<<
>>

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с пре­имущественным поражением периферических (синовиаль­ных) суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрес­сирующего полиартрита.

Распространенность. Заболевание поражает 0,5—1% населения. Во всем мире ревматоидным артритом страдает около 58 млн человек. Женщины болеют в 5-9 раз чаще, чем мужчины.

Этиология. Причины, приводящие к развитию ревма­тоидного артрита, неизвестны. В настоящее время обсуж­даются следующие возможные этиологические факторы:

1. Генетические факторы. У больных РА установлена наследственная предрасположенность к нарушению имму­нологической реактивности. Семейно-генетическая пред­расположенность к ревматоидному артриту доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных, особенно монозиготных близнецов.

2. Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфек­ционных агентов, «претендующих» на роль этиологического фактора РА. Это вирус Эбштейна—Барра, ретровирусы, ви­русы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма и др.

Патогенез. В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникнове­нию которых способствует дефицит Т-супрессорной функ­ции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреж­дение суставов начинается с воспаления синовиальной обо­лочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей.

Паннус — грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из актив­но пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макро­фагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, про­никает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его. Постепенно внутрисуставной хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анки­лоз.

Хроническое воспаление околосуставных тканей, кап­сулы суставов, связок, сухожилий приводят к деформа­ции суставов, подвывихам, контрактурам.

Классификация ревматоидного артрита (А. Н. Око­роков, 1997 г.)

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

2. Ревматоидный артрит с системными проявлени­ями. Поражение серозных оболочек, легких, сердца, сосу­дов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

Особые формы — псевдосептический синдром, синдром Фелти.

3. Ревматоидный артрит в сочетании с деформиру­ющим остеоартрозом.

4. Ювенильный ревматоидный артрит (включая бо­лезнь Стила).

Течение болезни.

1. Медленно прогрессирующее.

2. Быстро прогрессирующее.

3. Без заметного прогрессирования.

Степень активности:

1 — минимальная;

2 — средняя;

3 — высокая.

Ремиссия.

Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:

0 — отсутствует;

1 — профессиональная трудоспособность ограничена;

2 — профессиональная трудоспособность утрачена;

3 — утрачена способность к самообслуживанию.

Клиническая картина. Суставной синдром. Типич­ным для РА является двустороннее симметричное пораже­ние мелких суставов. Начало заболевания чаще подострое, реже острое (с резкими болями в суставах, мышцах, с ли­хорадкой, утренней скованностью) или малозаметное с по­степенным прогрессирующим поражением суставов без существенного нарушения функции. Наиболее характер­ны поражения суставов кистей, стоп, запястий. Редко по­ражаются плечевые, тазобедренные и суставы позвоноч­ника. В ранней фазе заболевания характерно преоблада­ние экссудативных явлений с наличием выпота в суста­вах, воспалительным отеком периартикулярных тканей, резкой болезненностью при пальпации пораженных суста­вов, ограничением подвижности в них. Кожа над сустава­ми гиперемирована, горячая на ощупь. По мере прогрес­сирования заболевания начинают появляться деформации суставов, подвывихи, контрактуры. Движения в суставах ограничиваются, в дальнейшем наступает полная непод­вижность суставов (анкилоз).

Поражение суставов кисти приводит к девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости). Такая форма кисти напоминает «плав­ник моржа». Затем развиваются деформации пальцев ки­сти по типу «шеи лебедя» (сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание проксималь­ных и сгибание дистальных межфаланговых суставов). Поражение суставов стоп. Чаще патологический процесс локализуется в плюснефаланговых суставах 2, 3, 4-х паль­цев с молоткообразным изменением конфигурации паль­цев с подвывихами в плюснефаланговых суставах.

Внесуставные проявления РА. С течением времени в клинической картине заболевания появляются признаки системности.

Поражение мышц. Проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предпле­чья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. При тяже­лом течении заболевания атрофия мышц становится диф­фузной и сопровождается значительным снижением тону­са и силы.

Поражение кожи. Кожа истончается, становится сухой, могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мел-

Рис. 60. Поражение суставов кисти в ранней стадии ревматоидного артрита: припухлость лучезапястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, атрофия межкостных мышц

коочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми плас­тинками или в области ногтевого ложа с развитием ганг­рены дистальной фаланги.

Рис. 61. Рентгенограмма кисти больной ревматоидным артритом (позитив): околосуставный остеопороз, сужение щелей пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, анкилоз суставов запястья

Поражение желудочно-кишечного тракта. Наблюда­ется у 62,2% больных и проявляется нарушением кисло­тообразующей функции желудка, что выражается в сни­жении аппетита, чувстве тяжести в эпигастрии, метеориз­ме, обложенности языка. У некоторых больных обнару­живаются эрозии в области дна желудка.

Возможно развитие хронического энтерита, колита, что проявляется болями в животе, нарушением стула.

Поражение печени. Небольшое увеличение печени на­блюдается у 25% больных, преимущественно при тяже­лом течении РА.

Поражение легких и плевры. Проявляется сухим или экссудативным плевритом, пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом.

Поражение сердца. Проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита коронарного артериита. Эндокар­дит может привести к формированию пороков сердца. Наи­более часто развивается недостаточность митрального кла­пана, реже — недостаточность клапанов аорты, исключи­тельно редко стеноз аортального клапана с недостаточнос­тью кровообращения.

Поражение почек. Проявляется гломерулонефритом или амилоидозом почек.

Поражение нервной системы. Встречается в следую­щих клинических вариантах: периферическая ишемичес­кая нейропатия, полиневрит, функциональное нарушение вегетативной нервной системы в виде нарушения терморе­гуляции, потоотделения, диуреза, энцефалопатия. Течение заболевания:

— без существенного прогрессирования;

— умеренно прогрессирующее течение;

— быстро прогрессирующее течение.

Таблица 37

Определение активности процесса

Признак/баллы 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Боль нет непостоян­ная, при движении при движе­нии и в покое постоянная,

прерывающая

сон

Длительность утренней скованности(в мин) 0-15 15-30 30-120 Более 120
Кол-во болезненных суставов 0-1 2-5 6-10 Более 10
С03 мм/час менее 20 20-30 30-45 более 45
Степень активности нет слабая средняя выраженная

Лабораторные исследования.

ОАК — признаки нормохромной анемии (уровень гемоглобина крови ниже 90 г/л), лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Биохимические показатели неспецифичны и используются для установле­ния степени активности воспалительного процесса. Выяв­ляется диспротеинемия — увеличенная фибриногена, по­явление СРП в активную фазу заболевания.

Иммунологические исследования. Наличие ревмато­идного фактора, снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной фракции. У 30-50% больных обнаружи­ваются ЦИК.

Инструментальные исследования. Рентгенография суставов. Обнаруживается околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии.

Радиоизотопное исследование суставов проводится технецием-99, который способен накапливаться в сино­виальной оболочке суставов.

Исследование синовиальной жидкости проводится в ревматологических отделениях.

Биопсия синовиальной оболочки. Характерны гипер­трофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация синовиальных, лимфоидных и плазматических клеток,

отложение фибрина на синовиальной оболочке, возможны очаги некроза.

Лечение. Задачи терапии:

1. Уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов.

2. Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов.

3. Сохранение качества жизни.

4. Достижение клинической ремиссии.

5. Увеличение продолжительности жизни.

Нефармакологические методы лечения: рекомендации

по изменению стереотипа двигательной активности, для профилактики прогрессирования деформации, по лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению (только боль­ным с минимальной активностью или в стадии ремиссии), применению ортопедических протезов из термопластика, диетическому питанию.

Физиотерапевтическое лечение. Электрофорез димексида, ДДТ, эритемное ультрафиолетовое облучение суставов, УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона. Физиоте­рапевтическое лечение противопоказано при тяжелых сус­тавно-висцеральных формах ревматоидного артрита.

Лечебная физкультура и массаж. Задачи ЛФК:

1. Укрепление мышечных групп в области поражен­ных суставов.

2. Предотвращение деформаций, посредством физичес­ких упражнений.

3. Обучение тренировке пораженных суставов (посто­янные движения).

Санаторно-курортное лечение. Показано при сустав­ной форме с минимальной активностью и в неактивной фазе. Рекомендуются курорты с радоновыми источника­ми — Цхалтубо, Белокуриха, Пятигорск, Саки.

Хирургическое лечение. Основным методом хирургичес­кого лечения РА является протезирование коленных и та­зобедренных суставов. В лечении поражений мелких сус­тавов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимают синовэктомия, артропластика.

Реабилитация. Реабилитации больных способствует комплексное применение медицинских мероприятий, фи­зиотерапии, трудотерапии, санаторно-курортного лечения, хирургического лечения.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Ревматоидный артрит:

  1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
  2. Ревматоидный артрит
  3. 82.РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  5. Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
  6. Особые формы ревматоидного артрита
  7. Ревматоидный артрит
  8. Ювенильный ревматоидный артрит
  9. Ревматоидный артрит
  10. Ювенильный ревматоидный артрит
  11. Ювенильный ревматоидный артрит
  12. Ревматоидный артрит
  13. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ