Понятие о хронической обструктивной болезни

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, ха­рактеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении лечения) обструкцией бронхиального дерева с нарастающими явлениями хронической дыхательной недо­статочности.

По данным официальной медицинской статистики в России, болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место. Хроническая обструктивная бо­лезнь среди них встречается в 50% случаев.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиально­го дерева и эмфиземы легких и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыха­тельной недостаточностью и признаками хронического легочного сердца. ХОБЛ — следствие длительно протекающих заболеваний легких: хронического обструктивного бронхи­та, тяжелой бронхиальной астмы, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дере­ва, или длительного курения (бронхит курильщика).

Установление диагноза проводится на основании:

· сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболе­ваний легких (продуктивный кашель и одышка);

· объективных признаков обструкции бронхиального дерева, определяющихся с помощью спирометричес­ких тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

Признак «продуктивный кашель» на протяжении трех месяцев в течение двух последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызвать указанные симптомы, является эпидемиологическим.

Наиболее подробно развитие болезни изучено у больных хроническим обструктивным бронхитом. Выделение ХОБЛ в нозологическую форму имеет принципиальное значение с позиций ранней диагностики и лечения на стадии обрати­мого компонента бронхиальной обструкции, т. е. тогда, ког­да болезнь еще не утратила свою индивидуальность и суще­ствует реальная возможность торможения ее прогрессиро­вания путем воздействия на обратимый компонент бронхи­альной обструкции.

Течение заболевания. При оценке течения ХОБЛ важ­ным является не только изменение клинической картины, но и определение динамики уменьшения бронхиальной проходимости. Особое значение имеет определение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). В нор­ме у некурящих происходит падение ОФВ₁ на 30 мл в год, у курящих — до 45 мл.

Прогностически неблагоприятным признаком являет­ся ежегодное снижение ОФВ₁ на 50 мл, что свидетельству­ет о прогрессировании обструкции.

Этапы обследования пациента. Клиническое обсле­дование заключается в сборе анамнеза заболевания и выявлении физикальных признаков болезни.

Признаки заболевания: клинические симптомы эм­физемы легких; сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе; снижение массы тела (на поздних стадиях); циа­ноз; периферические отеки; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

О легочной гипертензии свидетельствует расщепление I тона на легочной артерии и шум над трехстворчатым клапаном.

Рентгенография применяется для целей диагностики бронхогенного рака легких, при котором появляются сим­птомы, характерные для ХОБЛ.

Таблица 4

Лечебно-диагностическая тактика при обострении ХОБЛ

ЧД — частота дыхания; ЧСС — частота сердечных сокращений

Компьютерная томография дает возможность выявить степень и распространенность эмфиземы легких.

Электрокардиография — оценивается состояние мио­карда, наличие гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

ОАК — выявляется полицитемия, увеличение количе­ства гемоглобина.

Анализ мокроты — признаки основного заболевания, исследование на чувствительность к антибиотикам имеет значение для выбора с лечебной целью антибиотика.

Лечение. Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточнос­ти, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улуч­шение качества жизни.

1. Бронходилатирующая терапия.

М-Холинотики — ипратропиума бромид (атровент).

Атровент (ипратропиума бромид) по 1 вдоху 2—3 раза в сутки.

2. β₂-агонисты.

Фенотерол, сальбутамол, тербуталин.

Сальбутамол по 1—2 вдоха 3 раза в сутки.

Беротек по 2 вдоха 2-3 раза в сутки.

3. Метилксантины.

Эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день, теопек 100 мг 2 раза в день.

4. Мукорегуляторные средства.

Амброксол по 30 мг 3 раза в день, ацетилцистеин по 1 таблетке, растворив в стакане воды, 3 раза в день, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки.

5. Глюкокортикоидная терапия.

Преднизолон 20-30 мг в сутки.

Беклометазон (бекотид) ингаляции 50 мкг/доза.

Флутиказон (фликсотид).

6. Противовоспалительная терапия.

Ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, амоксициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь, эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь. Сумамед по 0,25 г 1 раз в сутки, ровамицин по 1 г 2 раза в сутки.

Принципы терапии

1. Отказ от курения. Прекращение курения уменьша­ет степень и скорость падения ОФВ₁

2. Лекарственная терапия — основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, β₂-симпатомиметики и теофиллин.

Выбор препарата и объем терапии зависит от степе­ни тяжести заболевания.

В некоторых случаях при ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров (при тяжелой бронхиальной обструкции).

Лечение обострения возможно в амбулаторных услови­ях при легкой степени тяжести заболевания. При тяже­лом течении проводится в стационарных условиях.

Формулирование диагноза

При формулировке диагноза в тех ситуациях, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин ХОБЛ следует опустить и ограничить­ся указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений. Подобные ситуации харак­терны для ХОБЛ легкой и средней степени тяжести.

Например:

1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремис­сии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.

2. Хронический обструктивный бронхит. Фаза обостре­ния. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН II. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. НК I.

При невозможности четко определить нозологическую принадлежность заболевания (преобладание необратимой обструкции) следует начинать диагноз с термина хрони­ческая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) с дальней­шим указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситуации чаще наблюдаются при средней и тя­желой степенях тяжести.

Например:

1. ХОБЛ: бронхиальная астма, хронический обструк­тивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДН II, хроническое легочное сердце, НК I.

2. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, об­структивная эмфизема легких, тяжелое течение, стабиль­ное течение (ремиссия), ДН II, полицитемия, хроническое легочное сердце, НК I.

Имеет значение профилактика ХОБЛ: борьба с куре­нием, переохлаждениями; своевременное лечение острого и хронического бронхита, других острых аденовирусных инфекций.