Рак легкого

Рак легкого является одним из наиболее сложных ме­дицинских, научных и социальных проблем современнос­ти. Стремительный рост заболеваемости раком легкого носит характер эпидемического бедствия.

Этиология и патогенез. Этиология рака легких окон­чательно не ясна. Отмечено, что ряд факторов способству­ет развитию рака легких:

1. Воздействие канцерогенных веществ: при вдыха­нии пыли в горнорудной промышленности (никеля, кобальта, железа), ароматических веществ, продуктов непол­ного сгорания топлива в автомобильных двигателях.

2. Воздействие табачного дыма.

3. Хронические воспалительные процессы в легких.

4. Отягощенная наследственность.

Первичный рак легких развивается в 90% случаев из железистого эпителия крупных бронхов, чаще локализует­ся в верхней доле правого легкого. Опухоль растет экзофитно-эндобронхиально с последующим закрытием просвета бронха и нарушением его проходимости. Кроме того, разви­тие патологического процесса идет перибронхиально с пе­реходом на близлежащую легочную ткань и органы средос­тения. По микроскопическому строению различают плоско­клеточный рак, аденокарциному и мелкоклеточный рак.

Закрытие долевого бронха приводит к развитию обтурации бронха с формированием ателектаза. Одновременно возникают условия для развития вторичного воспалитель­ного процесса в зоне поражения. Метастазирование рака легких идет по лимфатическим, кровеносным путям, а так­же per continuitatem. Наиболее часто метастазирование по лимфатическим путям приводит к поражению регионарных лимфатических узлов, плевры с развитием серозно-гемор­рагического плеврита. Внелегочные метастазы поражают печень, мозг, кости, костный мозг и другие органы.

Классификация (А. X. Трахтенберг, 1987 г.; М. И. Да­выдов, Б. Е. Палацкий, 1994 г.)

1 .Центральный рак (А-эндобронхиальный, Б-перибронхиальный, В-разветвленный).

2. Периферический рак.

3. Атипические формы, связанные с особенностями проявления метастазов (медиастенальная форма, милиарный карциноматоз, костная, мозговая, почечная формы и др.).

Центральный рак — опухоль, возникающая из эпите­лия главного, долевого или сегментарного бронха.

Периферический рак — опухоль, возникающая из эпи­телия мелких бронхов вплоть до бронхиол или из альвеолярного эпителия.

Клинические стадии рака легкого

Центральный рак:

1-я стадия — опухоль сегментарного бронха при от­сутствии метастазов;

2-я стадия — опухоль в пределах бронха, метастазы определяются в легочных лимфатических узлах;

3-я стадия — опухоль распространяется на соседний долевой бронх или главный бронх, а метастазы поражают грудные лимфатические узлы;

4-я стадия — опухоль распространяется на трахею, на рядом расположенные органы, имеются отдаленные мета­стазы.

Периферический рак:

1-я стадия — опухоль размером до 3 см в диаметре, метастазов нет;

2-я стадия — опухоль размером до 6 см, метастазы оп­ределяются в отдельных бронхолегочных лимфатических узлах;

3-я стадия — опухоль в размере 6 см в диаметре и вы­ходит за пределы доли, прорастает в соседние органы с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы;

4-я стадия — опухоль на большом протяжении с про­растанием рядом расположенных органов и метастазами в отдельные органы.

Клиническая картина рака легкого очень разнообраз­на. Наиболее частым ранним симптомом является кашель (до 80% случаев). Кашель, особенно вначале, бывает су­хим, временами надсадным, нередко постоянным. Позднее, при присоединении воспаления и нарастании обструкции пораженного бронха, кашель становится влажным, отделяется слизистая или слизисто-гнойная мокрота.

Кровохарканье отмечается примерно у половины боль­ных. В поздних стадиях типичным симптомом для рака легкого является мокрота цвета «малинового желе».

Боль в грудной клетке различного характера и интен­сивности отмечают у 60-65% больных. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого является частое развитие обтурационной пневмо­нии. Она развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза и может рецидивировать.

Рис. 12. Распространение рака легкого в смежные органы: 1 — раковый плеврит, 2 — прорастание и перикард, диафрагму и печень. 7 — в грудную стенку, 8 — в пищевод и блуждающий нерв, 9 — в верхнюю полую вену, 10 — сдавление обратного нерва, И — проникновение в плевральную полость, 12 — поражение диафрагмального нерва (парез половины диафрагмы )

Методы физикального обследования (осмотр, перкус­сия, аускультация) в диагностике рака легкого имеют второстепенное значение, особенно при распознавании его на ранних стадиях. В поздние стадии болезни клиническая картина связана с распространением опухоли за пределы легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нерва, а также с метастазами в отдален­ные лимфатические узлы и органы. В таких случаях физикальное обследование становится достаточно информа­тивным.

При осмотре можно выявить асимметрию грудной клет­ки, отставание при дыхании ее одной половины от другой, увеличение надключичных лимфатических узлов, расши­рение вен шеи и грудной клетки. Ателектаз доли или все­го легкого проявляется усилением голосового дрожания, притуплением перкуторного звука, жестким дыханием, влажными хрипами. Пальпация в ряде случаев выявляет увеличение печени, периферических лимфатических узлов.

Среди наиболее частых симптомов при запущенных формах рака легких выявляются симптомы, обусловлен­ные врастанием опухоли в соседние органы.

Метастазы резко меняют и без того пеструю картину заболевания. На первом месте по частоте органов, в которые происходит метастазирование рака легкого, стоит пе­чень, затем кости, надпочечники, почки, головной мозг.

Симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм, очень разнообразные (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, повы­шенная температура тела). О тяжелом поражении орга­низма свидетельствует кахексия.

Из большого числа экстрапульмональных проявлений рака легкого наиболее часто (в 7—10% случаев) встречает­ся артропатия. Изменяются в виде муфтообразных утол­щений кости, вовлекаются в процесс мелкие и крупные суставы. Появляются болезненность в костях, ограниче­ние подвижности суставов, симптомы «барабанных пало­чек», «часовых стрелок».

Таким образом, подозрение на рак легкого должно воз­никнуть при обследовании пациентов:

1) с повторяющимися скоротечными пневмониями и «простудными» заболеваниями;

2) с отсутствием объективного эффекта от противовос­палительного лечения пневмонии, проводимого в течение 2-3 недель;

3) с явлением полиартрита, не поддающегося лечению, или с быстроразвивающимися (за 2-3 недели) симптомами «барабанных палочек» и «часовых стекол» даже при отсутствии легочных жалоб;

4) с внезапно, без видимых причин, «потерявшими го­лос» и с развившимся синдромом Горнера;

5) всех мужчин старше 50 лет, обратившихся с легоч­ными жалобами;

6) мужчин с гинекомастией.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови не могут оказать сколько-нибудь существен­ную помощь в диагностике рака легкого. Считающиеся характерными для рака показатели — увеличение СОЭ и лимфопения — являются непостоянными и могут быть в пределах нормы даже в запущенных стадиях. Анемия, если она не связана с кровохарканьем, может быть проявлени­ем метастатического поражение костного мозга, печени или следствием раковой интоксикации. Снижение уровня об­щего белка, повышение уровня билирубина могут быть отражением метастатического процесса. Функциональное исследование легких и электрокардиография не дают воз­можности подтвердить или исключить рак легкого.

Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. А. Стандартная рентгенография или крупнокад­ровая флюорография в прямой и боковой проекциях. Цен­тральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого, а периферический — плотной округлой тени диаметром 1­

5 см, чаще в верхних долях; Б. Томография; В. Контраст­ное исследование пищевода для оценки медиастинальных лимфатических узлов.

2. Цитологическое исследование мокроты (5—6 ана­лизов).

3. Бронхоскопия со взятием материала для морфоло­гического исследования.

Среди специальных методик, к которым прибегают в специализированных стационарах, в онкологических диспансерах, применяются: радионуклидные методы; допол­нительные рентгенологические исследования (компьютерная томография, бронхография, ангиография бронхиаль­ных артерий); хирургические подходы (пункция или био­псия подключичных лимфатических узлов, диагностическая торакоскопия или торакотомия); выявление опухолевых маркеров.

Общая характеристика методов лечения рака легкого

Выбор лечебной тактики при раке легкого зависит от его стадии, гистологического варианта и индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.

1. Радикальное лечение направленно на полную лик­видацию всех очагов опухолевого роста, возможно при 1, 2, 3 стадиях рака. Основным методом радикального лече­ния является хирургический. В этих же стадиях может быть проведено лучевое лечение при отказе больного от операции. Воздействию при лучевой терапии подвергается первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования рака.

2. Паллиативное лечение — воздействие на опухоле­вые очаги с целью уменьшения их массы и задержки роста, а следовательно, и продление жизни пациента. С пал­лиативной целью обычно применяется химиотерапия. Назначают препараты: циклофосфан, винкристин, таксол и др. С паллиативной целью могут удаляться появляющиеся после ранее выполненной радикальной операции оди­ночные метастазы опухоли.

3. Симптоматическим называют лечение, не преду­сматривающее достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направленное лишь на устранение или ослабление тягостных для пациента проявлений заболева­ния. Чаще всего речь идет об адекватном обезболивании. При умеренно выраженном болевом синдроме назначают ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно струйно), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3 мл, кеторол 1 мл внутримышечно).

При болевом синдроме средней интенсивности к этой терапии целесообразно добавлять антигистаминные препараты (димедрол 1% 1 мл, супрастин 2% 1 мл внутримы­шечно). В случае появления у пациентов значительно выраженного болевого синдрома назначают наркотические анальгетики (промедол 1-2 мл 2% раствора подкожно).

Профилактика

Большое значение в первичной профилактике рака лег­ких придается уменьшению запыленности, загазованности атмосферного воздуха, борьбе с факторами профессиональ­ной вредности на промышленных предприятиях, в горно­рудной промышленности. Особую ценность в плане раннего выявления рака имеют массовые флюорографические обсле­дования лиц старше 40 лет, эффективное лечение пациентов с пневмониями, их диспансеризация, борьба с курением.

Вторичная профилактика включает диспансерное на­блюдение пациентов с раком легкого в онкологических диспансерах. Контрольное обследование пациентов после радикального лечения проводится в течение первого года жизни ежеквартально, во второй год — раз в полгода, а затем — один раз в год.