапии в зависимости от выяв­ленного типа гемодинамики при преэклампсии.

Вспомогательные методы

Лечение тяжелых форм преэклампсии включает в себя применение антиоксидантов, мембраностабилизаторов, инфузионную, седативную терапию и многое другое. Наряду с общепринятыми методами ин­тенсивной терапии особое значение в последние годы уделяют медикаментозной коррекции синтеза тромбоксана и простациклина. Сюда можно отнести:

- уменьшение синтеза тромбоксана за счет подавления активности циклооксигеназы в тромбоцитах (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон и т.д.);

- стимуляцию синтеза простациклина (малые дозы нитратов, дипиридамол);

- замедление метаболизма простациклина (небольшие дозы фуросемида);

- проведение заместительной терапии синтетическими простациклинами.

Малые дозы ацетилсалициловой кислоты (60 - 80 мг в сут) могут оказывать благотворное действие (осо­бенно в сочетании с дипиридамолом) и на течение преэклампсии, и при задержке внутриутробного раз­вития плода при беременности с повышенной сте­пенью риска.

Проведение заместительной терапии синтетически­ми простациклинами является относительно новым и перспективным направлением. Простациклин (эпопростенол, Pgl2) - является естественным простатландином и обладает свойствами мощного вазодилататора и ингибитора агрегации тромбоцитов. Инфузия синтети­ческого простациклина для лечения тяжелой преэк­лампсии впервые описана еще в 1980 г. К настоящему времени нам удалось встретить около десятка со­общений об инфузии простациклина при тяжелой преэклампсии. Несмотря на значительное улучшение состояния матери, в том числе и купирование острой почечной недостаточности, почти все авторы отмечают высокую перинатальную смертность. Вероятно, на основании этих единичных сообщений не следует де­лать серьезные выводы по безопасности метода для плода, т.к. во всех случаях инфузия простациклина проводилась уже тогда, когда все имеющиеся способы лечения преэклампсии оказались неэффективными. И хотя применение синтетических простациклинов еще не получило большого распространения в повседнев­ной акушерской практике, проблема эта заслуживает внимания, потому что, учитывая клиническую физио­логию тяжелых форм преэклампсии, такой метод ле­чения должен быть куда более рационален, чем обыч­ная антигипертензивная терапия.

Учитывая роль седатации в комплексной терапии тяжелых форм преэклампсии, используют транкви­лизаторы н нейролептики. Время завешивания окон и создания лечебно-охранительных режимов для та­ких больных ушло, кажется, безвозвратно, хотя эле­менты этих режимов могут использоваться и в наш век обожествления электроники и органического синтеза. Среди транквилизаторов особое место принадлежит диазепаму, обладающему не только седативным, но и противосудорожным действием. Следует иметь в виду, что препараты этой группы могут вызывать тяжелое угнетение новорожденных в виде гипотонии скелетных мышц, задержки мочи и кала и даже провоцировать развитие у новорожденных выраженной желтухи.

Необходимо избегать введения диазепама у беременных с подозрением на HELLP-синдром. Это связано с тем, что при функциональной недостаточности печени период полураспада бензодиазепинов может удлиниться в 3 раза, что связано со снижением биотрансформации их активных метаболитов.

Из нейролептиков традиционно применяется группа бутерофенонов в основном - дроперидол, который, кроме нейроплегического действия, еще и сиижает возбудимость миокарда и вызывает умеренную периферическую вазодилатацию. Эти проявления связаны со способностью этой группы препаратов вызывать а-адренергическую блокаду, что является довольно важным для органов, страдающих от гипоперфузии.

Отсутствие знаний о различных сторонах дейст­вия этой группы препаратов вызывают иногда пани­ку у врачей в связи с возникновением у больных судорог, принимаемых за эклампсию. К числу таких побочных эффектов, которые могут привести к оши­бочной диагностике эклампсии относят синдром Куленкампфа-Тарнова (С. Kulenkampff, J. Tamow), впервые оТшсанныпПавторами в 1956 г. как пароксизмальные гиперкинезы при передозировке нейролептиков. Кли­ническая картина синдрома достаточно характерна: приступообразные судороги жевательной мускулату­ры, затруднение артикуляции, тонические судороги мышц шеи, гиперрефлексия, гиперсаливация, брадипноэ. Присоединяющийся спазм мышц туловища и ко­нечностей придает больным вычурные и мучитель­ные позы. Нарастающее психомоторное возбуждение сменяется тревогой и страхом, хотя сознание при этом остается ясным. Степень выраженности син­дрома бывает различной и, как правило, не пред­ставляет угрозы для жизни. Иногда незнание этих признаков может приводить к досрочному оператив­ному родоразрешению в результате гипердиагности­ки эклампсии.

В механизме возникновения синдрома ведущее зна­чение придается диссоциации реагирующих систем, коры и ствола головного мозга на уровне ретикуляр­ной формации. Для лечения синдрома применяют такие лекарственные препараты, как аторпин, седуксен, циклодол, кофеин.

Помимо перечисленных методов, используемых в интенсивной терапии преэклампсии, мы более под­робно остановимся еще на двух, выделенных в спе­циальные разделы главы. Первый из них - применение сульфата магния - может рассматриваться как комбинированный метод антигипертензивной, седа­тивной и противосудорожной терапии, второй - водно­иммерсионная компрессия - как метод противоотечной терапии и нормализации гемодинамики.

Сульфат магния: идеальный антиконвульсант или дань традиции?

Отношение к сульфату магния как средству для предупреждения и лечения экламптических судорог весьма противоречиво. Если в Северной Америке его считают почти идеальным антиконвульсантом и, сле­довательно, средством выбора при лечении преэк­лампсии и эклампсии, то в Европе и других частях света магнезиальную терапию применяют сравнительно редко, считая ее эмпирической, догматической и рас­сматривая ее лишь как дань традиции. Странно, что европейская медицина, часто проявляющая консер­ватизм по отношению к своим старым испытанным медикаментозным средствам и методам лечения, вы­ступает новатором в области лечения эклампсии, в то время как в Америке, известной своим безудерж­ным стремлением к новому, прочно придерживаются старой доброй магнезии, некогда открытой и впер­вые примененной в Европе. Магнезиальная терапия многими подвергается серьезной критике ввиду от­сутствия у препарата четких свойств антиконвуль­санта. С другой стороны - многие акушеры активно защищают применение этого препарата, потому что он «работает» и в терапевтических концентрациях безопасен для плода.

Краткая история проблемы

Считается, что сульфат магния, был применен как антиконвульсант впервые в 1906 г. в Еермании для лечения столбняка и вводился субдурально. Уже че­рез год были описаны два случая успешного лечения тяжелой эклампсии путем введения в спинномозго­вой канал 25% раствора сульфата магния, и такое применение магнезии прекращало судорожные при­падки, улучшало кровообращение и диурез.

Еще с 1899 г. профессор В.В.Строганов (1857-1938) пропагандировал свой метод лечения эклампсии, основывающийся на соблюдении особого лечебно­охранительного режима, щадящих методах родоразрешения и назначении обезболивающих и противосудорожных лекарственных препаратов (морфин, хло­ралгидрат и др.). Позднее хлоралгидрат в этой схеме был заменен сульфатом магния. Уже в 1911-1912 гг. этот метод завоевывает признание во многих европейских клиниках. В ожесточенной полемике, отраженной в 1916 г. в «Журнале акушерства и женских болезней»,

В.В.Строганов упрекает русские клиники в том, что они не пользуются его методом не потому, что он плох, а ожидают «наложения немецкой одобрительной марки». На заседании Московского научного общества акушеров-гинекологов 26 сентября 1928 г. предложенный В.В.Строгановым предельно простой метод лечения эклампсии был осужден. Интересно, что в том же 1928 г. заседание Эдинбургского акушерского общества дало методу В. В. Строганова высокую оценку. Вот уж воистину, в своем отечестве пророков нет.

В 1925 г. вышло предварительное сообщение E.M.Lazard о внутривенном применении сернокислой магнезии для лечения эклампсии, но до середины 50-х годов в Америке и Европе встречались лишь единичные исследования эффективности магнезиальной терапии. С 1930 г. в Советском Союзе начинается довольно широкое исследование и внедрение в повседневную практику магнезиальной терапии эклампсии. В некоторых Европейских клиниках метод даже получил название «русского способа В. Строганова и А. Давидовича». В 1931 г. в журнале «Акушерство и женские болезни» появилось предварительное сообщение Д.П.Бровкина о применении сернокислой магнезии для лечения эклампсии. Примечательно, что доза насыщения (6 грамм) была выбрана правильно за сорок лет до оригинальных исследований B.Sibai, хотя внутримышечно вводился изотонический раствор. Уже в 1934 г. В.В.Строганов заявляет, что сернокислый магний является могучим средством для борьбы с судорогами при эклампсии. В этом же году магнезия заменила хлоралгидрат в известной строга­новской схеме лечения эклампсии. В 1933 г. Д.П.Бровкин вместо 3% раствора начал применять гипертонический (20%) раствор магнезии. Это был оправданный ход, хотя и пришли к нему эмпирически, заметив, что гипертонические растворы, в отличие от изотонических, вызывают заметное увеличение мочеотделения.

Широкое применение сульфата магния для лече­ния и предупреждения эклампсии в странах Север­ной Америки началось в середине 50-х годов после работ J.A.Pritchard и F.Zuspan. В настоящее время наиболее распространенными режимами введения яв­ляется внутримышечный, предложенный Pritchard, и пролонгированный внутривенный, предложенный F.Zus­pan.

Отношение к сернокислой магнезии пересматри­валось неоднократно, и даже в наши дни (1996 г.) этот простой и надежный компонент лечения преэк­лампсии рекомендуется к применению специальной Группой по совместному изучению эклампсии (Col­laborative Eclampsia Trial).

Методика

Сульфат магния, выпускаемый для парентерального введения, имеет молекулярную массу 246 Д. Один грамм этой соли содержит 98 мг иона магния. Уровень в плазме после парентерального введения зависит от объема распределения и способности почек к выведению ионов магния.

Одномоментное введение от 4 до 6г сульфата магния сопровождается увеличением концентраций магния от 5 до 9 мг/дл в материнской плазме, и спустя 60 мин уровень снижается до 3-4 мг/дл. Через 90 мин 50% препарата перемещается в костную,, ткань и другие клетки, а через 4 часа около 50%/ введенного магния выводится с мочой. В тканях плода концентрация ионов магния достигает 90% материнского уровня спустя три часа после внутривенного введения. В связи с этим, гипермагнезиемия плода и новорожденного бывает, видимо, гораздо чаще, чем мы ее регистрируем.

Поддерживающая дозя 2 г/час; создает концентрацию магния плазме от 4 до 8 мг/дл и этот уровень большинством исследователей признается тера­певтическим. При олигурии или заболевании почек необходимо снизить поддерживающую дозу магнезии, чтобы избежать токсического действия.

Первое проявление интоксикации магнезией - снижение коленного рефлекса - проявляется при уровне магния в плазме от 9 до 12 мг/дл. Все акушерские инструкции предписывают при такой ситуации ввести хлористый кальций или глюконат кальция. Однако, чаще бывает достаточным просто прекратить инфузию и измерить концентрацию магния в / крови, чтобы принять решение о последующем темпе введения для поддержания уровня магния в безопасных пределах. Введение хлористого кальция и этой ситуации способствует выбросу катехоламинов и подъему артериального давления, что сразу не только ликвидирует успех, достигнутый магнезиальной терапией, но и способствует возникновению новых приступов эклампсии. Поэтому начальные проявления интоксикации магнием лучше купировать стимуляцией диу­реза, чем разрушать только что достигнутый, весьма v еще хрупкий успех.

Ранние признаки и симптомы магнезиальной ин­токсикации включают в себя тошноту, рвоту, чувство жара, покраснение лица, сомноленцию, диплопию, моторную дисфазию и нарастающую общую слабость. Все эти симптомы развиваются при уровне магния в плазме от 9 до 12 мг/дл. Мышечный паралич и остановка дыхания могут развиться при уровне магния в плазме от 15 до 17 мг/дл. Доза магнезии 2 г в час способна повысить концентрацию магния в крови на 4 мг/дл. Простые арифметические действия показывают, что, игнорируя легкие проявления интоксикации (9-12 мг/дл), можно быстро получить концентрацию магния в плазме 15-17 мг/дл, и тогда придется брать в руки не молоточек для проверки коленного рефлекса, а ларингоскоп. Следовательно, хотябы простейший контроль вентиляции при магнези­альной терапии эклампсии обязателен. Остановка сердца произойдет при концентрации магния от 30 до 35 мг/дл. Для того, чтобы пройти этот интервал - с15 до 30 мг/дл, - надо либо совсем не понимать того, что делаешь, либо стремиться к упомянутому эффекту. Поскольку такое стремление в повседневной клинической практике маловероятно, то проблема смерти от магнезиальной интоксикации представляется нам преувеличенной. Элементарное наблюдение за дыханием, темпом диуреза требует не дорогостоящего мониторинга, а только добросовестного отношения к делу. При нормальном уровне диуреза лишь чрезвычайно высокие дозы магнезии могут оказаться смертельными.

J.A.Pritchard е.а. описали только один случай материнской смертности у 245 (0,4%) женщин с эклампсией, получавших лечение сульфатом магния. Все упоминают эту смерть, как наступившую в результате магнезиальной интоксикации, но не все об­ратили внимание, что она произошла после одномоментного внутривенного введения 20 г сульфата магния, сделанного по неосторожности. Кроме того, ввиду технических трудностей не была произведена инту­бация трахеи и перевод больной на ИВЛ, вследствие чего наступила остановка сердца.

Надо иметь ввиду, что признаки магнезиальной интоксикации, в том числе и проявления кардиотоксического действия, могут наступить на фоне даже терапевтических концентраций магния в плазме, со­четая сульфат магния с другими препаратами. Наиболее опасным является сочетание с нифедипином, который нарушает прохождение кальция через клеточную мембрану и возникновении потенциала действия. Сульфат магния действуем тем-же способом, активируя еще аденилатциклазу и увеличивая цАМФ, который уменьшает содержание внутриклеточного кальция.

Проникая внутрь клетки, магний стимули­рует потребление кальция саркоплазматическим ретикулумом, снижая возможность его использования для мышечных сокращений. В результате этого при сочетании сульфата магния и нифедипина можно получить нейромышечный блок даже при терапевти­ческих концентрациях магния в плазме.

Кальций играет важную роль в формировании ответа на различные симпатические стимулы, высвобождающие катехоламины из надпочечников и адренергических нервных окончаний. Магнезия находится в тесном взаимодействии с кальциевыми каналами мембран, являясь антагонистом кальция. Поэтому ионы магния подавляют высвобождение катехоламинов из надпочечников и окончаний периферических нервов. Поэтому магнезия, может значительно снижать выброс катехоламинов во время интубации трахеи, что значительно уменьшает риск гемодинамических нарушений, При этом оптимальной является доза 60 мг/кг, введенная внутривенно за 1 -2 мин до интубации. Этот эффект обусловлен нарушением процессов деполяризации в проводящей системе предсердий, благодаря блокаде кальциевых каналов. Гемодинамические эффекты магнезии характери­зуются умеренным снижением кровяного давления, связанного со снижением периферического сопротив­ления сосудов на фоне постоянного роста сердечного выброса. Сочетание этих эффектов делает наиболее рациональным применение сульфата магния при гипокинетическом варианте артериальной гипертен­зии, обусловленной беременностью. Магнезия сни­жает чувствительность к адреналину гладкой муску­латуры сосудов. Сумма всех этих эффектов и определяет благотворное вляние сульфата магния на состояние системы кровообращения.

Взаимодействие сукцинилхолина и сульфата маг­ния при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, должно рассматриваться только с учетом клинической физиологии беременности. У большинства беременных активность плазменной холинэстеразы снижена, особенно при тяжелых формах преэклампсии.

Магнезия увеличивает продолжительность действия сукцинилхолина и знать о такой возможности снижать дозу мышечных релаксантов на фоне введе­ния сульфата магния необходимо.

Механизм противосудорожного действия ионов магния при эклампсии известен не полностью. Некоторые авторы придерживаются мнения, что это связано с угнетением нейромышечной проводимости при ми­нимальном или вообще отсутствующем центральном действии. Другие, наоборот, придерживаются край­ней точки зрения, что противосудорожный эффект реализуется только за счет центрального механизма. Критика магнезиальной терапии исходит главным образом от специалистов, которые утверждают, что сульфат магния не является антиконвульсантом, а экламптические судороги клинически и электроэнцефалографически не отличаются от тонико-клонических судорог при других поражениях ЦНС. Препарат в применяемых дозах очень плохо проходит через гематоэнцефалический барьер и его центральный се­дативный эффект очень низок. Можно, однако, пред­положить, что при массивном поражении проницае­мости различных мембран гематоэнцефалический барьер становится для ионов магния проницаемым. Вероят­но, центральные эффекты проявляются вторично, в ответ на ликвидацию артериолоспазма и улучшение перфузии головного мозга.

Чем вызваны эти соображения?

Обнаружена способность сульфата магния блоки­ровать N-Memrn-D-аспартат-глютаматные рецепторы, играющие большую роль в двух жизненно важных механизмах - кальциевом механизме смерти клетки и в формировании эпилептической активности го­ловного мозга. Это более реальный подход к определению не только конкретного субстрата, на который воздействует магнезия, но и механизмов су­дорожного синдрома при эклампсии. Эти рецепторы в настоящее время рассматриваются как главные ре­цепторы, вызывающие возбуждение в ЦНС млекопи­тающих. В течение последних двадцати лет наблю­дается взрывной рост информации об этих рецепто­рах, их агонистах и антагонистах, что позволит по­лучить нейрохимические аргументы для точного определения механизма и тактики лечения судорожно­го синдрома при эклампсии. Многочисленные срав­нительные исследования показывают, что правильно примененный режим магнезиальной терапии в лече­нии и профилактике экламптических судорог более эффективен чем такие общепризнанные препараты с противосудорожной активностью, как диазепам и фенитоин.

Действие сульфата магния весьма многообразно и проявляется множеством различных эффектов. Часть из них благотворно влияет на плод за счет увеличе­ния маточно-плацентарного кровотока и повышения уровня простациклина. Правда, некоторые авторы сообщают об угнетении дыхания, гипорефлексии, гипокальциемии и низкой оценке по шкале Апгар у новорожденных, родившихся от матерей, получавших магнезиальную терапию, связывая упомянутые ослож­нения с действием магнезии. Однако не следует забывать, что магнезиальная терапия проводится у женщин с тяжелыми формами преэклампсии, ко­торая уже сама по себе в значительной мере нару­шает маточно-плацентарный кровоток и поэтому сокращает оптимистические надежды на состояние та­кого новорожденного.

Нет однозначного мнения о влиянии магнезии на сократительную деятельность матки. Сообщения про­тиворечивы; в них описывается и увеличение, и умень­шение, и неизменность сократительных свойств миометрия под влиянием терапевтических концентраций ионов магния. Тем не менее, в практике довольно четко отмечается преходящее уменьшение сократительных свойств матки после болюсной инъекции суль­фата магния. В ставших уже классическими работах F.Zuspan, не отмечено действие магнезии на течение родов у женщин с эклампсией, получавших препарат в дозе 3 г/час. Не отмечено также разницы в продолжительности родов, кровопотере и исходе для плода у женщин с преэклампсией в зависимости от того, получали ли они сульфат магния или нет. Мы полагаем, что окситоцин в достаточной степени нивелирует релаксирующее действие магнезии на матку даже в тех единичных случаях, когда оно может воз­никнуть.

Апологеты метода утверждают, что сульфат маг­ния полностью отвечает всем критериям, чтобы счи­тать его идеальным антиконвульсантом при экламп­сии. Нам кажется, что такая оценка применения пре­парата обусловлена еще и высокой степенью стан­дартизации технологии, что делает применение маг­незии простым, доступным и безопасным. Ежегодно в США общепринятый стандарт применяется более чем у 100 000 беременных с тяжелыми формами пре­эклампсии и эклампсии.

В чем состоит технология магнезиальной терапии, рекомендованная Американским обществом акушеров-гинекологов?

Первоначальное действие: внутривенно медленно, в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния. Затем следует поддерживающая доза - 2 г/час.

Если судорожный синдром купировать не удалось,

то вводится от 2 до 4 г магнезии в течение пяти минут.

При повторении судорожных припадков вводят 250 мг барбитуратов в течении 3 минут.

Если это не помогает, То вводят релаксанты и переводят вольную на ИВЛ.

Применение этого стандартного режима введения сульфата магния, по мнению большинства американс­ких специалистов, позволяет избежать многих непри­ятностей, связанных с передозировкой препарата.

И все-таки едва ли можно считать сульфат маг­ния идеальным антиконвульсантом и - главное - единственным средством выбора для предупрежде­ния и лечения эклампсии, т.к. редко проводится сравнительный анализ течения беременности и ро­дов при применении других антиконвульсантов. Бо­лее того, уровни материнской и перинатальной смер­тности у беременных с преэклампсией и эклампсией, леченных магнезией, часто значительно выше, чем у европейских авторов, применяющих другие мето­ды лечения. Следует считать, что мы являемся свидетелями создания еще одного универсального средства, призванного помочь всем без исключения женщинам с преэклампсией.

Подводя итог сказанному, попытаемся суммиро­вать мнения о роли магнезиальной терапии в веде­нии беременных с преэклампсией.

Аргументы против использования сульфата магния: сомнительная противосудорожная активность;

- возможное снижение силы сокращений матки и удлинения продолжительности родов;

- преходящее снижение частоты сердцебиений плода;

- низкая оценка новорожденных по шкале Апгар;

- вероятность удлинения действия мышечных релаксантов;

- возможное увеличение частоты послеродовых кровотечений;

- слабый антигипертензивный эффект.

Аргументы в пользу применения сульфата

магния: устранение артериолоспазма, улучшение микроциркуляции;

- повышение маточного кровотока и почечного кровотока;

- потенцирование действия антигипертензивных средств;

- уменьшение гемодинамических реакций при интубации трахеи;

- повышение продукции простациклина эндоте­лиальными клетками;

- снижение активности уровня ренина плазмы;

- снижение активности ангиотензин-превращающего фермента; снижение агрегации тромбоцитов;

- бронходилатация.

Хотя каждый из этих аргументов вызывает неко­торые сомнения, описанные на страницах этого раздела главы, но все же аргументов в пользу сульфата магния гораздо больше, и они представляются нам более весомыми. Сульфат магния весьма далек от того препарата, который можно было бы считать идеальным антиконвульсантом, а следовательно - идеальным средством для предупреждения и лечения эклампсии. Вместе с тем, сульфат магния еще рано ставить на полку лекарственных средств в му­зеях истории медицины. Очевидно, комплекс интен­сивной терапии тяжелых форм артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, должен включать в себя сочетание магнезиальной терапии, антигипертензивных и противосудорожных средств с ося­зательной коррекцией гиповолемии. Главное - это индивидуальный выбор комплекса лечебных и профи­лактических мер, основанный на клинико-физиоло­гическом анализе состояния каждой беременной и роженицы.

Водно-иммерсионная компрессия

Как было отмечено выше, метод водно-иммерси­онной компрессии (ВИК) широко используется нами для лечения отечного компонента преэклампсии и коррекции гемодинамики путем смещения внесосудистой жидкости в кровоток.

Краткая история проблемы

Прогресс в медицине, как впрочем и в других облас­тях человеческих знаний, нередко связан с возвра­щением к прошлому опыту и его переосмыслением. Бальнеология (от лат. balneum - ванна), или гидротерапия является старым, хорошо известным терапевтическим методом. Почти во всех памятниках письменности древних цивилизаций можно встретить упоминания о целебных свойствах воды, применяемой разными методами и при разных режимах. Погружение в воду как средство гидротерапии прошло долгий путь от гигиенического и культового применения до эффективного метода в комплексе интенсивной терапии преэклампсии.

В конце XVIII в. вышла в свет книга баварского монаха Себастьяна Кнейпа «Мое водолечение, испытанное в продолжении более 40 лет и предлагаемое мною для излечения болезней и поддержания здоровья», выдержавшая более 60 изданий. Среди многих благотворных эффектов гидротерапии при лечении различных заболеваний автор приводит свои наблюдения по использованию метода при некото­рых осложнениях беременности.

В 1847 г. H.Hartshome описал диуретический эффект при погружении в воду и предложил вероятный механизм действия, в основе которого лежало перераспределение крови, возникающее после погружения в воду. Он предположил существование рецеп­торов в полостях сердца, реагирующих на степень на­полнения и изменяющих уровень экскреции воды поч­ками. Таким образом, он предвосхитил открытие волюмрецепции, предсердного натрийуретического поли­пептида и функциональной связи между почечной и внутрисердечной гемодинамикой. Тем не менее, боль­шинство клиницистов и физиологов в течение после­дующих ста лет оставались равнодушными к результа­там этих исследований, или, возможно, не знали о них. В 1924 г. группа исследователей под руководством H.C.Bazet изучала влияние погружения в воду на функцию почек и пришла к выводу, что погружение в воду стимулирует диурез и у здоровых людей, и при различной патологии.

В последние три десятилетия возродился интерес к роли различных рецепторов и закона Франка-Стар­линга в регуляции объема внутрисосудистой жидкос­ти при гиповолемии. Толчком к этому послужило развитие медицины критических состояний, переос­мысление роли эндотелиального повреждения при таких состояниях как сепсис, ожоговая болезнь и экламп­сия. Началом стали исследования O.H.Gauer и J.P.Henry, (1963), изучавших физиологические реакции перерас­пределения кровотока. Сегодня, рассуждая об эффектах увеличения притока крови к органам грудной клетки, уже мало кто вспоминает, что основным инструментом авторов при моделировании увеличения венозного возврата было погружение в воду. Сами авторы отмечали, что погружение тела в воду по шею - это удобный метод для изучения жидкостного пе­рераспределения в организме.

Многие исследователи изучали физиологические эффекты погружения в воду, но в большинстве сво­ем они были не клиницистами, а специалистами, рабо­тающими в области аэрокосмической биологии и медицины. Освоение человеком космоса выявило мно­го физиологических следствий невесомости: увели­чение диуреза, натрийуреза, потерю веса и др. Эти эффекты связывают с перераспределением кровотока в условиях, когда отсутствует земное притяжение. Механизм этих явлений до конца не выяснен, но установлено, что все они сопровождаются увеличе­нием ОЦК и преднагрузки сердца. И хотя физиоло­гические эффекты погружения в воду нельзя пол­ностью отождествлять с влиянием невесомости, тем не менее на протяжении нескольких десятилетий спе­циалисты, работающие в области аэрокосмической биологии и медицины использовали этот метод для воспроизведения многих «космических» эффектов.

Ставшие классическими исследования М.Epstein объясняли отдельные механизмы натрийуретического и диуретического эффектов при погружении в воду как гормональные реакции системы ренин-ангиотензин-альдостерон, АДГ и др. В 1992 г. выходит блестящий обзор того же автора, в котором подводится итог пятнадцатилетнего опыта изучения погружения в воду.

Тем не менее, клиницисты и до сих пор не стре­мятся использовать этот простой метод для лечения нарушений водного баланса, хотя за последние два десятилетия несколько групп исследователей занима­лись изучением и разработкой различных аспектов водно-иммерсионной компресии. Терапевтический эффект погружения в воду был подтвержден при ис­следовании больных циррозом печени, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, пересадки почек, инфарктом миокарда и др. Погружение в воду с успехом используется при лечении ожоговой болезни, когда площадь ожогов составляет от 50 до 78%. При физиологических исследованиях эффекта погружения в воду метод называли погружение в воду по шею (head out water immersion). Наиболее распространенное название метода при его клиническом использовании - водно-иммерсионная компрессия (ВИК).

Обращение к этому методу выглядит оправданным даже с позиций филогенеза. Когда наши одноклеточные, а затем многоклеточные предки, пройдя все тяготы эволюции, вышли из воды на сушу, им потребовалось создать сложную систему регуляции пос­тоянства объема и состава внутренней жидкой сре­ды. Потребовались механизмы поддержания состава и объема внутриклеточной и внеклеточной жидкости вне зависимости от свойств окружающей среды. Фи­логенетически эта система регуляции наиболее древ­няя, и неудивительно, что у человека она настолько совершенна, что даже при возникновении критичес­ких состояний сохраняет жизнеспособность доволь­но длительное время.

Следовательно, погружение в воду никак не мо­жет считаться противоестественным для регуляции функций организма, древние предки которого вышли из воды, если главное изобретение эволюции - дыхание воздухом - не нарушается. Речь идет не о родах в воде и не об уринотерапии - мы не имеем ни опыта, ни знаний по этим экзотическим увлечениям парамедицины. Мы рассуждаем лишь об использовании метода погружения в воду для воздействия на жидкостную регуляцию организма, и в частности - для стимуляции диуреза и борьбы с отечным синдромом.

Метод ВИК - водно-иммерсионной компрессии - состоит в погружении больных в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34°) до уровня VI шейного позвонка. Сеанс пребывания в воде продолжается 1,5-2 часа. Как было установлено нашими исследованиями, оптимальное количество сеансов - 6-8 (до 10), ежедневно или через день.

ВИК применялась в комплексе лечения 724 бере­менных с преэклампсией. Диагноз преэклампсии и степень тяжести определяли согласно разработанным алгоритмам диагностики, рассмотренным в предыду­щей главе. У всех больных из комплекса лечения были исключены инфузионная терапия и примене­ние диуретиков, следовательно, результаты воздейст­вия на жидкостный баланс должны быть отнесены только к эффектам ВИК.

Исследовались показатели центральной гемодина­мики, гемоглобина (Гб), гематокрита (Гт), ОЦК и оцп, концентрация общего белка в плазме, элек­тролиты в плазме и моче (Na+, К , Са++). Исследования проводили при поступлении в родильный дом (I), после пятого (II) и десятого (III) сеансов ВИК.

Изменения кровообращения

Предполагаемый механизм действия водно-иммер­сионной компрессии представлен на рис. 25. Погру-

Рис. 25 Механизмы физиологических изменений приводно-иммерсионной компрессии (ВИК).

жение в воду вызывает перераспределение крови и увеличение венозного возврата. Четверть века тому назад группа исследователей под руководством M.J.Arborelius показала, что с момента погружения происходит увеличение внутригрудного объема кро­ви приблизительно на 700 мл и соответствующее уве­личение ЦВДсЗ до 15 мм рт.ст. Увеличение количества крови, притекающей к полостям сердца, должно приводить к росту производительности миокарда без включения механизмов ритмоинотропной зависимости. И действительно, в наших исследова­ниях на II и III этапах отмечалось достоверное увеличение СИ по отношению к исходным показателям. При этом, не наблюдалось увеличение ЧСС, что подтверждает важную роль закона Франка-Старлинга в выявленных изменениях (рис. 26).

Это подтверждается также выявленной корреля­ционной зависимостью между УО и КДО (г=0,627) и фракцией выброса (г=0,514).

По-видимому, при погружении в воду действует эф­фект невесомости. Учитывая особенности связочного аппарата матки, можно предположить, что при погру­жении в воду матка как бы всплывает, устраняя аортокавальную компрессию и увеличивая преднагрузку. Эффективность погружения в воду в отношении синдрома АКК еще предстоит изучить, тем более, что и законы физики и гидравлики надо бы надежнее «притереть» к такому феномену. Пока же мы полага­ем, что увеличение преднагрузки происходит главным образом за счет увеличения ОЦК при внешней ком­прессии отечных тканей.

Погружение в веду сопровождается увеличением давления в правом предсердии и легочной артерии. В наших исследованиях уже ко II этапу отмечается значительный прирост КДО (рис. 27), связанный с увеличением объема циркулирующей плазмы (г = 0,758).

Цепь последовательно развивающихся эффектов, обспечивает увеличение объема циркулирующей плазмы.

Еще в 1963 г. было высказано предположение, что перераспределение крови при погружении в воду свя­зано с внешнем давлением на ткани, которое оказыва­ет столб жидкости. Давление воды на поверхность тела возрастает в зависимости от глубины пог­ружения: на глубине 0,5 м избыточное давление со­ставляет 50 см вод.cm., благодаря чему происходит перераспределение крови и жидкости из периферичес­ких тканей к внутренним органам. Проявление этого механизма значительно облегчается при уменьшении АКК, т.к. у беременных в третьем триместре большая часть жидкости секвестрируется в тканях нижних ко­нечностей. Подтверждением этому является снижение тока крови в нижних конечностях во время погруже­ния, а также сравнительный анализ диуреза у здоро­вых (494±89 мл за 3 часа) и больных с ампутированными конечностями (183+48/3 мл за 3 часа).

Рис. 26. Изменения ЧСС и СИ в процессе терапии методом ВИК у больных преэклампсией.

Важный механизм действия ВИК - перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое. Подтверждением этого механизма являет­ся увеличение ОЦП. Прямое измерение внутриткане­вого давления во время погружения в воду показыва­ет, что оно превышает внутрисосудистое, благодаря чему в просвет сосуда проходит избыточная жидкость из интерстициального пространства.

Водно-иммерсионная компрессия отечных тканей приводит к увеличению гидростатического давления в интерстиции. Даже при выраженных отеках у бе­ременных гидростатическое давление во внесосудистом пространстве составляет всего 0,7 мм рт.ст. Следовательно, для того, чтобы создать обратный градиент, способный вытолкнуть жидкость из внесосудистого пространства, уже достаточно водного столба высотой, превышающей 1 см (10 мм вод. cm. соответствует 0,735 мм рт.ст.). В этих условиях создавшийся градиент приводит к увеличению резорбционных сил Старлинга в венозной части капилляра и аутотрансфузии жидкости из внесосудистого простран­ства в сосудистое русло.

Рис. 27. Изменения КДО левого желудочка при ВИК у больных преэклампсией.

Вероятно, такая аутогемодилюция будет тем боль­шей, чем больше жидкости секвестрировано во внесосудистом пространстве. Мы провели сравнитель­ные исследования увеличения КДО в зависимости от выраженности отечного синдрома (рис. 28).

Рис. 28. Зависимость изменений КДО от тяжести отечного синдрома. Знаками «+» отмечена, степень отечности (см. рис. 15).

Исходя из анализа полученных результатов, мож­но заключить, что одним из основных показаний к проведению терапии методом ВИК у беременных с преэклампсией является отечный синдром.

Увеличение оцк сопровождается аутогемодилюцией и происходит за счет увеличения оцп жидкостью, ранее секвестрированной во внесосудистом пространстве (рис. 29).

Это наглядно иллюстрируется относительным сни­жением на II и III этапе количества эритроцитов, по­казателей Гб (на 10,13 и 11,78%), Гт (на 13% и 12,76%), увеличением ОЦП на 15 и 17,29% соответственно, по отношению к исходным показателям.

Рис. 29. Изменения ОЦК и ОЦП при ВИК у больных преэклампсией.

Во время погружения в воду уменьшается вязкость крови, что в сочетании со снижением тонуса сосу­дов микроциркуляции улучшает реологические свой­ства крови.

Возможно, выявленные нами изменения могут быть результатом еще одного механизма - компрессии сосудов-емкостей - мелких периферических венул (15-100 мкм) и выдавливанием их содержимого в кровоток. Существует мнение, что мелкие венулы содержат кровь с более низким гематокритным числом, чем вены более крупного калибра, и это приводит к эффекту гемодилюции.

По-видимому, физиологические эффекты невесомос­ти, которые моделируются при погружении в воду, и сама по себе ВИК не являются единственной причиной выявленных нами гемодинамических и волемических эф­фектов. Вполне вероятно, что на эти эффекты может оказывать влияние рефлекторный ответ, который зави­сит от состава жидкости, в которую погружен человек. При изучении гемодинамических эффектов погружения в Мертвом море (удельный вес воды около 1,19) было обнаружено парадоксальное уменьшение натрийуреза, увеличение систолического, диастолического артериаль­ного давления и ОПСС.

Вероятно аутогемодилюция, связанная с ВИК, со­провождается обратным поступлением белков, сек­вестрированных в интерстициальном пространстве. В наших исследованиях, несмотря на значительное уве­личение ОЦП и снижение гематокрита, концентра­ция общего белка в плазме остается без изменений, и общая масса циркулирующего белка существенно возрастает (рис. 30).

Рис. 30. Изменения общей массы циркулирующего белка при ВИК у больных преэклампсией.

Это противоречит данным, полученным D.G.Bichet е.а., которые отмечают уменьшение концентрации общего белка на фоне гемодилюции. Мы объясняем это противоречие тем, что D.G.Bichet е.а. изучали белки крови при гепато-ренальном синдроме. Полученные нами данные позволяют предположить, что терапия ВИК способна корригировать коллоидно-осмотическую не­достаточность плазмы в условиях эндотелиального пов­реждения. Дальнейшие исследования КОД при по­гружении в воду у разных контингентов больных поз­волят проверить это предположение.

Среди прочих благотворных эффектов, которые оказывает ВИК на систему кровообращения, выявле­на отчетливая тенденция к уменьшению АГ на фоне снижения потребности в антигипертензивных сред­ствах. Примечательно, что уменьшение артериальной гипертензии происходит параллельно с устранением периферической вазоконстрикции (рис. 31).

Рис. 31. Изменения САД и ОПСС при терапии ВИК у больных преэклампсией.

Гипотензивный эффект ВИК связан с уменьшени­ем синтеза ренина и активности симпатической нер­вной системы. Это подтверждается уменьшением кон­центрации катехоламинов в плазме и их метаболи­тов в моче.

Система дыхания и метаболизм

Мы исследовали показатели механики дыхания, газового состава и кислотно-основного состояния крови у беременных с преэклампсией под влиянием тера­пии методом ВИК. Исследования проводились до погружения в воду (I этап), спустя час пребывания беременной женщины в воде (II этап) и через три часа после окончания проведения сеанса (III этап). Анализ полученных результатов выявил отрицательное влияние ВИК на параметры механики дыхания.

При нормально развивающейся беременности рост беременной матки поднимает диафрагму, уменьшая внутренний вертикальный размер грудной полости в среднем на 4-5 см. Однако, это не сопровождается уменьшением ЖЕЛ, т.к. подъем диафрагмы уравно­вешивается увеличением передне-заднего и попереч­ного диаметров грудной клетки за счет роста подре­берного угла. Возможно, ВИК нивелирует положи­тельное влияние этих компенсаторных механизмов или действует другой механизм, но уже ко II этапу в наших исследованиях отмечено снижение ЖЕЛ на 11,1%, которая не возвращается к исходным показателям даже спустя три часа постиммерсионного периода (рис. 32).

Рис. 32. Изменения ЖЕЛ при ВИК у больных преэклампсией.

Можно выделить по крайней мере три основные причины этих изменений:

- при погружении в воду непосредственно на грудную клетку воздействует окружающее гидростатическое давление, значительно увеличивая работу дыхательных мышц;

- ВИК увеличивает подъем диафрагмы;

- во время пребывания в воде происходит увеличение кровонаполнения легких, как следствие общего смещения крови и жидкости из периферических тканей к внутренним органам.

В исследованиях, выполненных на здоровых до­бровольцах, установлено, что при погружении в воду внутригрудной объем крови увеличивается в среднем на 700 мл. Увеличение кровонаполнения легких должно уменьшать их растяжимость и способствовать раннему экспираторному закрытию дыхательных путей, которое характеризуется объемом закрытия легких (ОЗЛ). Увеличение ОЗЛ на фоне исходно сниженной функциональной остаточной емкости легких у беременных может приводить к сокращению резерва ФОЕ и связанному с этим нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и развитию гипоксии. Этот отрицательный эффект ВИК у беременных еще предстоит исследовать хотя бы для того, чтобы убедиться в безопасности проведения длительных сеансов терапии и выявить группу риска больных, у которых применение метода может не только не улучшить состояние, но и нанести вред.

Даже при нормально протекающей беременности эластическая тяга легочной ткани увеличивается, то есть снижается растяжимость легких. При развитии преэклампсии интерстициальная гипергидратация уве­личивает жесткость легких еще больше. В наших пред­ыдущих исследованиях, выполненных на базе Пери­натального центра Республики Карелия, у больных с легкой формой преэклампсии растяжимость системы легкие-грудная клетка уменьшалась на 14,04% по срав­нению со здоровыми беременными. Возможно, эти же механизмы (отек и набухание слизистой) в сочетании с увеличением полнокровия легких служат причиной выявленного уменьшения проходимости мел­ких бронхов при погружении в воду. Обнаружено, что во время проведения сеансов ВИК, максималь­ные объемные скорости, характеризующие проходи­мость периферических дыхательных путей снижаются (рис. 33).

Рис. 33. Проходимость периферических дыхательных путей при ВИК у больных преэклампсией. МОС50, 2b5, 25-75, 75-85 – максимальная и СОС – объемная скорость выдоха при соответствующем уровне ЖЕЛ (50%, 25% и т.п.).

Исследование изменений КОС при погружении в воду не выявило каких-либо существенных измене­ний показателей (табл. 3).

ВИК, как и всякая другая методика лечения, не должна быть идеализирована. Несмотря на ее многочисленные преимущества перед инфузионной тера­пией, ВИК, положительно влияя на гемодинамику, способна отрицательно отражаться на внешнем ды­хании.

Дальнейшие исследования позволят выявить кон­кретных больных, у которых этот метод требует спе­циальных мер коррекции дыхательных нарушений или даже противопоказан. Тем не менее, уже сегодня можно сказать, что терапия методом ВИК должна с особой осторожностью применяться у больных с выражен­ными нарушениями гемодинамики в малом круге кро­вообращения.

Таблица 3

Изменения показателей газов крови и КОС у беременных с преэклампсией при водно-иммерсионной компрессии (М±т)

Одним из основных эффектов погружения являет­ся повышение диуреза. Уже на II этапе наших исследований отмечается отчетливое увеличение темпа диуреза (рис. 34). Это вполне естественный ответ на рост ОЦК и венозного возврата к сердцу. В механизме увеличения экскреции почками натрия и воды, большое внимание уделяется роли барорецепторов низкого давления.

J.P.Henry и O.H.Gauer еще в 1956 г. предположили существование кардио-ренального рефлекса, опосредованного возбуждением механорецепторов пол­остей сердца и стимуляцией и.vagus. Этот механизм получил впоследствии название рефлекса Генри-Гауэра.

Почему при водно-иммерсионной компрессии у беременных с преэклампсией наряду с отчетливым диуретическим эффектом отмечается увеличение КДО, гемодилюция и рост ОЦП? По-видимому, ВИК вос­станавливает ауторегуляцию, и жидкость, ранее сек­вестрированная в интерстициальном пространстве, по­падает в сосудистое русло. В связи с этим ВИК должна быть особенно эффективной у тех больных, у которых интерстициальная гипергидратация соче­тается с гиповолемией. Поскольку у здоровых бере­менных таких нарушений нет, то использование у них сеансов ВИК в качестве профилактики может оказаться неэффективным или даже, напротив, при­водить к гиповолемии, стимулируя избыточный диу­рез. Этот эффект довольно точно описан при иссле­довании здоровых добровольцев специалистами аэро­космической медицины: после первого часа по­гружения количество мочи увеличивается более чем в три раза, достигая пика на втором часу. Это за­ставило нас выбрать продолжительность сеансов ВИК у беременных 1,5-2 часа.

Рис. 34. Изменение диуреза при ВИК у больных пре­эклампсией.

Диуретический эффект ВИК нельзя сводить к про­стому механическому воздействию столба жидкости на отечные ткани. По-видимому, увеличение диуреза и натрийуреза обеспечивают несколько механизмов:

- изменение внутрипочечной гемодинамики, включая уменьшение сопротивления сосудов почек;

- гормональный сдвиг и уменьшение активности симпатической нервной системы;

- уменьшение клубочкового капиллярного давления.

Более 70 лет назад H.C.Bazett в уже упоминавшейся нами работе связал погружение в ванну при термонейтральной температуре с увеличением эк­скреции натрия. В последующие 60 лет многочисленные исследователи подтвердили связь погружения в воду с ростом натрийуреза. Диуретический эффект ВИК осуществляется в дистальном отделе нефрона, где происходит снижение реабсорбции натрия на фоне увеличения доставки натрия к этому отделу.

Погружение в водную среду комфортной темпера­туры сопровождается не только уменьшением ОПСС, но и рефлекторным расширением сосудов почек. Видимо, этот механизм также способствует диурети­ческому эффекту.

Гиперволемия приводит к улучшению перфузии всех органов, и в результате улучшения печеночного крово­тока значительно увеличивается метаболизм многих гор­монов, включая активный ренин плазмы и альдосте­рон. Снижение активности альдостерона - один из мощных стимулов натрийуреза. Полагают, что первич­ным звеном, ведущим к снижению уровня альдостеро­на, является угнетение активности ренина.

Уменьшение выработки ренина и альдостерона подтверждается увеличением натрийуреза, хотя выявленный нами калийурез, сопутствующий натрийурезу, несколько умаляет роль альдостерона (рис. 35).

Подтверждением этому является тот факт, что на­значение минералокортикоидов не устраняет натрий-урез, вызванный погружением в воду. В наших иссле­дованиях количество натрия, экскретируемого с мо­чой, увеличивается уже ко II этапу исследования. Не­которые исследователи связывают этот эффект с уве­личением синтеза предсердного натрийуретического по­липептида (ПНП) в результате увеличения притока крови к правым отделам сердца.

Обнаружение ПНП позволило даже называть серд­це эндокринной железой. В 1981 г. A.J.Debold е.а., вводя внутривенно неочищенный экстракт предсердия, отметили, что он вызывает значительное увеличение диуреза, экскреции натрия и хлора, а также умеренный калийурез. Потом были выявлены и другие эффекты ПНП - снижение сосудистого тонуса, угнетение биосинтеза адреналина, альдостерона и притока жидкости в интерстиций. Одной из тем исследований, связанных с погружением в воду, ста­ло изучение роли ПНП как фактора, вызывающего натрийурез. Внутрипочечным механизмом действия ПНП является активация им рецепторов, расположенных в медуллярной зоне.

Рис. 35. Экскреция натрия и калия с мочой при ВИК у больных

преэклампсией.

Стремление свести толкование диуретического и натрийуретического эффектов ВИК только к работе двух гормональных систем представляется нам из­лишне упрощенным. Натрийурез может быть отчас­ти обусловлен увеличением синтеза простагландинов, в частности простогландина Е. Так, назначе­ние индометацина значительно уменьшает натрий­уретический эффект у здоровых лиц при погруже­нии в воду.

Снижение активности симпатической нервной сис­темы и уровня катехоламинов при ВИК, отмечено большинством исследователей. Оно ведет к умень­шению сопротивления почечных сосудов и перерас­пределению почечного кровотока. Повышение кро­вотока в кортикальной зоне препятствует обратной реабсорбции натрия и воды.

Натрийурез зависит от общего содержания натрия в организме. Низкое содержание натрия уменьшает его экскрецию и, соответственно, диурез. Мы не раз уже подчеркивали вредность традиционной рекомен­дации исключить поваренную соль из рациона. При этом не только задерживается жидкость, но и снижа­ется чувствительность адренорецепторов гладкомышечных клеток и тромбоцитов к катехоламинам и ангио­тензину. По мнению большинства исследователей ди­уретического эффекта погружения в воду, среднесу­точное потребление хлорида натрия должно состав­лять не менее 3-4 г в день.

Наряду с увеличением экскреции натрия нами вы­явлено увеличение кальцийуреза (рис. 36). Преэк­лампсия сопровождается развитием типокальцийурии, которая является очень ранним признаком заболева­ния и обычно предшествует появлению триады сим­птомов Цангемейстера, в связи с чем увеличение экскреции кальция с мочой может быть расценено как благоприятный прогностический признак. В на­ших исследованиях увеличение кальцийурии сопро­вождалось уменьшением САД (г=0,802) и снижени­ем потребности в антигипертензивных средствах. Кальцийурез не связан с паратиреоидным гормоном или изменениями КОС. Вероятно, что он обусловлен увеличением доставки кальция к почечным ка­нальцам.

Рис. 36. Кальцийурез при ВИК у больных преэклам­псией.

Дегидратационному эффекту подвергается не только интерстициальное пространство, но и, по-видимому, сами клетки периферических тканей. Нами отмече­но увеличение экскреции калия с мочой без сущест­венных изменений концентрации К плазмы. Меха­низм клеточной дегидратации до конца не ясен, но его существование подтверждается влиянием погру­жения в воду на ионный состав внутри- и внекле­точной жидкости.

Как известно, почечная экскреция натрия и калия у людей подвержена циркадному ритму с максималь­ными значениями сразу после полудня и минималь­ным к полуночи. Стимулируемый ВИК диурез и на­трийурез также в значительной степени подвержены циркадным ритмам. Ночной сеанс водной иммерсии намного меньше увеличивает диурез и натрийурез в сравнении с сеансом в утренние часы. Поэтому оп­тимальным является использование метода в первой половине дня.

Диуретический эффект ВИК зависит и от глуби­ны погружения. Например, погружение в воду до уровня талии не вызывает заметного увеличения экскреции натрия.

Температура воды должна быть в пределах 34-35°С. Только в этих границах метод ВИК приводит к описываемым физиологическим явлениям. Изменение температурного режима ярко проявляется в величине сердечного выброса. При более высокой температуре соответственно возрастает сердечный выброс. При температуре выше 37"С повышение сердечного выброса происходит как за счет ударного объема, так и тахикардии, тогда как режим 34-35"С характеризуется увеличением ударного объема без тахикардии. Снижение ОПСС и сопротивления сосу­дов почек также зависит от температуры воды. Холодная вода способствует периферической вазоконстрикции, которая соответственно изменяет реакцию системы кровообращения, почек и синтез различных гормонов, регулирующих нормальное взаимодействие этих систем. Наибольшее уменьшение ОПСС наблю­дается при погружении в воду термонейтральной тем­пературы.

Методика проведения ВИК

Суть метода ВИК состоит в погружении в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34"-35"), до уровня VI шейного позвонка в течение 1,5-2 часов.

Предварительная подготовка. Установить натриево­калиевую диету (Na 150 ммолъ/сут, К 80 ммоль/ сут). При меньшем содержании натрия включаются механизмы, способствующие его задержке, и, соот­ветственно, уменьшается темп диуреза.

Непосредственно перед погружением дать больным выпить 200 мл воды. Полагают, что прием жидкости снижает уровень антидиуретического гормона. Если по­гружение в воду проводится у дегидратированных боль­ных, диуретический эффект значительно снижается.

Опорожнить мочевой пузырь.

Проведение процедуры. Погружение проводить в ванну, наполненную водопроводной водой с темпера­турой 34-35".

Уровень погружения - до VI шейного позвонка, в положении женщины лежа на спине.

Продолжительность сеанса 1,5-2 ч. в первой половине дня, проводятся ежедневно.

При анализе наших результатов не выявлено до­стоверного различия между III и II этапами исследования. Более того, после 5-7 погружений отмечается уменьшение клинической эффективности метода (ди­намики веса, темпа диуреза, экскреции электроли­тов, уменьшения степени отечности и т.д.). Это поз­воляет определить эффективный курс проводимой терапии как 5-7 погружений, что вполне перекликается с рекомендациями пророка Елисея, приведенными в Ветхом Завете Библии.

Несмотря на длительность предшествующего тече­ния преэклампсии, перинатальной смертности в на­шем материале не отмечено ни в одном случае, тог­да как в группе беременных с преэклампсией, кото­рым проводилась традиционная инфузионная тера­пия, перинатальная смертность составила 9,3%о. Про­водимый биомониторный контроль при использова­нии ВИК выявил улучшение состояния плода. Час­тота операции кесарева сечения составила 8,94%, причем ни в одном случае оперативное родоразрешение не проводилось по показаниям, связанным с тяжестью преэклампсии.

Метод ВИК оказался эффективным у 83,4% больных, что позволило пролонгировать беременность до 37-39 недель, периодически повторяя курсы терапии по мере нарастания симптоматики. На фоне проводимой ВИК отмечено клиническое улучшение течения заболевания, уменьшение степени отечности, улучшение микроциркуляции, регресс неврологической симптоматики, оптимизация темпа диуреза, уменьшение и стабилизация массы тела. Во время лечения коли­чество экскретируемой жидкости превышало выпи­тую на 300-400 мл.

Результаты наших исследований и клинических наблюдений еще не позволяют дать исчерпывающий ответ на многие вопросы, касающиеся конкретных механизмов действия водно-иммерсионной компрес­сии. Тем не менее, в сравнении с общепринятыми методами коррекции гиповолемии у больных преэк­лампсией, метод ВИК представляется более физиологичным и безопасным, поскольку направлен на вос­становление ауторегуляции функций. В такой ситуа­ции увеличение ОИК и регионарное распределение сердечного выброса контролируется волюм-рецепторами сосудов и барорецепторами правого сердца. При сохраненной экскреторной функции почек организм сам решает, какой объем внутрисосудистой жидкос­ти является избыточным, и выводит его. И зависит это не от инструкций и даже не от знаний врача, назначающего тот или иной объем инфузионной те­рапии или диуретик, а от восстановленных механиз­мов ауторегуляции.