Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функци­ональное заболевание кишечника, сопровождающееся боля­ми и дискомфортом в животе, проходящими после дефека­ции, и изменением частоты стула или консистенции стула.

Распространенность синдрома раздраженного кишеч­ника колеблется до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2—4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте от 30—40 лет.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы: нерв­но-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации; нарушение первичного режима питания; недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию СРК с запорами); малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров); гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения — климакс, гипотиреоз, сахарный диабет и др.); перенесенные острые кишечные заболе­вания с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК ведущую роль играют нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систе­мы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функ­ционального состояния кишечника.

Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессов, происходит изменение по­рога чувствительности висцеральных рецептов, определя­ющих восприятие боли, моторноэвакуаторную дисфункцию кишечника.

Большую роль в развитии СРК играют нарушение фун­кции гастроинтестинальной эндокринной системы и. дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (соматостатина, холецистокинина, нейротензина и др.). Уделяется также значение повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Классификация СРК (в зависимости от ведущего син­дрома): вариант, протекающий с преобладанием диареи; вариант, протекающий с преобладанием запора; вариант с преобладанием болей в животе и метеоризма.

Клиническая картина. Наиболее характерны следую­щие симптомы.

Боли в животе наблюдаются у 50-96% пациентов, локализуются вокруг пупка или внизу живота, имеют различную интенсивность. Уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Отличительным призна­ком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

Нарушение стула отмечается у 55% пациентов. Вы­ражаются нарушения в виде диареи или запоров. Диарея возникает сразу после приема пищи, иногда в первой по­ловине дня. Характерно отсутствие полифекалии (менее 200 г, часто напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Иногда у пациентов бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Возможно че­редование поносов и запоров: в утреннее время кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня — не­сколько раз полуоформленный стул.

Метеоризм — характерный признак СРК. Усиливает­ся метеоризм обычно к вечеру, нарастает перед дефекацией, уменьшается после нее. Он может быть локальным в области селезеночного изгиба, печеночного изгиба и в области слепой кишки.

Синдром неязвенной диспепсии — чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функ­ции желудочно-кишечного тракта.

Невротические проявления — головные боли (по типу мигрени), ощущение комка при глотании, неудовлетворен­ность вдохом (чувство нехватки воздуха), учащенные бо­лезненные мочеиспускания.

Спастически сокращенные участки толстого кишеч­ника выявляются при пальпации, чаще в области сигмо­видной кишки.

Болезненность живота при пальпации.

Может быть разлитая болезненность всего живота. Во время пальпации возможно неадекватное поведение пациентов, даже легкая пальпация вызывает боли, они вскри­кивают, появляются слезы на глазах. Иногда определяет­ся локальная болезненная пальпация в области нисходя­щих отделов кишечника.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК и ОAM — без особых изменений.

Копрологическое исследование — без существенных изменений, иногда обнаруживается большое количество слизи.

БАК — без отклонений от нормы.

Рентгенологическое исследование. Обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и рас­ширенных участков кишки.

Ректороманоскопия и колоноскопия. Выявляется на­личие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника.

Программа обследования пациентов: OAK, ОАМ; копрологический анализ, исследование кала на простейших и гельминтов; БАК; исследование кала на дисбактериоз; УЗИ органов брюшной полости и малого таза; ФЭГДС; колоноскопия с биопсией слизистой оболочки (или RRS); ирригоскопия; электрокардиография; обязательная консультация колопроктолога. Консультации специалистов по показани­ям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

Лечение синдрома раздраженного кишечника. Не­обходимо устранить травмирующие психику факторы внеш­ней среды, провести лечение пациента в санатории, про­филактории, а при затяжных и повторных приступах дис­кинезии — стационарное лечение в течение 14—21 дня. Психотерапия.

При выраженной диарее: диета с ограничением жиров и углеводов и нормальным содержанием белка, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечни­ке, а также стимуляторов желчеотделения, секреции же­лудка и поджелудочной железы. Соусы, пряности, закус­ки, алкоголь запрещаются.

При диарее назначаются цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферный алюминий, содержащий антациды (маалокс, гастал, протаб и др.), по 1 дозе 3—4 раза в день через 1 час после еды.

Антидиарейные препараты, замедляющие перисталь­тику кишечника, — лоперамид (имодиум) 2—4 мг на при­ем 2-3 раза в день до прекращения поноса.

При преобладании метеоризма — адсорбирующие сред­ства (энтеродез, карболен, полифепан, беласорб).

При наличии дисбактериоза назначаются антисептики широкого спектра действия в течение 5-7 дней (3 курса):

· интетрикс 2 капсулы.

· фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;

· сульгин 0,5 г 4 раза в день;

· энтерол 1—2 капсулы или пакетик 2 раза в день.

При спастической дискинезии толстой кишки назна­чаются препараты со спазмолитическим и анальгезирующим действием: но-шпа или папаверин — 0,04 г или гиосцина бутилбромид (бускопан) — 10 мг 3—4 раза в день, мебеверим (дюспаталин) 200 мг 2 раза в сутки.

При преобладании запоров: нормализация режима пи­тания, включение в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника. Рекомендуется диета № 3: фи­зиологически полноценная диета с нормальным содержа­нием белков, жиров, углеводов, поваренной соли и других минеральных веществ, с повышенным содержанием меха­нических и химических стимуляторов моторной функции кишечника с исключением продуктов, усиливающих бро­жение и гниение. Целесообразно включить в рацион паци­ента, страдающего запорами, пшеничные отруби, способ­ствующие опорожнению кишечника, и достаточное коли­чество жидкости.

Слабительные средства:

1. Средства, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию (бисакодил — 1-3 драже (0,005-0,015), однократ­но перед сном, фенолфталеин, препараты сенны), макрогол (форлакс) 10-20 г/сут.

2. Слабительные средства, содержащие антрагликозиды (корень ревеня, кора крушины, рамнил, кофранил, регулакс, кафиол), в брикетах 1,2 брикета перед сном, сена-де (глаксена) 1—3 таблетки на ночь.

3. Касторовое масло в капсулах — 15 капсул в тече­ние получаса.

4. Солевые слабительные принимаются однократно, когда нужно быстрое опорожнение кишечника: натрия сульфат 25 г в 1/2 стакана воды и запивается 1 стаканом воды; магния сульфат — аналогично; соль карловар­ская — 2 чайные ложки разводят в 0,5 л теплой воды, при­нимают по 1/2—1 стакану 2—3 раза в день.

5. Гуталакс — 10-12 капель перед сном.

6. Средства, способствующие увеличению объема содер­жимого кишечника: морская капуста — 1/2—1 чайная ложка на ночь; ламинарид 1—2 чайные ложки гранул 1—2 раза в день после еды.

7. Слабительные свечи: ферролакс; кальциолакс; свечи с ревенем; свечи с лития карбонатом; свечи с глицерином.

При запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, следует восстановить рефлекс к дефекации. Рекомендуется утром натощак выпивать стакан холодной воды или фруктового сока. Чер'эз 30 минут пациент завтракает и направляется в туалет. В туалете, приняв позу с притянутыми к животу бедрами, он натуживается в тече­ние каждого выхода. Помогает массаж живота, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область меж­ду копчиком и задним проходом.

Если это не помогает, то во фруктовый сок добавляется 1/2—1 чайная ложка карловарской соли, а после завтрака следует ввести в задний проход свечу с глицерином. При вос­становлении рефлекса введение свечей и прием слабитель­ной соли прекращается, а пациенты продолжают по утрам пить только стакан холодной воды или фруктового сока.

Лечение минеральными водами. Показаны минераль­ные воды «Ессентуки» № 4, № 17, «Славяновская», «Джермук», «Балтийская». «Ессентуки» № 17 назначаются при запорах с гипомоторной дискинезией, а «Ессентуки» № 4 — при запорах с гипермоторикой. Назначают 1—1,5 стакана холодной минеральной воды за 1—1,5 часа до еды в тече­ние нескольких недель.

Физиотерапия. При гиперкинетической дискицезии назначаются: электрофорез спазмолитических препаратов (папаверина, дибазола, солей магния); тепловые процеду­ры, диатермия, парафиновые апликации; грязевые аппликации.

При запорах с гипокинетической дискинезией рекомен­дуется: электрофорез с кальцием, прозерином, УФО живо­та, фарадизация живота; восходящий душ; ультразвук.

Психофармакологические средства — флуоксетин (прозак) 20 мг утром.