ГЛАВА 27 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ВНЕ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В проведении сердечно-легочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль: при ее немедленном начале успеш­ное оживление достигает 80 — 90%, а при задержке 5 мин падает до 10-20%.

Показаниями для сердечно-легочной реанимации являются:

1) отсутствие дыхания (визуально убедиться — нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала или легких предметов);

2) отсутствие сознания (окликнуть или осторожно пошевелить пострадавшего);

3) отсутствие пульсации (поместить руку на сонную арте­рию);

4) отсутствие реакции зрачка на свет (другой рукой приподни­мают верхнее веко пострадавшего, проверив состояние зрачка, — последние две манипуляции нужно проводить одновременно).

Не следует бояться «преждевременно» начать реанимационные мероприятия. Если клиническая смерть еще не наступила, но угне­тение сердечной и дыхательной функций настолько выражено, что заставляет усомниться в их наличии, проведение сердечно-легочной реанимации, безусловно, показано, так как в любом случае способствует повышению эффективности дыхания и кровообра­щения. Необходимость четких и, что наиболее важно, незамедли­тельных действий при проведении реанимационных мероприя­тий требует почти автоматического исполнения всех процедур. Несоблюдение или нарушение последовательности манипуляций сводит на нет все усилия по спасению жизни, поэтому изложение этой последовательности в руководствах и практическое обучение методам реанимации носят характер жестких инструкций, не до­пускающих различных толкований.

В связи с этим полезно ориентироваться на последовательность этапов оживления, изложенную в 1983 г. П. Сафаром, который сформулировал так называемое правило ABC. Согласно П. Сафару, выделяют несколько стадий сердечно-легочной реанимации, называемых также алфавитом Сафара.

1. Элементарное поддержание жизни (осуществляет немеди­цинский и медицинский персонал):

• восстановление проходимости дыхательных путей — Airway (А);

• восстановление дыхания (ИВЛ) — Breathe (В);

• поддержание кровообращения путем массажа сердца — Circulation (С).

2. Дальнейшее поддержание жизни (осуществляет медицинский персонал):

• лекарственная терапия — Drugs (D);

• электрокардиография — Electrocardiography (Е);

• дефибрилляция — Fibrillation (F).

3. Длительное поддержание жизни (проводится врачами-реаниматологами):

• оценка состояния больного, установление причин клиниче­ской смерти, прогноз — Gauging (G);

• восстановление нормальной функции головного мозга — Human mentation (Н);

• интенсивная терапия последствий перенесенной клинической смерти — Intensive care (I).

Восстановление проходимости дыхательных путей (Airway). Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западение языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта; инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.

В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя по­верхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и час­тичная обтурация воздухоносных путей, которая является причи­ной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичною апноэ в результате истощения дыхательной функции. Необходимо по­мнить, что попытка подкладывания подушки под голову может спо­собствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и приводить к смерти особенно при западении корня языка.

Пострадавшего необходимо уложить на спину на жесткую по­верхность, после чего применить тройной прием Сафара, последо­вательно выполнив следующие действия:

1) запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой под­нимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запро­кидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость

Рис. 27.1. Первый прием Сафара — запрокидывание головы назад

Рис.

дыхательных путей при этом восстанавливается (рис. 27.1). Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреж­дении шейного отдела позвоночника противопоказано;

2) выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществ­ляется путем тракпии за углы нижних челюстей (двумя руками или за подбородок одной рукой) (рис. 27.2);

3) открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок (рис. 27.3). Хотя такой прием позволяет очистить лишь верх­ние отделы воздухоносных путей, ею обязательно нужно выполнять.

Все перечисленные действия необходимо совершить менее чем за 1 мин.

Рис. 27.3. Третий прием Сафара: а — открывание рга; б — очищение верхних дыхательных путей

Рис. 27.4. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении лежа: а — удар по спине: б — толчки в области эпигастрия

Осуществляют выдох в рот больного, следя за экскурсией груд­ной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходи­мы и воздух при вдувании проникает в легкие, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предполо­жить, что вдыхательных путях присутствует инородное тело. В этом случае необходимо:

1) попытаться удалить инородное тело II или II и III пальца­ми, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета;

2) в положении пациента на боку сделать четыре-пять сильных ударов ладонью между лопатками (рис. 27.4, а);

3) в положении пострадавшего на спине сделать несколько ак­тивных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки (рис.

Два последних приема вызывают увеличение давления в дыха­тельных путях, что способствует выталкиванию инородного тела. Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя (рис. 27.5).

При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит постра­давшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у ко­торых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти. Если нет возможности постоянно находить­ся рядом с пострадавшим и следить за его состоянием, необхо­димо:

Рис. 27.5. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении стоя: а — удар по спине; б — толчки в области эпигастрия

1) повернуть пострадавшего или при тяжелых травмах его го­лову набок и фиксировать в этом положении (это даст возмож­ность крови или рвотным массам вытекать из полости рта);

2) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой (рис. 27.6). Западение языка гораз­до опаснее возможных последствий этой манипуляции, прове­денной без соблюдения правил асептики. Можно использован. S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным дви­жением (рис. 27.7). Однако воздуховоды легко смещаются, поэто­му за ними необходимо постоянно на­блюдать.

Восстановление дыхания (Breathe).

Если после восстановления проходимо­сти дыхательных путей спонтанное ды­хание не восстановилось, приступают к ИВЛ, которая проводится экспиратор­ным методом (изо рта в рот или изо рта в нос).

Сделав глубокий вдох, реанимиру­ющий плотно обхватывает губами рот

Рис. 27.6. Фиксация языка лигатурой

Рис.

Рис. 27.8. Проведение ИВЛ экспираторным методом изо рта в рот с ви­зуальным контролем экскурсии грудной клетки: а — подготовка пострадавшего; б — вдувание воздуха в дыхательные пути: в — пассивный выдох

пострадавшего и с некоторым усилием вдувает воздух (рис. 27.8). При этом нос больного для предотвращения утечки воздуха за­крывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусст­венного вдоха реанимирующий отворачивает свое лицо в сторо­ну, и происходит пассивный выдох. Если при вдувании воздуха выбухает эпигастральная область, что свидетельствует о попада­нии воздуха в желудок, на эпигастрий следует осторожно нада­вить ладонью.

Для проведения ИВЛ по методу рот в нос (открыть рот постра­давшего невозможно, имеется травма полости рта) нижнюю че­люсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед положе­нии, а рот максимально закрыть.

При проведении ИВЛ экспираторным методом минимальным необходимым объемом одного пассивного вдоха, позволяющим расправить альвеолы и стимулировать активность дыхательного центра, считается 1 000 мл. Интервалы между дыхательными цик­лами должны составлять 5 с (12 циклов в 1 мин). Не следует стре­миться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить доста­точный объем искусственного вдоха.

Рис. 27.9. Положение маски и рук реаниматора при проведении ИВЛ

Для проведения ИВЛ можно использовать воздуховоды, а так­же мешок Амбу с маской. Искусственная вентиляция легких при помощи мешка Амбу более физиологична (вдувается атмосфер­ный воздух, который богаче кислородом) и гигиенична. Для удер­жания маски I палец располагается в области носа, II палец — на подбородке, а остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади, чтобы закрыть под маской рот пострадавшего (рис.

Применение маски требует определенных навыков для дости­жения необходимой герметизации, без чего ИВЛ будет неэффек­тивной. В связи с этим указанные приспособления (воздуховод, маска, мешок Амбу) должны применяться только медицинскими работниками, владеющими этими навыками. При неумелом ис­пользовании приспособлений можно не суметь эффективно осу­ществить вентиляцию, потеряв драгоценное время.

Поддержание кровообращения путем массажа сердца (Circu­lation). Главный симптом остановки сердца — отсутствие пульса­ции на сонной (бедренной) артерии. Его повторно определяют после первых трех искусственных вдохов. Если пульсация отсут­ствует, начинают закрытый массаж сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной, а также повышение внутригрудного давления приводят к изгнанию небольших (около 40% минутного объема) объемов крови из желудочков в большой и малый круги кровообращения. Сам по себе массаж сердца не приводит к оксигенации крови, поэтому он эффективен только при одновременном продолжении ИВЛ.

Пострадавший должен лежать на твердой поверхности на уровне колен проводящего массаж. На грудную клетку надавливают пря­мыми руками, используя усилия спины и массу собственного тела (рис. 27.10).

Точка приложения давления при массаже расположена в обла­сти нижней трети грудины, на два пальца выше мечевидного от-

Рис. 27.10. Проведение закрытого массажа сердца: а — положение пациента и реаниматора; б — точка приложения сил; в — поло­жение рук

ростка, т.е. в проекции желудочков сердца. Причем необходимо надавливать именно на грудину, а не на ребра (чтобы избежать переломов). Для этого пальцы при массаже должны быть припод­няты, не касаясь грудной клетки, а надавливание проводится про­ксимальной частью ладоней, положенных одна на другую.

Массаж проводится энергичными толчками с силой, доста­точной для смещения грудины на 4—5 см, после чего надо рас­слабить руки, не снимая их с грудной клетки. Частота должна составлять 60 — 80 толчков в 1 мин. Следует помнить, что даже адекватный массаж позволяет поддерживать кровоток на уровне 20 — 40% нормального, поэтому массаж должен проводиться без перерывов.

При проведении закрытого массажа сердца возможно ослож­нение, связанное с переломом ребер или грудины при толчках, а в отдельных случаях и с повреждением легочной ткани с разви­тием гемопневмоторакса. Это может случиться прежде всего у по­жилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки приходится затрачивать большие усилия для сдавливания сердца между грудиной и позвоночником. Однако опасность этих осложнений не может явиться противопоказанием к массажу, так как в любом случае речь идет о спасении человеческой жизни.

Поскольку искусственный массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ, реанимационные мероприятия лучше проводить вдвоем (один человек осуществляет массаж, а другой — ИВЛ в соотноше­нии частоты толчков при массаже и частоты искусственных вдо­хов 5:1). Если помощь оказывает один человек, ему приходится

Рис. 27.11. Проведение сердечно-легочной реанимации (стадии В и С) одним реаниматором

чередовать два вдувания воздуха в легкие с 15 быстрыми (интер­вал не более 1 с) толчками (рис. 27.11). Контролировать эффек­тивность реанимации должен человек, проводящий ИВЛ.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается, прежде всего, по сужению зрачков и появлению их реакции на свет. Восстановление сердечной деятельности определяют по по­явлению пульсации на сонных или бедренных артериях после кратковременного (не более 3 — 5 с) прекращения закрытого мас­сажа сердца. В ряде случаев при восстановлении сердечных со­кращений приходится еще некоторое время продолжать ИВЛ до появления спонтанного дыхания. Следует помнить, что даже при успешной реанимации пациент нуждается в постоянном наблю­дении, так как клиническая смерть может наступить повторно. Если на протяжении 30 — 40 мин зрачки остаются расширенны­ми, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не вос­станавливаются, то реанимационные мероприятия прекращают.

Контрольные вопросы

1. Сформулируйте особенности ухода за тяжелобольными и агонирующими пациентами.

2. Назовите признаки клинической смерти.

3. Опишите технику проведения ИВЛ методом изо рта в рот, изо рта в нос и непрямого массажа сердца.

4. Что такое реанимационный алфавит Сафара?