Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь является одним из самых распрост­раненных заболеваний среди взрослого населения, на уче­те находится более 3 миллионов больных.

Городское население страдает этим заболеванием чаще, чем жители села.

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее за­болевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образо­вание язв, в большинстве случаев вызванное пилоричес­ким хеликобактером (HP).

Классификация язвенной болезни (сокращенная) (П. Я. Григорьев, 1986 г., М. Вогер, 1986 г., Госстандарт, 1998 г.)

1. По локализации: язва желудка (язвенная болезнь); язва двенадцатиперстной кишки; гастроеюнальная язва.

2. По фазе течения: обострение; неполная ремиссия (за­тухающие обострения); ремиссия.

3. По морфологическому субстрату: язва острая; язва активная; язва рубцующаяся; хроническая язва; постязвенная деформация (рубец); дуоденит; дуодено-гастральный рефлюкс.

4. По течению: латентное; легкое; средней степени тя­жести; тяжелое.

5. По осложнению: кровотечения; перфорация; пенетрация; стеноз привратника; малигнизация; реактивный гепатит; реактивный панкреатит.

Этиология. Вопрос о причинах язвенной болезни до настоящего времени окончательно не выяснен. Принима­ется во внимание ряд факторов, которые способствуют раз­витию болезни: острый или хронический психоэмоциональ­ный стресс; закрытая травма черепа; нарушение режима питания; табакокурение и употребление алкоголя; действие лекарственных веществ (салицилатов); инфицирование желудка хеликобактериями и кандидами; хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

Способствующие факторы: наследственная склонность; наличие 0(1) группы крови; врожденный дефицит альфа-антитрипсина; генетически обусловленное увеличение ко­личества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.

Патогенез. Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки резистентна к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержи­мого, к которым относятся соляная кислота, пепсин, желч­ные кислоты и др. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатичес­кого сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простагландинов Е и др. Повреждение слизистой обо­лочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты.

В процессе развития болезни выделяют несколько па­тогенетических уровней или ступеней.

I уровень — под действием этиологических факторов происходят дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

II уровень — дисфункция гипоталамуса (гипофизарной зоны).

III уровень — дисфункция вегетативной нервной сис­темы.

В случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы усиливается перистальтика желудка, повышает­ся секреция гастрина и соляной кислоты; наблюдается усиленная и хаотическая эвакуация и выброс кислого же­лудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться. Развивается дистрофичес­кий процесс в кишке, в ней снижается секреция фермен­тов, наблюдается недостаток продукции ощелачивающих компонентов и торможение продукции соляной кислоты. Возникают условия для развития язвы двенадцатиперст­ной кишки. При относительном перевесе тонуса симпати­ческой нервной системы механизм развития следующий.

Тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, по­вышается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается мест­ный ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратни­ка и создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок. Таким об­разом, формируются условия для развития язвы желудка.

IV уровень — дисфункция эндокринной системы, вклю­чая и гастроинтестинальную эндокринную систему.

Это проявляется в повышении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию: кортизон, тирок­син, инсулин, гастрин, нейропептид Р.

V уровень — в результате перевеса факторов агрессии над факторами защиты развивается язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 26

Значение хеликобактерий в патогенезе язвенной болезни

Патанатомическое изменения. Язва может быть одна или несколько. Различают простую и каллезную язву. Простая язва имеет мягкие края без выраженных рубцо­вых изменений. Каллезная язва отличается резким соединительнотканным утолщением краев и воспалительно-руб­цовыми изменениями вокруг.

Язва чаще имеет округлую форму, ее размеры могут быть различными (в желудке обычно 0,5-1-2 см в диа­метре, а в двенадцатиперстной кишке от нескольких мил­лиметров до 1 см).

Наиболее частой локализацией бывает луковица две­надцатиперстной кишки. Язва может проникать в сосед­ний орган и тогда носит название пенетрирующей. Если же язва открывается непосредственно в брюшную полость, она носит название прободной, или перфоративной.

Дно язвы выполнено некротической или грануляцион­ной (в период рубцевания) тканью; поверхность ее прикрыта пленкой, состоящей из некротизированной ткани, фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При рубцевании язвы возникает рубец. Если язва была множественная, рубцы деформируют желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки. Грубое рубцевание язвы пилорического отдела желуд­ка сопровождается развитием стеноза привратника. Если в дне язвы располагается крупный кровеносный сосуд, то повреждение его стенки прогрессирующим некрозом при­водит к кровотечению.

Клиническая картина. Боль является основным сим­птомом заболевания в типичных случаях. Возникновение боли при язвенной болезни обусловлено сложным патоге­нетическим механизмом в связи с нарушением нервной регуляции деятельности желудка.

Локализуется боль в эпигастральной или пилородуоденальной области.

Обильная, грубая соленая, кислая пища вызывает осо­бенно выраженные болевые ощущения, а жидкая и кашицеобразная — переносится пациентами легче. Ранние боли более характерны для высоко расположенных язв (карди­альный, субкардиальный отделы), поздние и «голодные» боли более типичны для язв привратника и двенадцати­перстной кишки. Некоторые пациенты не отмечают связи с приемом пищи, предъявляя жалобы на боль постоянно­го характера. Постоянные боли могут свидетельствовать о различных осложнениях: проникающей язве, перигастри­те, раке.

Иррадиация боли нехарактерна для язвенной болезни, но при пенетрации язвы в поджелудочную железу боль носит сверлящий характер и распространяется в спину. Боль распространяется в правую половину грудной клет­ки; язва кардиального отдела желудка характеризуется загрудинными болями. В период обострения болезни па­циенты ищут наиболее удобную позу — согнутое тулови­ще с притянутыми к животу ногами, сидя на постели или лежа на боку. Облегчение наступает при давлении на под­ложечную область, при прикладывании тепла или после приема соды.

Боли при язвенной болезни характеризуются периодич­ностью, имеющей следующие особенности.

1) Суточная периодичность — усиление болей во вто­рую половину дня, поэтому пациенты стараются не ужинать.

2) Сезонная периодичность — усиление болей в осенне-зимние и весенние месяцы.

3) Периоды болей сменяются безболевыми периодами, продолжительность которых колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет.

У некоторых пациентов болевой синдром может отсут­ствовать. Это так называемые «немые», или скрыто протекающие, язвы, которые выявляются в период осложнений.

Изжога — наиболее ранний симптом язвенной болез­ни.

Отрыжка, тошнота, рвота встречаются реже, чем боль или изжога. Отрыжка чаще наблюдается при субкардинальной локализации язвы. Рвота связана с болевым син­дромом, она обычно возникает на высоте болевого синдро­ма и приносит пациенту облегчение. Можно установить такую последовательность симптомов: изжога—боль—тош­нота—рвота—облегчение диспептического синдрома.

При стенозе привратника рвотные массы содержат пищу, съеденную накануне, такая рвота бывает часто по утрам. Грозным синдромом является кровавая рвота. При субкардиальных язвах возможна упорная рвота, наступающая сразу после еды. У некоторых пациентов эквивален­том рвоты является тошнота с выделением слизи.

Запоры — частый спутник язвенной болезни. Они воз­никают вследствие спазма толстой кишки нервно-рефлекторного генеза (спастическая дискинезия). Появлению за­поров способствует щадящая, бедная клетчаткой диета, которой придерживаются больные, особенно в период обо­стрения.

Аппетит у пациента с язвенной болезнью при неослож­ненной форме заболевания обычно сохранен, иногда даже повышен, достигая состояния «волчьего голода», что свя­занно с наклонностью к гипогликемии и чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. В период обострения и при сочетании с гастритом аппетит снижается.

Внешний вид пациентов обычно не представляет ниче­го характерного, хотя этим заболеванием чаще страдают лица астенического телосложения. При язвенной болезни довольно часто выявляются расстройства вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпати­ческой нервной системы: цианоз кистей и влажность ладо­ней, усиленное потоотделение, выраженный красный (иног­да — белый) дермографизм, температурные асимметрии.

Язык обычно обложен беловатым налетом у корня, иногда мягкие одиночные или множественные эрозии по краям, ближе к кончику либо ближе к корню.

При осмотре в период болей выявляется втянутость живота, реже — вздутие. При стенозе привратника видна перистальтика и антиперистальтика в эпигастральной об­ласти. При перкуссии можно выявить болезненность в надчревье.

Объективные симптомы, ограниченная боль при пер­куссии, ограниченная боль при поверхностной пальпации и мышечное напряжение (триада симптомов). Реже опре­деляются болевые точки на уровне тел и остистых отрост­ков грудных и поясничных позвонков. Особенности кли­нических проявлений и течения заболевания зависят от локализации язвенного дефекта, сопутствующих факторов, состояния нервной и эндокринной системы, пола, возраста пациента.

Язва кардиального и субкардиального отделов желудка Жалобы на упорную изжогу, ноющую или интенсивную раннюю боль у мечевидного отростка, наступающую сразу после приема острой, кислой или горячей пищи. Иногда — загрудинные боли, что должно вызвать предпо­ложение об абдоминальном варианте инфаркта миокарда.

При пальпации — боль в эпигастральной области у мочевого отростка. Язык обложен густым серо-белым на­летом. Кислотность желудочного сока нормальная.

Язва тела и дна желудка. Характеризуется тупой но­ющей болью в подложечной области, чаще натощак или через 20—30 минут после еды, реже — ночные боли.

Появляется отрыжка съеденной пищей, изжога быва­ет редко, язык обложен густым серо-белым налетом. При пальпации ощущается боль в мезогастральной области и левом подреберье, некоторое напряжения брюшных мышц.

Язва пилорического отдела. Характерны интенсив­ные и продолжительные боли в эпигастрии справа через 2—3 часа после приема пищи, иррадиирующие в спину и за грудину, в правое подреберье; упорная рвота большим объемом кислого содержимого. Пациенты худеют. Пер­куторная и пальпаторная боль в эпигастрии. Язык не обложен.

Язва постбульбарная. Встречается чаще у лиц средне­го и старшего возраста. Характерны упорные боли в мезогастральной области и пилородуоденальной зоне через 3— 4 часа после приема пищи. Боли иррадиируют в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, изжога, не приносящая облегчения. Возможно кишечное кровоте­чение, присоединение симптомов реактивного панкреати­та, холецистита. При пальпации и перкуссии ощущает­ся боль в эпигастральной области справа.

Течение болезни. V женщин язвенная болезнь проте­кает более благоприятно, отличается умеренным болевым синдромом и редкими обострениями. Слабо выражены диспептические расстройства. Характерна ремиссия во время беременности, обострение после родов и в климактеричес­кий период. У лиц юношеского и молодого возраста язвенная болезнь возникает на фоне гастрита, дуоденита и име­ет ярко выраженную симптоматику.

У лиц пожилого возраста язвенная болезнь возникает на фоне снижения трофических процессов в желудке. Ей часто предшествуют воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Локализуются язвы чаще в желудке.

По характеру течения различают: легкую форму — рецидивы 1 раз в 1—3 года, боли умеренные и купируются за 10—14 дней, трудовая активность в ремиссию сохраня­ется.

Форма средней тяжести — рецидивы 2 раза в год, выраженный болевой синдром, купируется более, чем за 10—15 дней. Похудание, язва глубокая, кровоточит, часты осложнения (дуоденит и перидуоденит).

Тяжелая форма — рецидивы более 2 раз в год, значи­тельный болевой синдром, значительное похудание, язва глубокая, часто калезная, часты осложнения.

Осложнения

Кровотечение. Симптомы зависят от количества кровопотери. При массивном кровотечении: признаки сосудистой недостаточности (бледность кожных покровов, го­ловокружение, обморок, снижение АД, тахикардия, ане­мия — коллапс), рвота в виде «кофейной гущи» (при обильном кровотечении возможна примесь алой крови), мелена. Необходимо помнить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах двенадцатиперст­ной кишки, а мелена — поздний симптом кровотечения.

Перфорация язвы. Наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в осенне-весенний период). Встречается у 5—10% пациентов. Перфорация может наступать как при свежих, так и при калезных язвах.

Перфорация может быть в свободную брюшную полость или в забрюшинную клетчатку, может быть прикрытой.

Чаще всего встречается перфорация в свободную брюш­ную полость. Развивается она обычно остро и характеризуется двумя основными симптомами: редчайшая «кин­жальная» боль и «доскообразное» напряжение мышц пе­редней брюшной стенки и последующим развитием дру­гих симптомов перитонита, положительным симптомом Щеткина— Георгиевского (Блюмберга).

Постепенно нарастает метеоризм, задержка стула, газы не отходят, черты лица заостряются. Язык сухой. Пациен­ты лежат неподвижно на спине или на боку с приведенны­ми к животу ногами.

Весьма характерный симптом — исчезновение «пече­ночной тупости» при перкуссии вследствие поступления газа в брюшную полость и скопления его под диафрагмой. Ренгенологически при этом видна серповидная полоска просветления над печенью. Перфорация часто сопровож­дается коллапсом. Пульс, вначале замедленный, становится частым. Рвота бывает редко, повышается температура тела.

Пенетрация язвы в соседние органы может рассмат­риваться как своеобразная разновидность прикрытой перфорации. Чаще всего пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперст­ной кишки.

Наиболее часто язвы пенетрируют в малый сальник, в поджелудочную железу, печень, толстую кишку, брыжейку. Клиническая картина язвенной болезни изменяется. Боли становятся упорными, постоянными. Присоединяются признаки вовлечения в патологический процесс поджелу­дочной железы, печени или желчевыводящих путей (жел­туха, повышение активности амилазы в крови, опоясыва­ющие боли и др.). Пенетрация чаще возникает у мужчин, особенно у длительно болеющих.

Стеноз привратника является результатом рубцева­ния язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Для этого осложнения характерны: чувство распирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера, содержащая натощак остатки пищи, съеден­ной накануне. При осмотре бывает видна перистальтика, антиперистальтика в эпигастральной области.

Отмечается похудание, сухость кожи, снижается ее тургор и эластичность, появляется отрыжка с запахом тух­лого яйца. При пальпации живота отмечается «шум плес­ка». Живот вздут. Чувство переполнения живота при употреблении небольшого количества пищи. При многократ­ной рвоте могут быть судороги, затемненное сознание, сгу­щение крови. Рентгенологическое исследование выявляет замедление эвакуации контраста из желудка, снижение тонуса и расширение желудка.

Малигнизация язвы (злокачественная трансформация). Чаще всего встречается в кардиальном и пирорическом отделе желудка. При малигнизации язвы боли приобрета­ют постоянный характер, они не связаны с приемом пищи и ее качеством. Пациенты теряют аппетит, худеют, уча­щается рвота, повышается температура тела до субфебрильных цифр, развивается анемия, постоянно выявляется по­ложительная реакция Грегерсена.

При рентгенологическом и гастроскопическом иссле­дованиях появляются признаки малигнизации.

Диагностика язвенной болезни. Кроме характерных симптомов, решающее значение в диагностике имеют рангенологическое исследование и фиброгастроскопия.

При ФГДС наблюдается язвенный дефект соответству­ющей локализации, дно язвы удерживает некротические массы и покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по краям язвы утолщены. В процессе рубцевания на месте язвы определяется регенерирующий эпителий, в дальней­шем образуется белый рубец.

При рентгеноскопии желудка определяется ниша (до­полнительная тень к тени желудка) и конвергенция складок слизистой по направлению к нише.

Желудочная секреция: при язвах кардии, тела желуд­ка, малой и большой кривизны кислотность нормальная, снижена или несколько повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Обследование пациента. Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; группа и резус-фак­тор крови; анализ кала на скрытую кровь; общий анализ мочи; железо сыворотки крови; сахар крови; гистологическое и цитологическое исследование биоптата.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной, железы; ФГДС с прицельной биопсией (двукратно).

Принципы лечения язвенной болезни. Различают два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозре­нии на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или малигнизацию.

Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в те­чение 7-10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Консервативная терапия предусматривает ограничение двига­тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактериостатическими и препаратами, нормализующими желудочную секрецию.

Пациенту назначают щадящую диету. Питание дроб­ное, ограничивается количество соли. Пища должна содержать значительное количество витаминов.

Основу медикаментозного лечения составляют лекар­ственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Эрадикационная терапия (helikobakter pylori)

Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней.

Ингибитор пртонной помпы. Омепразол по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день. Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день.

В случае неэффективности лечения назначается те­рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик­лин внутрь 500 мг 4 раза в день.

Альтернативные варианты терапии: антисекреторная терапия. Ингибиторы протонной помпы — омепра­зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Вспомогательные средства. Антациды (рутацид) по 1—2 таблетки внутрь, разжевывая, 4 раза в сутки. Сукральфат (вентер) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день.

После окончания комбинированной терапии продолжа­ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения не ассоциированных с HP. Ранити­дин 300 мг однократно вечером и антацид (маалокс, ремагель и др.). Сукралъфат (вентер, сукрат гель) 4 раза в сут­ки. Эффективность лечения при язве желудка контроли­руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденаль­ной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия.

При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, прикладывается пузырь со льдом к животу, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44).

При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор­диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива­ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита­лизация в хирургическое отделение для ушивания язвы.

При пенетрации, стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса о плановом оперативном вмешательстве.

При малигнизации — пациенты направляются к онко­логу для специализированного (оперативного) лечения.

После периода обострения показано санаторно-курорт­ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.

Профилактика. Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни.

Рис. 44. Помощь при желудочном кровотечении

Первичная профилактика направлена на предупреж­дение заболевания. Она включает в себя рациональное питание с детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятно­го психологического микроклимата в семье, на производ­стве, занятия физкультурой и спортом.

Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния: хронических гастритов, функциональных расстройств же­лудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявле­ние других факторов риска.

Вторичная профилактика предусматривает предупреж­дение обострений заболевания. Для предупреждения обо­стрений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профи­лактической терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным пре­паратом в половинной дозе, например, рекомендуется при­нимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид); профилактическая те­рапия «по требованию», предусматривающая при появле­нии симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2—3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очеред­ного рецидива или обострения). Оно включает профилак­тические курсы лечения, особенно весной и осенью (иног­да целый год). Проводится санация инфекционных оча­гов, сопутствующих заболеваний, периодическое рентге­нологическое, эндоскопическое исследования.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определять показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсут­ствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.