<<
>>

Стенокардия

Стенокардия — клинический синдром ишемической болезни сердца, характеризующийся приступообразной болью сжимающего, пекущего, давящего характера с ло­кализацией за грудиной, реже в области сердца, иррадиирующей в левую руку, плечо и сопровождающейся чув­ством страха смерти.

Этиология — факторы риска ИБС, провоцирующие факторы.

Патогенез. В основе развития боли лежит несоответ­ствие между потребностью миокарда в кислороде и его притоком по суженным коронарным артериям, возникаю­щем при чрезмерной физической нагрузке, эмоциональ­ных стрессах или при повышении АД, появлении тахи­кардии.

Недостаток притока крови (следовательно, и кислорода) к миокарду ведет к нарушению обмена веществ и накопле­нию в тканях недоокисленных продуктов обмена. Эти про­дукты имеют кислую реакцию, раздражают нервные окон­чания, в ответ на что рефлекторно возникает ощущение боли.

Клиническая картина приступа стенокардии может быть классической и атипичной.

Классическая картина: боли возникают за грудиной, широкой зоной площадью с ладонь. Боль носит сжимающий, давящий, пекущий характер, иррадиирует в левое плечо, в левую подмышечную область, под левую лопатку.

image44

Рис. 36. Локализация и иррадиация болей в области сердца при грудной жабе, зоны Захарьина—Геда (а), нервные пути иррадиации стенокардических болей (б)

В молодом возрасте приступ сопровождается симпто­мами вегетативного характера: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, появление бледности кож­ных покровов. У людей пожилого и старческого возраста могут быть болевые ощущения неопределенного характе­ра, характеризуемые ими как тяжесть в левой половине грудной клетки. Ощущение боли только в зоне иррадиа­ции (плечо, кисть и др.).

Пациент сидит, прижав кулак или ладонь к области сердца и боясь пошевелиться, заме­рев от страха.

Приступы возникают на фоне ходьбы, физической ра­боты. При осмотре обращает внимание появление одышки, сердцебиения, аритмии, повышения или снижения АД. Появляется или усиливается цианоз губ. При аускультации определяется тахикардия (реже брадикардия), приглу­шенность тонов, могут прослушиваться экстратоны, пульс слабого наполнения, нитевидный. Приступ обычно длится 3—5 минут и заканчивается после приема нитроглицерина через 1-2 минуты.

Приступ стенокардии необходимо отличать от карди­алгии при астеноневротических состояниях (астеноневротическая стенокардия). В этом случае боли носят колю­щий характер, пациент указывает пальцем на точку мак­симальной боли, локализующейся в области соска. Боли длительные, длятся часами и днями. При этом более вы­ражена вегетативная реакция в виде чувства «замирания» или в виде бурной эмоциональной реакции. Кожные по­кровы обычного цвета, нет цианоза губ, АД иногда может повыситься в пределах 130-140 мм рт. ст. на 90 мм рт. ст. Такая клиническая картина встречается в молодом возра­сте (20-30 лет).

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта'(обо­стрение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит) возникают боли в грудной клетке, напоминающие приступ стенокардии. Воз­никающие боли похожи на стенокардию, но их называют рефлекторными (рефлекторная стенокардия). Кроме это­го у пациента яркая клиника обострения основного забо­левания, которое необходимо распознать и проводить па­тогенетическое лечение.

Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут появить­ся признаки преходящей ишемии, в виде высоких заостренных зубцов Т во многих отведениях, либо снижение сегмента ST (реже его подъем). После купирования при­ступа стенокардии изменения на ЭКГ исчезают (рис. 37).

Стабильная стенокардия напряжения — клиничес­кий синдром, характеризующийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего или давящего характе­ра с локализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, шеи, нижней челюсти, эпигастрия.

Боль возникает при физической нагрузке, выходе на хо­лод, обильном приеме пищи, эмоциональном стрессе и проходит в покое, а также при приеме нитроглицерина в течение нескольких минут. В зависимости от переносимо­сти нагрузок пациентов со стабильной стенокардией делят на IV функциональных класса:
image45

Рис. 37. Электрокардиограмма: а — во время приступа стенокардии; б — после его окончания

· I функциональный класс — редкие приступы стено­кардии, возникающие при значительных физических нагрузках и как реакция на выраженный стресс.

· II функциональный класс — приступы стенокардии возникают при ходьбе на расстояние 300—500 м, подъеме на третий этаж.

· III функциональный класс — приступы частые, воз­никают при ходьбе до 100 м, подъеме на 1 этаж, мо­гут возникать как в ночное (стенокардия покоя), так и в утреннее время.

· IV функциональный класс — тяжелая форма стенокар­дии напряжения и покоя, приступы возникают на малейшую нагрузку (туалет, переодевание, просмотр телепередач, чтение газет), часты приступы в покое (пациент просыпается от боли). Такие пациенты име­ют в анамнезе инфаркты миокарда, страдают хронической сердечной недостаточностью.

Нестабильная стенокардия (НС) — патологическое состояние, нередко предшествующее инфаркту миокарда и характеризующееся появлением или учащением присту­пов стенокардии покоя, увеличением их продолжительно­сти и силы, возникновением болей, не купируемых при­емом нитроглицерина. Это острый процесс ишемии мио­карда, тяжесть и продолжительность которого недостаточ­ны для развития некроза миокарда: на ЭКГ нет подъемов S—T, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфар­кта миокарда.

Атипичные проявления НС у молодых (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет), женщин и больных СД включа­ют в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с при­знаками, присущими поражению плевры, или нараста­ние одышки.

В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на наличие коронарной болезни сердца.

Варианты нестабильной стенокардии

1) Вторичная НС (прогрессирующая, тяжелая стено­кардия, без стенокардии покоя) развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усугубляют ише­мию. Клинически эта стенокардия проявляется внезапным или постепенным увеличением частоты и тяжести присту­пов стенокардии в ответ на нагрузку меньшую, чем ранее. Увеличивается количество нитроглицерина, которое рань­ше снимало приступ, может появиться более широкая зона иррадиации болей, нарастают явления сердечной недоста­точности.

2) Первичная НС (впервые возникшая) развивается без экстракардиальных факторов. Диагноз можно поставить через 4—6 недель после возникновения боли; в дальнейшем стенокардия излечивается или переходит в стабильную сте­нокардию.

3) Постинфарктная НС возникает в течение 2 недель после инфаркта миокарда.

Диагностика стенокардии

Достоверным признаком стенокардии являются изме­нения на ЭКГ (рис. 37 и текст см. выше).

ОАК — не выявляет специфических изменений.

БАК — MB фракция КФК (креатинфосфокиназы) — не более верхней границы нормы. Тропонины (маркеры некроза миокарда) не повышены.

Содержание миоглобина нормальное. Температура тела нормальная. Дифференцировать НС следует от инфаркта миокарда, который может не сопровождаться подъемом S—T и увеличением зубца Q.

Особое место занимает спонтанная, или вариантная, стенокардия в силу причин, ее вызывающих. В основе ее лежит спазм коронарной артерии. Этот спазм, а значит, и сама стенокардия, возникает на резкое изменение темпе­ратуры окружающего воздуха — выход пациента из поме­щения на холодный воздух зимой либо в ветреную погоду, определенные часы.

Таблица 16 Дифдиагноз стенокардии

Признак Стабильная

стенокардия

Нестабильная стенокардия
Длительность Месяцы, годы.
Выражен стереотип приступа
Возникла впервые в течение месяца или нарушился стереотип приступа
Характер боли Обычный Новый, изменился
Продолжительность

боли

Не меняется Увеличивается
Условия

возникновения

Стереотипные Изменяется
Частота приступов Не меняются Увеличивается
Суточная потребность в нитроглицерине Обычная Увеличивается

Лечение стенокардии

Неотложная помощь при приступе стенокардии

· Дать увлажненный кислород и 1-2 таблетки нитро­глицерина под язык.

· Если нет эффекта, через 3—5 минут дать повторно 1 таб­летку нитроглицерина под язык.

· Если нет эффекта, через 3—5 минут еще 1 таблетку нитроглицерина (но не более трех).

· Если нет эффекта, под контролем АД ввести внутри­венно медленно 2—4 мл 50% раствора анальгина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

· Если нет эффекта:

— ввести внутривенно 20 мг промедола с 5 мг дроперидола и с 10 мл изотонического раствора на­трия хлорида;

— дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кис­лоты.

Примечание. При снижении Аде (< 100 мм рт. ст.) применение нитроглицерина прекратить. Для уменьшения боли вследствие приема нитроглицерина дать 1 таблетку валидола под язык, горячий чай, молсидомин, цитрамон.

При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или карватон.

Если через 15-20 минут после приема нитроглицерина приступы не прекратятся, стенокардия рассматривается как нестабильная.

Лечение стабильной стенокардии напряжения Цели лечения:

· улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты, интенсивности ангинозных приступов и повышения толерантности к физической на­грузке;

· уменьшение частоты возникновения и продол­жительности эпизодов ишемии миокарда;

· улучшение прогноза за счет предотвращения прогрессирования ИБС, нарушений сердечного ритма и проводимости и ХСН.

Для достижения целей лечения пациентов со стабиль­ной стенокардией необходимо уменьшить несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его достав­кой по коронарным артериям.

Медикаментозная терапия

1.Антиагрегатная терапия. Ацетилсалициловая кис­лота в дозе75-150 мг/сутки. При непереносимости аспирина — клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.

2. Гиполипидемическая терапия. Симвастатин по 10— 40 мг в сутки, ловастатин по 10-40 мг в сутки. Рецепты см. «Атеросклероз».

3. Антиангиналъные препараты. Бетаблокаторы: пропранолол 20—80 мг 2 раза в сутки, метопролол 50—200 мг в сутки, атенолол 50-200 мг в сутки, бисопролол 2,5-10 мг в сутки.

4. Антагонисты кальция (При непереносимости бетаблокаторов) Не назначать антагонисты кальция короткого действия! Кордипин-XL.

5. Нитраты. Нитроглицерин по 0,5-1,5 мг под язык при приступах стенокардии,изосорбида динитрат (нитросорбид) по 20—80 мг в сутки, изосорбида мононитрат (моночинкве, оликад ретард, эфокс-лонг) по 40—120 мг в сутки.

6. Нитратоподобные препараты (периферические вазодилаторы прямого действия) молсидомин (корватон, сиднофарм) по 2-12 мг в сутки.

Противопоказания к применению нитратов

Абсолютные: повышенная чувствительность к нитратам; выраженная артериальная гипотензия; гиповолемия; левожелудочковая недостаточность с низким ко­нечно-диастолическим давлением в левом желу­дочке; констриктивный перикардит; геморрагический инсульт.

Относительные:

· ортостатическая артериальная гипотензия;

· гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока;

· выраженный стеноз аорты или левого атриовен­трикулярного отверстия;

· повышение внутричерепного давления;

· закрытоугольная глаукома.

Побочные эффекты β-блокаторов: выраженная брадикардия, тяжелая артериальная гипотензия, замедление А-V проводимости, прогрессирование ХСН, усиление пе­ремежающейся хромоты, аллергические реакции. Противопоказания к применению β-адреноблокаторов Абсолютные:

· бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность;

· нестабильная хроническая сердечная недостаточ­ность III—IV функционального класса без тахи­кардии;

· брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту;

· атриовентрикулярная блокада II—III степени;

· синдром слабости синусового узла;

· артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт. ст.). Относительные:

· тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;

· облитерирующий эндартериит;

· инсулинозависимый сахарный диабет;

· язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

· антриовентрикулярная блокада I степени.

Побочные эффекты антагонистов кальция: артериаль­ная гипотензия, гиперемия кожных покровов, иногда — пастозность нижних конечностей и рефлекторная тахи­кардия.

Противопоказания

к применению антагонистов кальция

Общие:

· выраженная артериальная гипотензия;

· гемодинамически значимый аортальный стеноз;

· гиперчувствительность.

Для дигидропиридинов:

· антриовентрикулярная блокада II—III степени;

· синдром слабости синусового узла;

· некомпенсированная сердечная недостаточность.

Необходимо помнить об осторожном приеме антиагрегантов у больных с язвенной болезнью, хроническим гастритом. Обращать внимание пациента на цвет кала. Из дру­гих препаратов группы антиагрегантов используют тиклид, курантил, трентал, пентоксифиллин.

Липолитическая терапия. В комплексное лечение вхо­дит коррекция липидного обмена: антиатерогенная диета, режим физической активности; применение гиполипемических средств (липостабил, статины и др.).

При нестабильной стенокардии — немедленная госпи­тализация пациента в кардиологическое отделение после купирования боли (транспортировка на носилках).

Лечение нестабильной стенокардии

1.Антитромботическая терапия. Ацетилсалициловая кислота — разжевать и проглотить таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой. 160—325 мг однократно, затем переходят на прием более низкой дозы: по 75—160 мг 1 раз в сутки. При непереносимости и противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты: тиклопидин внутрь, первая доза 500 мг, затем 250 мг 2 раза в сутки. Клопидогрел внутрь 9-12 месяцев, первая доза у ранее не принимавших — 300 мг, а затем 75—100 мг 1 раз в сутки.

2. Антикоагулянтная терапия (гепарин, дальтепарин, эноксапарин).

3. Бетаблокаторы. Атенолол внутрь по 50-100 мг 1—2 раза в сутки. Или метопролол 100 мг 2 раза в сутки. Или пропроналол 80 мг 3 раза в сутки.

4. Нитраты. Нитроглицерин п/я или в виде аэрозоля 0,3-0,6 мг 3 раза с интервалом 5 мин, затем в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.

5. Другие лекарственные средства. Морфин применя­ют при неэффективности повторного сублингвального при­ема нитроглицерина, острой сердечной недостаточности, выраженном возбуждении в 1% растворе — 1 мл физра­створа в/в.

Фармакологические воздействия

Нормализация функционального состояния ЦНС паци­ента может оказать положительное влияние на течение ИБС. В ряде случаев уменьшается частота приступов сте­нокардии и их выраженность. Применение легких успока­ивающих средств, таких как корень валерианы, листья мяты, травы пустырника, корвалол, валокардин. В бо­лее тяжелых случаях назначаются транквилизаторы — сибазон, реланиум.

Другие немедикаментозные методы лечения

Доказано, что в формировании атеросклеротической бляшки принимает участие иммунная система организма человека. Образуются иммунные комплексы.

Для удаления аутоиммунных комплексов из крови ис­пользуют экстракорпоральные методы очистки крови: плазмаферез, гемосорбция.

В лечении ИБС используются низкоэнергетические ла­зеры (гелий-неоновые). Лазерная терапия может быть как в виде наружного облучения, так и системного, внутрен­него — внутривенного.

Лазерная терапия может применяться как самостоя­тельный вид лечения, но чаще используется в комплекс­ной терапии.

Физиотерапевтическое лечение. Методы физиолечения положительно влияют на метаболизм миокарда, снижают периферическое сопротивление, нормализуют иммунный статус, улучшают микроциркуляцию.

К методам физиотерапевтического лечения относят: электросон: магнитолечение; амплипульс; электрофорез с никотиновой кислотой; лечение ультразвуком и др.

Метаболическая терапия носит вспомогательный ха­рактер. Назначается на фоне приема основных медикамен­тозных средств. В эту группу относят: предуктал, инфузии глюкозо-калиевых смесей, милдронат, цитохром С, антиоксиданты — витамины Е, С, эмоксипин.

Рекомендации пациенту после купирования боли или выписки из стационара

При появлении боли пациенту нужно остановиться (пре­кратить нагрузку), сесть, если долго стоит; подняться, если лежит в постели.

Принять под язык 1-2 таблетки нитроглицерина или 2 дозы (2 впрыска) ингаляционного нитроглицерина. Если боль не купируется, повторить прием нитроглицерина.

Если боль не проходит, разжевать 0,25 г аспирина и вызвать врача.

Соблюдать двигательный режим в пределах допусти­мого.

Прием пищи 4—5 раз в день небольшими порциями. Регулярно делать ЭКГ, консультироваться с врачом в системе постоянной диспансеризации.

Хирургические методы лечения. Основной целью хи­рургического метода лечения является восстановление кро­воснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация). Это аортокоронарное шунтирование (АКШ) — на­ложение обходного анастомоза и венозного шунта и др.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Стенокардия:

  1. ИБС. Стенокардия
  2. 62. СТЕНОКАРДИЯ
  3. Стенокардия
  4. СТЕНОКАРДИЯ
  5. КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ
  6. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
  7. Разновидности стенокардии
  8. ИБС: стенокардия (шифр 120)
  9. Прогноз больных стабильной стенокардией
  10. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
  11. Профилактика приступов стенокардии
  12. Спонтанная (вариантная) стенокардия