<<
>>

Шок

Слово «шок» в переводе с английского — толчок. Под термином «шок» подразумевается комплекс симптомов, характеризующих тяжесть состояния пациента, объясня­ющихся резким ухудшением кровоснабжения органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развития дист­рофии, ацидоза и некроза ткани.

Симптомокомплекс развивается вследствие воздей­ствия чрезвычайных раздражителей на организм. Раздражители, служащие причиной шока, могут поступать из внешней среды или быть эндогенного происхождения. Чаще всего роль шокогенного фактора играют болевые ощущения. Условно этим термином обозначаются ряд сходных клинических состояний, этиология которых раз­лична.

Шок — состояние, при котором доставка кислорода к органам недостаточна для поддержания их функций. Характерные проявления шока: артериальная гипото­ния, олигурия, психические нарушения, лактацидоз. Кроме того, при шоке наблюдаются симптомы основно­го заболевания. Течение шока может осложниться ДВС-синдромом, мезентериальной ишемией, нарушением сократимости миокарда, печеночной и почечной недостаточностью.

Дифдиагностику шоков смотрите в таблице 19.

Прогноз зависит от типа шока и его тяжести, от пери­ода времени до начала лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

В отсутствие лечения шок обычно приводит к леталь­ному исходу. При кардиогенном и септическом шоке, даже если рано начато лечение, летальность превышает 50%.

Общие противошоковые мероприятия:

1. Проверить и восстановить проходимость дыхатель­ных путей — интубация трахеи (при отеке или травме гортани).

2. Во всех случаях шока — ингаляция кислорода.

3. Если нет отека легких, вводят инфузионные раство­ры (солевые и коллоидные), а также вазопрессорные средства (дофамин, норадреналин).

При отеке легких: АДс < 60 мм рт. ст. — норадрена­лин или дофамин 40 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, медленно (!), пос­ле повышения АДс до 70—80 мм.

рт. ст. прекращают введение норадреналина, начинают инфузию добутамина; про­ведение коррекция ацидоза, гипоксемии и гипотермии.

Цели лечения: насыщение гемоглобина кислородом >90%; пульсовое давление — 50—60 мм рт. ст.; диурез >20 мл/час; психический статус: ясное сознание, ориен­тация в обстановке, во времени; температура > 35 °С; уст­ранение лактацидоза и кетоацидоза (pH крови 7,3-7,5). Лечение инфузионными растворами проводится кардиоло­гической бригадой до госпитализации. Действия фельдше­ра при первой встрече с пациентом, находящимся в шоке, зависят от того, какой это шок.

Таблица 19

Дифференциальная диагностика шоков

Тип шока Патофизиология Причины Гемодинамика и основные симптомы
Гиповолемический Острая потеря > 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания Желудочно-кишечное кровотечение, тяжелая рвота (панкреатит), профузный понос Низкие ЦВД и сердечный выброс, высокое ОПС; набухание шейных вен; холодный пот; замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа
Кардиогенный Снижение ударного объема при поражении сердца, включая нарушение сократительной функции миокарда или обструкцию клапанов, аритмии Острый ИМ, тяжелый миокардит, острая митральная или аортальная недостаточность, аортальный стеноз, тампонада сердца Высокое ЦВД, низкий сердечный выброс, высокое ОПС; набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров, ногтевого ложа; возможны отек легких, боль в груди, шумы в сердце
Обструктив­

ный

Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнений желудочков внесердечного происхождения ТЭЛА, напряженный пневмоторакс Высокое или низкое ЦВД, низкий сердечный выброс, высокое ОПС; набухание шейных вен, холодный пот, замедленное заполнение капилляров ногтевого ложа, иногда — отек легких
Перераспреде­

лительный

Значительное

снижение ОПС с

перераспределением

внутрисосудистого

объема вследствие

повышения

проницаемости

капилляров или

артериального

сброса

Острая

надпочечниковая недостаточность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок

Низкое ЦВД, повышенный сердечный выброс, низкое ОПС; набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное

Анафилактический шок (связь с приемом или введе­нием лекарств, с укусами насекомых).

Симптомы: приступ удушья, тошнота, рвота, боль в животе, потеря сознания до 1 часа, резкое падение АД, нитевидный, частый пульс, тоны сердца приглушены, раз­витие острой крапивицы (отек Квинке), частые позывы к дефекации, бледная кожа приобретает землисто-серый с цианозом губ цвет. Обильный пот, иногда «проливной».

Возможно развитие отека легких из-за повышенной проницаемости капилляров (влажные хрипы в легких, кашель, хрипящее дыхание). В тяжелых случаях анафи­лактического шока могут наблюдаться признаки отека мозга с менингеальными проявлениями, а также острые нарушения мозгового кровообращения, могут быть желу­дочные и маточные кровотечения.

При благоприятном исходе после перенесенного ана­филактического шока пациенты жалуются на головную боль, общую слабость, заторможенность. У некоторых из них возникают приступы бронхиальной астмы, длительно сохраняются аллергические проявления в виде зуда кожи, высыпаний по типу крапивницы, боли в животе и жидкий стул.

Неотложная помощь. Эффективность борьбы с шоком зависит от быстрого оказания помощи. Учитывая однотипность комплекса лечебных мер при различных вариан­тах анафилактического шока, в фельдшерских пунктах, процедурных кабинетах необходимо иметь специальные «противошоковые аптечки», в состав которых должны входить: два жгута, одноразовые шприцы, системы для внутривенных капельных вливаний, набор медикаментов:

5—6 ампул 0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигистаминных препаратов в ампулах, 2,4% раствора эуфиллина, преднизолон для парентерального введения, гидрокортизон, кордиамин, кофеин, коргликон, строфантин в ампулах.

Действия фельдшера: прекращение введения лекар­ственного вещества (осторожно удалить жало насекомого); обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия; уло­жить пациента горизонтально, зафиксировать язык; выше места инъекции (укуса) наложить жгут; обколоть место инъекции (укуса) раствором смеси из 0,5 мл 0,1% адреналина и 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, на место инъекции положить кусочек льда; остальные из ам­пулы 0,5 мл адреналина ввести подкожно в другую часть тела; контроль АД, пульса; ввести 60-90 мг преднизолона (или 125 мг гидрокортизона) в/в или в/м; ввести 2—4 мл 2,5% раствора пипольфена или 2—4 мл 2% раствора супрастина в/м (при тяжелом течении в/в, но после стабили­зации АД); контроль АД, пульса.

При бронхоспазме — ввести 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в или 2 мл 5% раствора изадрина подкожно, или 1—2 мл 0,05% алупента подкожно.

При тахикардии — 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10 мл физиологического раствора в/в.

Если шок развился на пенициллин — 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м.

Для стабилизации АД — 1 мл 1% раствора мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина в/м.

При необходимости — сердечно-легочная реанимация (СЛР).

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация па­циента на носилках в реанимационное отделение (после стабилизации АД). При транспортировке следует уложить пациента в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, тело укрыть, обложить грел­ками. Проводить ингаляции кислорода. Транспортировка в сопровождении фельдшера или врача, готовых оказать экстренную помощь в пути. При невозможности стабили­зировать АД и вывести пациента из шока необходимо вы­звать на себя реанимационную бригаду.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является одним из наиболее тяже­лых осложнений острого инфаркта миокарда, но может наблюдаться также при ТЭЛА и реже — при остром диф­фузном миокардите.

Резкое ухудшение кровоснабжения органов и тканей при шоке связано с рядом факторов. Наиболее важные из них: снижение сердечного выброса; уменьшение ОЦК; су­жение периферических артерий; открытие артерио-венозных шунтов; расстройство капиллярного кровотока вслед­ствие внутрисосудистой коагуляции.

Главным клиническим признаком кардиогенного шока является значительное снижение систолического давления в сочетании с признаками ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Помимо артериальной гипотензии, для диагностики шока обязательно наличие признаков резкого ухудшения перфузии органов и тканей: нарушение сознания (от лег­кой заторможенности до комы); снижение диуреза менее 20 мл/ч; симптомы ухудшения периферического крово­обращения: бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; спавшиеся периферические вены; резкое снижение температуры кожи кистей, стоп; снижение скорости кро­вотока (определяют по времени исчезновения белого пят­на после надавливания на ногтевое ложе или центр ладо­ни (в норме — 2 секунды).

Различают четыре формы кардиогенного шока: рефлек­торный; «истинный»; ареактивный; аритмический.

В развитии рефлекторного шока, обычно возникаю­щего в периоде болевого приступа ИМ, решающую роль играют нарушения, приводящие к снижению тонуса сосу­дов (нарушения центрального и периферического кровообращения).

Симптомы: бледность кожи, холодный липкий пот, похолодание конечностей, АДс около 90-100 мм рт. ст. Снижение АД длится 1-2 часа. Состояние обратимо. Брадикардия. Если боль долго не удается купировать, гипотензия сохраняется дольше.

Наиболее часто к летальным исходам приводит «ис­тинный» кардиогенный шок, к развитию которого приводит выраженное снижение сократительной функции миокарда, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, минутного объема, стойкому снижению АД, недостаточности периферического кровообращения и на­рушению микроциркуляций. Развиваются необратимые изменения жизненно важных функций.

Симптомы: стойкое снижение АДс ниже 80 мм рт. ст., а пульсовое давление не превышает 20—25 мм рт. ст., хо­лодная, бледная с цианозом, покрытая холодным липким потом кожа, пациенты заторможены, со спутанным созна­нием или даже с временной потерей его, олиго- и анурия, пульс частый, малый, возможна аритмия, при тяжелом течении возможен отек легких.

По тяжести «истинный» кардиогенный шок подразде­ляют на 3 степени: средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый. Крайне тяжелый шок называют ареактивным, «фатальным». Лечебные средства не повышают АД. Прогноз у этих пациентов неблагоприятный.

При аритмической форме шока, который наблюдает­ся при инфаркте миокарда, появляются осложнения в виде

пароксизмальной тахикардии, мерцательной тахиаритмии, полной атриовентрикулярной блокады.

Неотложная помощь. Прежде всего надо создать па­циенту полный покой, придав ему нужное положение в постели: если нет одышки, отека легких — положение го­ризонтальное без подголовника, при одышке голову сле­дует приподнять.

При рефлекторном шоке: обезболивание (наркотичес­кие анальгетики в/в), оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ, гепарин 10 000 ЕД в/в струйно, аспирин 0,25 г — разжевать и проглотить, мезатон 1% раствор 0,5-1 мл в/м.

При «истинном» кардиогенном шоке:

1) обезболивание — 2 мл 2% раствора промедола с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в;

2) кордиамин 25% раствор 2 мл в/м;

3) мезатон 1% раствор 1 мл в/м;

4) оксигенотерапия.

При аритмическом шоке:

5) обезболивание 2 мл 2% раствора промедола в/в;

6) при желудочковой тахиаритмии — 80-120 мг 2% лидокаина в 10 мл физиологического раствора в/в за 20 сек или 1000 мг новокаинамида (до 0,5 г) в/м;

7) при брадикардии — 1 мг атропина сульфата с 10 мл физиологического раствора в/в медленно (или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина).

Вопрос о применении сердечных гликозидов при кар­диогенном шоке решается врачебной бригадой.

Тактика фельдшера: все пациенты с кардиогенным шоком после стабилизации АД госпитализируются обыч­но выездной специализированной кардиологической бри­гадой в кардиологический стационар (реанимационный блок). Транспортировка на носилках. Госпитализация, минуя приемное отделение, без санитарной обработки. На всех этапах оказания медицинской помощи осуществляют тщательный уход, проводят регулярный контроль АД, ритма сердечных сокращений, мочеотделения и др.

Обструктивный шок — ТЭЛА

В анамнезе: тромбофлебит, пороки сердца, послеопе­рационный период, длительная иммобилизация, инфаркт миокарда. Особенно вероятна ТЭЛА у тучных, рыхлых пациентов пожилого и старческого возраста. Иногда ТЭЛА бывает у здоровых людей при применении эстрагенов, при длительном фиксированном положении нижних конечностей (длительное пребывание в кресле, за рулем автомоби­ля и др.).

Симптомы: ведущим признаком является инспираторная одышка (30—50 дыханий в 1 мин), одышка тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без уча­стия вспомогательных мышц, не зависящая от положения тела в постели.

Другим типичным признаком ТЭЛА является артери­альная гипотензия. Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Цвет кожи — бледно-пепельный, отек кожи, цианоз кожи верхней половины туловища. Иногда цианоз приобретает чугунный оттенок.

Синусовая тахикардия — обязательный признак ТЭЛА. Видна пульсация во II межреберье слева от груди­ны, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум у мечевидного отростка, набухание шейных вен, увеличение печени.

Дифференцировать ТЭЛА следует от ИМ, БА и СА (табл. 20, 21)

Таблица 20

Дифференциальная диагностика ТЭЛА и ИМ

Заболева­

ние

Характер

боли

Условия воз­никновения Длитель­ность Локализация Обезболи­

вание

Инфаркт миокарда Интен­

сивная

давящая,

жгучая

В покое или после физической, эмоциональ­ной нагрузки Более 10 мин За грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, иногда иррадиация во всю грудь, в живот, челюсть Наркотиче­ские аналь­гетики
ТЭЛА Острая боль, шок, одышка После опера­ции, травм, при тромбо­флебите От 15 мин до не­скольких часов Центр грудины, левая или пра­вая половина Нарко­тические анальгети­ки, гепарин

Таблица 21

Дифференциальная диагностика ТЭЛА, СА и БА

Признак ТЭЛА СА БА
Анамнез Тромбофлебит, по­слеоперационный период, длительная иммобилизация, болезни сердца ИМ, пороки сердца, ГБ Заболевания легких,

обструктивный

бронхит

Кожа Резкий цианоз верхней половины туловища Акроцианоз, холод­ный пот Разлитой цианоз
Кисти и стопы Холодные Холодною Теплые
Положение в постели Сидя и лежа Сидя Сидя или стоя с упо­ром на руки
Одышка Инспираторная,

«тихая»

Инспираторная,

клокочущая

Экспираторная
Аускультация Акцент II тона над легочной артерией Влажные хрипы Сухие, свистящие хрипы
Мокрота Нет Обильная, пенистая Скудная, стекло­видная
АД Быстрое падение до шока Может быть внача­ле повышено Часто повышено
Применение

нитроглицерина

Противопоказано (низкое АД) Улучшение

состояния

Не изменяет состояния

Неотложная помощь. В случае возникновения клини­ческой смерти немедленно начинают СЛР, которую иног­да приходится делать в течение десятков минут. Во время СЛР закрытый массаж сердца, возможно, способствует фрагментации тромба и восстановлению кровотока в пора­женной области. Для восстановления адекватного спонтанного дыхания необходимы интубация трахеи и длитель­ная ИВЛ 100% кислородом. Всем пациентам со спонтан­ным дыханием показана также длительная оксигенотера­пия путем ингаляции 100% увлажненного кислорода.

Вводится: 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в; 10 000 ЕД гепарина п/к; 0,25 г аспирина — разжевать и проглотить; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в/в для пре­дупреждения бронхоспазма; при низком АД — 1 мл 1% раствора мезатона в/м.

Тактика фельдшера. Вызов реанимационной бригады. Следить за АД, ЧСС, пульсом. Транспортировка в реанимационное отделение на носилках.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Шок:

  1. 2.15. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
  2. 7.3. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
  3. ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ШОК
  4. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
  5. Кардиогенный шок
  6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  7. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ
  8. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  9. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК, ПЕРЕЛОМЫ
  10. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И АЛЛЕРГИЯ
  11. ШОК