<<
>>

Пиелонефриты

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, ин­терстициальной ткани почек и почечных канальцев с по­следующим поражением клубочков и сосудов почек.

Раз­личают острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — острое неспецифическое бак­териально-воспалительное заболевание почек и чашечно­лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедрением микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двусторонним, первич­ным или вторичным (при мочекаменной болезни, аденоме предстательной железы).

Этиология и патогенез. Основной причиной возник­новения острого пиелонефрита является инфекция: кишеч­ная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, энтерококк, стрептококк. Источниками инфекции могут быть заболевания: кариес, хронический тонзиллит, фурункулез, мастит, панариций, остеомиелит, парапроктит, аднексит.

Возможно инфицирование при проведении инструмен­тальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия).

Предрасполагающие факторы: аномалии развития мо­чевыводящих путей, конкременты в них, аденома пред­стательной железы, а также патологические рефлюксы, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита сахарный диабет, туберку­лез, гиповитаминоз, беременность, длительное употребле­ние оральных контрацептивов. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным, лимфогенным и уриногенным путем. Морфологически острый пиелонеф­рит может быть серозным или гнойным.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерсти­циальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

При гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществе почек обнаруживаются множественные мелкие гной­нички величиной от булавочной головки до горошины.

Сли­ваясь между собой, они могут образовать более крупный гной­ник (солитарный абцесс). Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания поч­ки не происходит, так как развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Клиническая картина и диагноз. Начальные клини­ческие проявления первичного острого пиелонефрита воз­никают обычно через 2—4 недели после очаговой инфек­ции (тонзиллита, мастита, фурункулеза и др.).

В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в поясничной области.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим по­вышением температуры до 39—40 °С, иногда и до 41 С.

Ознобы повторяются ежедневно, несколько раз в сут­ки, сопровождаются резким повышением температуры и обильным потоотделением. Местные симптомы (боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и мо­гут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области и в верхней по­ловине живота имеют неопределенный характер и лока­лизацию. Лишь спустя 2—3 дня они принимают четкую локализацию в области соответствующей почки. Отме­чается положительный симптом Пастернацкого, болез­ненность и защитное напряжение мышц живота на сто­роне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов и кли­ники острого аппендицита, холецистита, прободной язвы желудка и других заболеваний. Диагностика острого пие­лонефрита в этих случаях затруднена, особенно при отсут­ствии дизурических явлений и изменений в моче.

Течение и прогноз. По течению различают клиничес­кие формы:

острейшая — тяжелое общее состояние, высокая тем­пература тела, потрясающие ознобы (несколько раз в тече­ние суток), общая картина сепсиса с небольшими местны­ми проявлениями заболевания;

острая — больше выражены местные симптомы, оз­ноб один раз в сутки или через день;

подострая (очаговая) — общие симптомы менее выра­жены, изредка озноб, больше выражены местные прояв­ления болезни;

латентная — протекает с минимальными местными проявлениями и не представляет угрозы жизни пациента.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особен­ности в зависимости от возраста больного. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшеству­ющими хроническими заболеваниями, у пожилых. Острый пиелонефрит может осложниться паранефритом, поддиафрагмалъным абсцессом, некрозом сосочков почек с развити­ем острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепаторенальным синдромом, перитонитом.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев за­канчивается выздоровлением. В других случаях он приоб­ретает хроническое течение.

Лабораторные и инструментальные исследования ОАК: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х109 в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличением СОЭ до 40—80 мм/час и более.

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое тече­ние заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, не­значительным либо отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, выра­женная лейкоцитурия (пиурия) — лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями. Не­редко встречается микрогематурия. Тяжелое течение забо­левания сопровождается цилиндрурией (зернистые и вос­ковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня а2- и γ-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утол­щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пора­женной почки, мочевыводящие пути не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение вы­деления индигокармина на пораженной стороне.

Лечение. Пациенты с острым пиелонефритом нужда­ются в обязательной госпитализации: при первичном се­розном пиелонефрите — в нефрологическое (терапевтичес­кое) отделение, при вторичном, особенно гнойном, — в урологическое отделение.

Сроки постельного режима зависят от тяжести клини­ческих проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным со­держанием белков, жиров и углеводов, высоко витамини­зированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — мо­локо и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее количество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5—3 л. Суточное количество пова­ренной соли составляет 6—10 г. Из пищевого рациона ис­ключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием ал­коголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оп­тимальных (при необходимости максимальных) доз, ран­нее начало и достаточная ее продолжительность, соответ­ствие антибиотика и чувствительности к нему микрофло­ры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия.

1. Антибиотики широкого спектра действия.

Цефалоспорины, полусинтетические пенициллины,

производные нитрофуранов.

Цефалоспорины 1 поколения — цефазолин по 500 мг 2-3 раза в сутки в/м.

Цефалоспорины 2 поколения — цефуроксим по 1000­—1500 мг в/м 2 раза в сутки.

Цефалоспорины 3 поколения — цефотаксим по 1000— 1500 мг 3 раза в сутки в/м.

Полусинтетические пенициллины — оксациллин по 500 мг 3—4 раза в день в/м.

2. Нитрофураны.

Нитрофурантоин (фурадонин — 0,1 г) по 1 таблетке 2 раза в день внутрь.

3. Дезинтоксикационная терапия.

Инфузионная терапия 5% раствора глюкозы 400—­800 мл в/в капельно, физиологический раствор 400—800 мл в/в капельно, гемодез 200-400 мл в/в капельно.

При выборе антибиотика необходимо избегать назна­чения антибиотиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин).

При вторичном пиелонефрите необходимо параллель­но с антибактериальной терапией устранять причины, на­рушающие нормальный пассаж мочи. При обструкции верх­них мочевых путей может быть эффективна катетеризация мочеточников, с помощью которой удается устранить пре­пятствие току мочи (конкремент, сгусток слизи и т. п.).

Если не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить только экстренная операция.

К операции нередко прибегают при солитарном абсцес­се, карбункуле почки.

Профилактика. В предупреждении возникновения ос­трого пиелонефрита большое значение имеет консерватив­ная либо хирургическая санация очагов стрептококковой инфекции, а также лечение восходящих инфекций моче­вого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследова­ние беременных и полноценное их лечение при выявлении патологии в почках. С целью предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический необходимо после стационарного курса лечения проводить длительное (не менее 6 месяцев) амбулаторное лечение уросептиками с кон­трольными исследованиями мочи на степень лейкоцитурии и бактериурии, с использованием фитотерапии и фи­зиотерапевтических процедур.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Пиелонефриты:

  1. ЭТИОЛОГИЯ
  2. ПАТОГЕНЕЗ.
  3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
  4. Антенатальная программа наблюдения беременных
  5. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)
  6. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ КИШЕЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ
  7. КЛАССИФИКАЦИИ АГ
  8. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
  9. Пиелонефриты (шифр N11)
  10. Тубулоинтерстициальные болезни почек
  11. Пиелонефрит
  12. Микоплазменная инфекция
  13. Хламидийная инфекция
  14. Тубулопатии
  15. Микоплазменная инфекция
  16. Хламидийная инфекция