ГЛАВА 29 ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ И ГОРЕ

Эмоциональные стадии горя. Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна и он умрет, переживает различ­ные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (табл.

Очень важно распознать, в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.

Для ряда пациентов стадия отрицания является шоковой и носит защитный характер. У них возникает конфликт между желаниями узнать правду и избежать тревогу. Как только пациент осознает реальность происходящего, его отрицание сменяется гневом. Па­циент раздражителен, требователен, его гнев часто переносится на семью или медицинский персонал. Иногда пациент пытается совершить сделку с собой или другими и выиграть дополнитель­ное время на жизнь. Когда же смысл заболевания полностью осо­знается, наступает стадия депрессии. Признаками депрессии яв­ляются:

• постоянное плохое настроение;

• потеря интереса к окружающему;

• чувство вины и собственной неполноценности;

• безнадежность и отчаяние;

• попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.

Эмоционально-психологическое состояние пациента на стадии

принятия претерпевает принципиальные изменения. Человек под­готавливает себя к смерти и принимает ее как факт. На этой ста­дии происходит интенсивная духовная работа: покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения.

Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен на­вык, которому вполне можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к со­страданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между собеседниками.

Таблица 29.1 Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента

в общении; информации; совете; утешении; обсуждении лечения и прогноза; беседе о чувствах и профессиональной психологиче­ской поддержке.

Отношения между медицинской сестрой и обреченным пациен­том основаны на доверии, поэтому его нельзя обманывать. При этом не следует предоставлять измененную информацию. Нужно избе­гать и бездумной откровенности. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако следует остано­виться, если пациент дает понять, что он получил достаточно све­дений.

Очень важно уметь слушать больного. Выделяют время для неспешной непрерывной беседы. Дают пациенту понять, что для него есть время. Взгляд медицинской сестры должен быть на од­ном уровне со взглядом пациента. Очень важно говорить в уеди­ненной обстановке. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фразой: «Да, я понимаю».

Когда люди страдают, они стремятся к неформальному обще­нию. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между ним и медицин­ской сестрой. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если ме­дицинская сестра находится от него слишком близко. Если же она будет находиться далеко, это будет дополнительным барьером для общения. Многое зависит от ответной реакции пациента и его семьи на общение. Она показывает, как медицинская сестра влия­ет на больного и как он реагирует на нее. Разлад в общении может возникнуть из-за того, что сказанное медицинской сестрой непонятно пациенту, поэтому следует избегать медицинской лексики.

Медицинской сестре следует быть готовой к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливости, смысле жизни, добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заклю­чается в том, что философские суждения здесь в первую очередь важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно отно­сятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при обще­нии с ними очень важно сохранять доброжелательность, мило­сердие и профессионализм независимо от личных проблем и об­стоятельств.

Общение с родственниками умирающего. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных больного, поэтому к ним в та­ких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как нано­сить визиты пациенту — этому должна научить родственников обреченного медицинская сестра.

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить па­циента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, родственники могут посидеть рядом, держать его за руку, касать­ся его плеча, волос или почитать ему книгу.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уста­вать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе ме­дицинской сестры, которая может поддержать семью и после его смерти.

Семья, переживающая смерть родного человека, тоже прохо­дит стадии горя. Последствия потери могут отразиться на психи­ческом равновесии родственников и подорвать их здоровье. От горя невозможно спрятаться, его надо принять и глубоко пережи­вать; потеря должна быть воспринята не только умом, но и серд­цем. Без такого полного переживания горе будет продолжитель­ным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Изживание горя делает че­ловека способным вспоминать умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувства для других.

Родственники умершего переживают несколько стадий горя.

1. Шок, оцепенение, неверие. Скорбящие люди могут чувство­вать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять по­терю.

2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вер­нется. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрез­мерная печаль.

4. Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мыс­ленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чув­ства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колеба­ние чувств может продолжаться после похорон более года.

5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умерше­го, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отноше­ния к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способство­вать здоровому процессу переживания печали. Мысль о том, что что-то может быть сделано и существует конец переживаний, яв­ляется сильным противоядием беспомощности, которую испыты­вает скорбящий.

У многих родственников остается полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что неко­торые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому существует риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно силь­ными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы:

1) пожилые люди, переживающие потерю близкого челове­ка, — чувствуют себя более изолированными и нуждаются в со­чувствии;

2) дети, утратившие близких им людей, — очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрос­лые.

Дети до 2 лет не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер, но они очень этим обеспокоены. В возрасте от 3 до 4 лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. Между 6 и 9 годами дети постепенно на­чинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. Подростки эмоционально уязви­мы и переносят утрату особенно тяжело. Дети по-особенному реа­гируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, ко­торые могут повлиять на ребенка:

1) когда оставшийся родитель находится в глубокой печали;

2) ребенок не понимает, что произошло, потому что ему этого четко не объяснили;

3) изменение места жительства и школы;

4) малочисленность семейных социальных контактов;

5) ухудшение социального и экономического положения се­мьи, особенно когда умирает отец;

6) вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;

7) ухудшение заботы о ребенке.

Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, деп­рессии, уединение.

Медицинская сестра при оказании помощи семье, пережив­шей утрату, выполняет следующие функции:

1) объясняет оставшемуся родителю проявляющие у ребенка физические и эмоциональные реакции и подчеркивает, что они являются нормальными;

2) рекомендует книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг с детьми может способствовать началу разговора;

3) советует оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют;

4) убеждает оставшегося родителя заботиться о своих финан­совых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае ему легче отвечать на нужды своих детей.

Умирание. В большинстве случаев умирание — это не мгновен­ный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

1. Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент затормо­жен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или цианотичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает до 80 мм рт. ст. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

2. Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность. Пульс определяется только на крупных арте­риях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судо­рожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут воз­никнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до не­скольких часов.

3. Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы блед­ные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосуди­стые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсут­ствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 — 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятель­ность организма не была восстановлена, то в тканях возникают необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Констатация смерти. Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указыва­ет дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

Правила обращения с телом умершего. Подготавливает тело умершего к переводу в патологоанатомическое отделение меди­цинская сестра. Подготовка осуществляется в определенном по­рядке.

1. Надевают перчатки.

2. Снимают с умершего одежду и кладут его на спину на по­стель без подушек с разогнутыми конечностями.

3. Опускают веки.

4. Подвязывают нижнюю челюсть.

5. С умершего снимают ценные вещи в присутствии лечащего или дежурного врача, составляют акт вместе с врачом и делают запись в истории болезни. Ценные вещи передают на хранение старшей медицинской сестре, которая возвращает их родственни­кам умершего под расписку.

6. Удаляют катетеры, зонды, снимают капельницу и т.д.

7. На бедре умершего пишут его ФИО и номер истории бо­лезни.

8. Накрывают тело простыней и оставляют в таком положе­нии на 2 ч (до появления явных признаков биологической смер­ти).

9. Снимают перчатки, моют руки.

10. Оформляют сопроводительный лист, где указывают ФИО умершего, номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти.

11. Сообщают родственникам о смерти пациента.

12. Спустя 2 ч доставляют тело в патологоанатомическое отде­ление.

Постельные принадлежности (матрас, подушку, одеяло) сдают в дезинфекционную камеру. Кровать, стены, пол, тумбочку обра­батывают дезинфекционными растворами и кварцуют отсек, в котором находилось тело, не менее 1 ч.

Контрольные вопросы

1. Назовите основные стадии горя.

2. Сформулируйте содержание сестринского вмешательства на раз­личных этапах адаптации пациента к психической травме вследствие тяжелого заболевания.

3. В чем заключаются потребности семьи и близких обреченного па­циента, оказание им психологической поддержки?

4. Назовите основные группы людей, подверженных риску сильней­шей скорби.

5. Какова роль медицинской сестры в оказании помощи семье, пере­жившей утрату?

6. Назовите основные клинические проявления стадий терминально­го состояния.

7. Каковы правила обращения с телом умершего?