Пневмония

Острая пневмония — острый инфекционно-воспали­тельный процесс в легких с вовлечением всех структур­ных элементов легочной ткани и обязательным поражени­ем альвеол легких с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией.

Пневмония является одним из наиболее распространен­ных заболеваний. В России за год пневмонией заболевают около 1,5 млн человек. Наиболее часто болеют лица моло­же 5 лет и старше 75 лет. Риск заболевания пневмонией увеличивается с возрастом (летальность — 15-30%).

Классификация (5-й Национальный конгресс по бо­лезням органов дыхания, г. Москва, 1995 г.)

1. Этиологические группы пневмоний.

2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемио­логических условий возникновения: А. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения. Б. Госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата. В. Аспирационная пневмония. Г. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

3. Локализация и протяженность пневмонии. А. Од­носторонняя (тотальная, долевая, сегментарная). Б. Двусторонняя.

4. Степень тяжести пневмонии. А. Тяжелая. Б. Сред­ней тяжести. В. Легкое течение.

5. Осложнения. А. Легочные (плеврит, абсцесс, гангре­на легких, острая дыхательная недостаточность). Б. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.).

6. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, четырехнедельное и более затяжное течение).

Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение патологического процесса происходит в тече­ние нескольких недель.

Этиология. Причиной пневмонии могут быть все извест­ные в настоящее время инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается ограниченным количеством видов микроорганизмов.

Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококк (30% и более), гемофильная палочка (чаще у курильщиков, в 5-18% слу­чаев), микоплазма (чаще у лиц моложе 35 лет).

При госпитальных пневмониях ведущую роль играют следующие патогены: палочка Фридлендера; синегнойная палочка; стафилококк.

Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологически­ми нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, пневмоцист, патогенных грибов.

Способствующий фактор — переохлаждение.

Патогенез. Можно выделить 4 патогенетических ме­ханизма, обусловливающих развитие пневмонии: аспира­ция секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержа­щего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непо­средственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, из абсцесса печени).

Причинами развития воспалительной реакции в рес­пираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов (аэродинамическая фильтраия, разветвление бронхов, надгортанник, кашель, чихание, колебательные движения ресничек мерцательно­го эпителия слизистой бронхов), так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

По клинико-морфологическим признакам пневмонии делятся на крупозную (долевую), очаговую (дольковую или бронхопневмонию). Классическое описание патологоана­томической картины крупозной пневмонии включает сле­дующие этапы:

1. Стадия прилива. Характеризуется гиперемией ле­гочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов. Эта стадия длится от 12 часов до 3 суток.

2. Стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза эритроцитов и выпота белков плазмы (фибриноген) в аль­веолы и мелкие бронхи пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета, с характерной зернистостью на разрезе. Продолжительность этой стадии от 1 до 3 суток.

3.

4. Стадия разрешения. Характеризуется постепенным растворением фибрина, происходит слущивание альвеоляр­ного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зер­нистость постепенно исчезает. Продолжительность этой ста­дии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, вирулентности возбудителя и других причин.

Клиническая картина. Крупозная пневмония начи­нается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающего, головной боли и боли в грудной клетке на стороне пораже­ния, усиливающейся при дыхании и кашле. Боли в грудной клетке могут быть настолько сильными, что больной задерживает дыхание и подавляет кашель. При локализации пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в брюш­ную полость, симулируя картину «острого живота» (ап­пендицит, холецистит, почечная и печеночная колика). Больных беспокоят также одышка, сухой кашель, чувство разбитости, повышение температуры до 39-40 °С (постоянного типа лихорадка) (рис. 9). Больной крупозной пнев­монией часто возбужден, у него нарушен сон, нередко име­ется тошнота и рвота. В ряде случаев на фоне нарастаю­щей интоксикации возникает картина острого психоза.

Рис. 9. Постоянная лихорадка

Осмотр выявляет резкую одышку в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре грудной клетки — отставание дыхательной подвижности той стороны, где имеется пневмония.

Перкуссия грудной клетки: в первый день могут быть нечеткие данные — выявляется укорочение перкуторного звука.

Аускультация: в области укорочения перкуторного звука выслушивается так называемая начальная крепитация.

На 3-4-й день картина болезни несколько меняется. Больной жалуется на головную боль, разбитость, слабость, кашель становится влажным, отделяется мокрота, кото­рая имеет характерные признаки. Она скудная, очень вяз­кая, прилипает к посуде, в которую ее собирают (из-за примеси значительных количеств фибрина); цвет мокроты бурый, «ржавый» (из-за наличия эритроцитов). Одышка (до 40 в 1 мин), боли в боку держатся, могут нарастать.

На губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания. Перкуторно отмечается притупление (позже — тупость), соответствующее целой доле или долям. Аускультативно над местом тупости бронхиальное дыхание, может выслушиваться шум трения плевры (признак перехо­да воспалительного процесса с ткани легкого на плевру). Голосовое дрожание и бронхофония усилены, держится цианоз. Температура (лихорадка постоянного типа) держится 5-7 дней, общее состояние пациента тяжелое или средней тяжести, беспокоит бессонница.

Отмечаются изменения со стороны ряда других орга­нов и систем. При тяжелом течении заболевания могут наблюдаться снижение артериального давления, тахикар­дия, нарушения сердечного ритма. У пожилых или при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний могут развиваться или усугубляться явления сердечной и коронарной недостаточности.

В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмо­нии наблюдается увеличение размеров печени. В этих случаях при пальпации она болезненна. Появляется желтушность склер, иногда — белок и эритроциты в моче (токсическая почка).

Аппетит отсутствует, отмечается обложенность языка, сухость слизистой рта, запор, олигурия. Со стороны нервной системы, помимо бредовых состояний, могут наблю­даться менингиальные явления с ригидностью затылоч­ных мышц, помрачением сознания.

К концу недели картина болезни вновь несколько из­меняется: падает температура, общее состояние улучша­ется, уменьшается головная боль, одышка, тахикардия.

Очаговая пневмония (бронхопневмония). Отличает­ся от крупозной пневмонии тем, что отсутствует одновременная стадийность патанатомической картины (4 стадии). В пневмоническом очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разре­шения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пест­рый вид (серый, красный, розовый цвета).

Начинается заболевание остро — с повышения темпе­ратуры, озноба или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке при дыха­нии, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной, количество ее варьирует в широких пределах, что зависит от наличия сопутствующих заболеваний дыхательной системы.

У большинства больных наблюдается повышение тем­пературы до 38—39 °С, у лиц пожилого возраста и у ослабленных больных она может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных цифр.

Результаты физикального исследования характеризу­ются большим разнообразием.

Перкуторно — выявляется участок притупления, со­ответствующий участку уплотнения легочной ткани.

Аускулътативно — на фоне жесткого дыхания на ог­раниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие нали­чия сопутствующего бронхита.

При благоприятном течении рассасывание пневмони­ческого очага заканчивается к концу 3-4-й недели.

Таблица 6

Осложнения пневмоний

Наиболее частыми осложнениями пневмоний являют­ся серозно-фибринозные и гнойные плевриты. Нараста­ние одышки, цианоза, тупости при перкуссии, ослабление дыхания должны наводить на мысль о плеврите. Гектическая лихорадка — свидетельство гнойного экссудата (гнойный плеврит).

Может развиться отек легких (приступ удушья, ка­шель с отделением пенистой, розового цвета мокроты, цианоз, коллаптоидное состояние). Острое легочное сердце часто осложняет крупозную и сливные тотальные пневмо­нии. Бактериально-септический шок возникает в лихора­дочный период крупозной пневмонии (слабость, тахикар­дия, нитевидный пульс, низкое АД).

Инфекционно-аллергические миокардиты могут разви­ваться при всех видах пневмоний, что приводит к прогрес­сированию сердечной недостаточности и летальному исхо­ду; перикардит, нефрит.

При неполном рассасывании экссудата происходит скле­розирование участка легочной ткани на месте пневмонии (пневмосклероз).

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: характерным является наличие нейтрофильного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, встречают­ся лейкоциты с токсической зернистостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. СОЭ обычно увеличена, нередко достигает 50—70 мм/час.

БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0­8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сывороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реакция на С-реактивный белок положительная.

ОАМ: во время лихорадочного периода отмечается уме­ренная протенурия, цилиндрурия, определяются единые эритроциты.

Рентгенологически характерным для крупозной пнев­монии является гомогенное затемнение той или иной доли, или ее сегментов (рис. 10). При очаговой пневмонии у боль­шинства больных выявляются очаговые тени средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами.

Рис. 10. Долевые пневмонии (рентгенологическая картина): а — прямая проекция, б — боковая проекция. Правое легкое: 1 — верхняя доля, 2 — средняя, 3 — нижняя доля. Левое легкое: 4 — верхняя доля, 5 — нижняя, 6 — добавочная задняя доля

ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление отри­цательного зубца «Т» во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия).

Имеет значение микробиологическое исследование мок­роты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Лечение. Больных нетяжелыми формами внебольничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Показанием к госпитализации являются: возраст старше 70 лет; сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроничес­кие гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм, токсикомания, иммунодефицитные состояния); неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней; спутанность сознания; число дыханий более 30 в 1 мину­ту; септический шок; экссудативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4,0х10⁹/л или лейкоцитоз более 20х10⁹/л; анемия (гемоглобин менее 90 г/л); социальные показания и др.

Режим и диета

Постельный режим соблюдается в течение всего лихо­радочного периода и интоксикации. Через три дня после нормализации температуры тела назначается полупостельный режим и затем палатный режим.

В остром периоде болезни при отсутствии сердечной недостаточности следует рекомендовать пациенту употреблять около 2,5—3 л жидкости: слегка подкисленную мине­ральную и кипяченую воду с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, настой шиповника. В первые дни диета состоит из разнообразных легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т. е. столы № 10 и № 15. Полезны куриные бульоны. Курение и алкоголь запрещаются.

Антибактериальная терапия

Необходимо различать эмпирическую терапию пневмо­ний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии (по результатам бактериологического посева мокроты).

Ведущие патогенны, на которые должна быть направле­на этиотропная терапия пневмоний: Streptococcus pyogenus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarralis (типичные бактерии) и Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiae pneumoniae (атипичные микроорганизмы).

Эмпирическая противомикробная терапия

I. Внебольничная пневмония.

A. Легкое течение.

Возбудители: S. Pneumoniae, Н. Influenzae, Mycoplasma, Chlamydia.

Антибиотики 1 ряда:

Амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.

Амоксициллин по 0,5—1 г 3 раза в день внутрь.

Амоксициллин/клавуланат по 1,2-1,8 г 3 раза в день в/в или по 0,375 г 3 раза в день внутрь.

Антибиотики альтеонативного выбора:

1. Цефалоспорины 2 поколения: цефуроксим аксетил по 0,25-0,5 г 2 раза в день внутрь.

2. Макролиды: эритромицин по 1 г 4 раза в день в/в или внутрь.

3. Фторхинолоны: левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в день внутрь. Моксифлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь.

4. Тетрациклины: доксициклин по 0,1 2 раза в день в/в или внутрь.

Б. Среднетяжелое течение.

Возбудители: S. Pneumoneae, Н. Influenza, Chlamidia, Mycoplasma.

Антибиотики 1 ряда:

Ампициллин по 0,5-1 г 4 раза в день внутрь. Или амок­сициллин/клавуланат по 1,2—1,8 г 3 раза в день в/м или 0,375 г внутрь.

Антибиотики альтернативного выбора:

1. Цефуроксим аксетил по 0,25—0,5 г 2 раза в день внутрь.

2. Цефотаксим по 1-2 г в день в/в, в/м.

3. Левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в день внутрь.

B. Тяжелое течение.

Возбудители: S. Pneumoneae, Legionella, Enterobacteriaceae.

Антибиотики 1 ряда:

Цефтриаксон по 1 г в/в, в/м 1 раз в день.

Цефотаксим по 1—2 г в/в, в/м 2 раза в день + кларитромицин по 0,25-0,5 г 2 раза в день внутрь. Или цефепим по 2 г 2 раза в день в/в. Или амоксициллин/клавуланат по 1,2-1,8 г 3 раза в день в/м или 0,375 г внутрь 3 раза в день + спирамицин 1,5 млн ME 3 раза в день в/в или 3 млн ME 2 раза в день внутрь.

Антибиотики альтернативного выбора:

Левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в день внутрь и моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в день в/в или внутрь.

II. Госпитальная пневмония.

Возбудители: Enterobacteraceae, S. Aureus, S. Pneumoniae, P. Aeruginosa.

Антибиотики 1 ряда:

Цефотаксим по 1—2 г 2 раза в день или в/в, в/м.

Цефтриаксон 1 г 1 раз в день в/в, в/м.

Антибиотики альтернативного выбора:

1. Амоксициллин/клавуланат по 1,2-1,8 г 3 раза в день в/м + гентамицин 80 мг 2 раза в день в/м, в/в.

2. Цефуроксим 0,75 г 3 раза в день в/м, в/в + канамицин 0,5 г 2—3 раза в день в/м.

3. Ципрофлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в день в/в.

4. Имипенем по 0,5 г 3 раза в день в/в, в/м или меропенем по 0,5 г 3 раза в день в/в.

III. Аспирационная пневмония.

Возбудители: S. Aureus, Enterobacteriaceae, анаэробы.

Антибиотики 1 ряда:

1. Амоксициллин/клавуланат по 1,2-1,8 г 3 раза в день в/м + амикарцин по 0,5 г 2 раза в день в/в, в/м.

2. Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 раза в день в/в.

Антибиотики альтернативного выбора:

1. Цефтазидим по 1-2 г 2 раза в день в/в, в/м + линкомицин 0,3—0,6 г 3 раза в день в/в.

2. Пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день в/в + клиндамицин по 0,6 г 3 раза в день в/в или в/м.

3. Меропенем по 0,5 г 3 раза в день в/в.

4. Эртапенем по 1 г 1 раз в день в/в.

IV. Пневмония на фоне вирусных инфекций.

Возбудители: S. Aureus, S. Pneumoniae.

Антибиотики 1 ряда:

Амоксициллина/клавуланат по 1,2-1,8 г 3 раза в день в/м.

Антибиотики альтернативного выбора:

1. Оксациллин по 0,5 г 4 раза в день в/м.

2. Клиндамицин по 0,4 г 2 раза в день в/в или в/м.

3. Цефазолин по 1 г 2 раза в день в/м.

V. Пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией.

Возбудители. Различные грамотрицательные бакте­рии + Pneumocystis carinii.

Антибиотики 1 ряда:

Цефепим по 1 г 2 раза в день в/в + Ко-тримоксазол по 0,48-0,96 г 2 раза в день внутрь.

Антибиотики альтернативного выбора:

1. Левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в день в/в.

2. Имипенем по 0,5 г 3 раза в день в/м.

3. Цефокситин по 4 раза в день в/м + амикацин по 0,5 г 2 раза в день в/м.

4. Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3—4 раза в день в/в + Ко-тримоксазол по 0,48-0,96 г 2 раза в день.

VI. Патогенетическая терапия.

Восстановление дренажной функции бронхов.

1. Муколитики: бромгексин по 0,8 мг 4 раза в сутки, лазолван по 30 мг 3 раза в день.

2. Противокашлевые препараты: тусупрекс по 0,02 г 3 раза в день.

3. Сульфанитамидные препараты: бисептол 480 мг по 1 таблетке 3 раза в день.

4. Нестероидные противовоспалительные препараты (при болях в грудной клетке): диклофенак по 3 мл в/м при болях.

5. Инфузионная терапия. Назначается при выражен­ной лихорадке, снижении АД или диуреза либо при дру­гих симптомах дегидратации.

6. Кислородотерапия. Назначается при явлениях гипоксемии.

В лечении пациентов с острой пневмонией широко ис­пользуют различные физические методы.

Однако физиотерапевтические процедуры не назнача­ют в период выраженной интоксикации, при тяжелом течении пневмонии, когда температура тела выше 38 °С, при наличии сердечной недостаточности и кровохарканья.

К средствам восстановительной терапии относят лечеб­ную физкультуру. Лечебная гимнастика назначается на 2-3-й день после нормализации температуры тела или при ее снижении до субфебрильных цифр.

Критериями выздоровления при пневмонии являются: нормализация общего состояния и температуры тела, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологичес­ких признаков пневмонии.

При нетяжелых пневмониях у лиц до 60 лет возможно амбулаторное лечение. Длительность лечения 7—10 дней. Госпитализируются пациенты с клинически тяжелой пнев­монией в любом возрасте, а также с осложненной пневмонией, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диа­бет, хронический гепатит, хроническая почечная недоста­точность, хронический алкоголизм, психическая патоло­гия и др.).

Профилактика

Профилактика пневмонии неразрывно связана с оздо­ровлением окружающей среды, охраной труда, совершенствованием технологий и производственной санитарии.

Вместе с тем профилактика пневмонии означает за­крепление среди населения навыков коллективной и лич­ной гигиены, занятия физической культурой и спортом, закаливание организма, искоренение вредных привычек, предупреждение и своевременное лечение гриппа и других вирусных респираторных инфекций.

Пациенты, перенесшие пневмонию, состоят на диспан­серном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводится комплекс лечебно-профи­лактических мероприятий (утренняя гимнастика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышаю­щих иммунную и общебиологическую реактивность).