<<
>>

Перикардиты неревматической этиологии

В последние годы ревматические перикардиты практи­чески не встречаются, поэтому основная роль в клинике бо­лезней перикарда отводится неревматическим перикардитам.

Перикардит — воспалительное заболевание околосер­дечной сумки (листков перикарда).

Этиология: туберкулезные, бактериальные (неспеци­фические и специфические — при брюшном тифе, дизентерии, бруцеллезе, чумке и др.), вызванные простейши­ми, аллергические, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, при заболеваниях крови и геморраги­ческих диатезах, при злокачественных опухолях, при лучевом воздействии, аутоиммунные — постинфарктные, при нарушении обмена веществ — уремии, подагре.

Патогенез перикардитов зависит от их этиологии. Ин­фекционные перикардиты связаны с проникновением микроорганизмов в полость перикарда гематогенным, лимфо­генным путем или при прорыве соседнего гнойного очага.

Развитие инфекционно-аллергического перикардита связано с аллергической реакцией в ответ на острую или обострившуюся хроническую инфекцию. Перикардит при инфаркте миокарда возникает как реактивное воспаление перикарда в ответ на некроз, проникающий до наружной поверхности миокарда или вследствие аутоиммунных реакций.

При уремии перикардит развивается вследствие выде­ления миокардом кристаллов мочевины и раздражения ими листков перикарда.

При туберкулезном перикардите туберкулезные бугор­ки локализуются и развиваются на листках перикарда. Возможно сочетание инфекционных и асептических меха­низмов развития перикардитов.

Клиническая классификация перикардитов (3. М. Во­лынский, 1965 г.)

А. Острый перикардит:

1) сухой или фибринозный;

2) экссудативный или выпотной (серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостной, холестериновый): с тампонадой сердца; без тампонады сердца.

Б. Хронический перикардит:

1) выпотной;

2) адгезивный: бессимптомный; с функциональными нарушениями сердечной деятельности; с отложением извести — панцирное сердце; с экстраперикардиальными сращениями; констриктивный.

Клиническая картина сухого (фибринозного) пери­кардита. Жалобы пациентов: боли в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалы­вания до интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином, усиливаются при кашле, чихании, глубоком дыхании.

Возможны икота, рвота в результате раздражения ди­афрагмального нерва.

Потливость, субфебрильная температура тела.

Объективно: границы сердца обычно не расширены. Тоны сердца иногда несколько приглушены, чистые, ритмичные. Характерным аускультативным признаком явля­ется шум трения перикарда скребущего характера (напоминает хруст снега), изменчивый, прослушивается и в си­столе, и в диастоле. Лучше прослушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании стетоскопом, никуда не проводится. Иногда шум трения перикарда можно выслушать только в положении пациен­та сидя или в коленно-локтевом положении. Лучше он определяется в фазу вдоха. Может прослушиваться только несколько часов или длительно.

Шум трения перикарда необходимо отличать от шума трения плевры (попросить пациента задержать дыхание, прослушивание шума трения в этот момент подтверждает предположение о шуме трения перикарда).

Лабораторные данные — определяются основным за­болеванием. Может определяться умеренным увеличени­ем СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Инструментальные исследования. ЭКГ: конкордантный подъем сегмента S—T с переходом в высокий положительный зубец Т. Эти изменения длятся примерно 2 неде­ли и затем исчезают.

Острый экссудативный перикардит

Жалобы пациентов: нарастающая постоянная одыш­ка, степень выраженности которой зависит от количества выпота в полости перикарда. Одышка уменьшается в по­ложении пациента сидя, так как в таком положении жидкость скапливается в нижней части полости перикарда и приток крови к сердцу увеличивается. Одышка сопровождается кашлем (обычно сухим), связанным с давлением жидкости в перикарде на трахею и бронхи. Возможно появление рвоты, что связано с раздражением диафрагмаль­ного нерва.

При присоединении застоя в системе верхней и нижней полой вене пациенты жалуются на отеки, уве­личение живота, боль в правом подреберье.

Объективно: вынужденное положение — сидячее с наклоном вперед, нередко при большом выпоте — колен­но-локтевое положение или пациент становится на колени и прижимается лицом к подушке.

Выявляется набухание вен шеи, которое увеличивает­ся на вдохе, одутловатость (отечность) лица, шеи (из-за сдавления верхней полой вены экссудатом).

Выбухание грудной клетки в области сердца, эпигастрия. Ослабление или исчезновение верхушечного толчка. Расширение площади сердечной тупости во все стороны, а также сосудистого пучка во втором межреберье. Характерно также расширение абсолютной тупости сердца и ее совпадение с относительной.

При аускультации определяется глухость тонов серд­ца, нередко — аритмии, негромкий шум трения перикар­да. При скоплении большого количества жидкости тоны сердца не прослушиваются.

При застое в системе нижней полой вены увеличивает­ся и становится болезненной печень, появляются отеки на нижних конечностях, асцит. При перкуссии легких в ниж-

image29

Рис. 21. Экссудативный перикардит в различные стадии накопления жидкости в перикарде: а — до 500 мл, б — 500—1000 мл, в — более 1000 мл

Рис. 22. Перкуторная тупость при экссудативном перикардите: границы относительной тупости — прерывистая линия, границы абсолютной тупости — непрерывная линия

них легочных полях — притупление перкуторного звука, которое уменьшается при наклоне пациента вперед. При аускультации — бронхиальный оттенок дыхания в связи со сдавлением легочной ткани перикардиальным выпотом. Пульс малый, частый, аритмичный. АД снижено, особен­но систолическое.

Признаки сдавления (тампонады) сердца и венозных стволов: резко выраженная одышка, чувство страха смерти, выраженная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот, набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе, бы­стро нарастающий асцит, отеки ног, пульс нитевидный, АД падает (вплоть до коллапса), пациент теряет сознание.

Лабораторные исследования

ОАК — увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево.

БАК — увеличение уровня а.-глобулинов, фибриногена.

Исследование перикардиальной жидкости — при вос­палительном экссудате плотность жидкости 1,018-1,020 г/л, содержание белка превышает 3 г/л, среди лейкоцитов пре­обладают нейтрофилы или лимфоциты (при туберкулезной этиологии).

При опухолевых перикардитах — атипичные клетки (АК); при лимфогранулематозе — клетки Березовского; при холестериновом перикардите — кристаллы холестерина; при волчаночном — волчаночные клетки.

Инструментальные исследования

ЭКГ — снижение вольтажа всех зубцов.

Рентгенологическое исследование — увеличение талии сердца, исчезновение талии сердца (тень сердца приобре­тает форму крыши с трубой, треугольника).

УЗИ — наличие жидкости в полости перикарда.

Хронический экссудативный перикардит

При адгезивном (слипчивом) перикардите листки пе­рикарда растяжимы, заболевание протекает без выражен­ных субъективных и объективных проявлений.

К констриктивному (сдавливающему) перикардиту от­носятся случаи: циркулярного сжатия миокарда утолщенным склерозированным и неподатливым перикардом; зна­чительного выпота в полости перикарда, сдавливающего миокард; сдавливания рубцами или обызвествленными участками определенных отделов сердца, его коронарных и магистральных сосудов с нарушением гемодинамики.

Выделяется так называемое «панцирное сердце» (обыз­вествление перикарда).

Клиническая картина. Жалобы пациента: одышка, боли в области сердца при резком запрокидывании головы назад (натяжение околопозвоночной фасцией рубцового пе­рикарда), сердцебиение, перебои в области сердца, тяжесть и боли в правом подреберье, слабость.

Объективно: характерным является развитие призна­ков сердечной недостаточности и несоответствующие ей размеры сердца (нормальные или уменьшенные). Вынуж­денное полусидячее положение, выраженный акроцианоз, одутловатость лица, шеи, набухшие шейные вены. Рас­ширение поверхностных вен грудной клетки, живота. Выпячивание в области сердца: верхушечный толчок не про­щупывается; размеры сердца нормальные или уменьшен­ные; тоны сердца глухие, выслушивается дополнитель­ный тон-щелчок, тахикардия, возможна мерцательная аритмия.

Пульс частый, нередко аритмичный, малый. АД сни­жено. Увеличенная плотная печень.

Лабораторные данные — в соответствии с основным заболеванием.

Инструментальные исследования

ЭКГ — снижение вольтажа, уменьшение, иногда ин­версия зубца Т, мерцательная аритмия.

УЗИ — нормальные размеры сердца, перикардиальные сращения.

ФКГ — снижение амплитуды тонов, дополнитель­ный тон.

Рентгенологическое исследование: уменьшение сердеч­ной пульсации («тихое сердце»), кальцификация перикарда («панцирное сердце»), нормальные размеры сердца.

Лечение перикардита

Лечебный режим. Необходимо соблюдать постельный режим, особенно при экссудативном перикардите, а при отечно-асцитическом синдроме — строгий постельный ре­жим. Длительность постельного режима может составить 3—4 недели и более.

При сухом перикардите строгий постельный режим не обязателен.

Пациенты с тяжело протекающим экссудативным пе­рикардитом должны быть госпитализированы в отделение

интенсивной терапии и срочно осмотрены хирургом для принятия решения о пункции перикарда.

Воздействие на этиологические факторы. Этиотропное лечение во многих случаях может сыграть решающую роль в выздоровлении пациента. Если выявляется инфекцион­ная природа перикардита (пневмония, плеврит), проводится курс антибиотикотерапии. Так, при парапневмоническом перикардите назначаются пенициллин по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно или полусинтетические пенициллины — оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно и другие препараты с учетом вида возбудителя и эффек­тивности курсов лечения, проведенного ранее (в начале пневмонии). Туберкулез является причиной примерно 4% случаев острого перикардита, 7% случаев тампонады сер­дца, 6% случаев констриктивного перикардита. При ту­беркулезном перикардите рекомендуется лечение проти­вотуберкулезными препаратами не менее 6 месяцев. На­значают изониазид 300 мг в день, рифампицин 600 мг в день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в день (назначает туболог).

Если перикардит является проявлением системного заболевания соединительной ткани, назначают кортикостероиды (преднизолон) или цитостатики (винкристин).

При перикардитах аллергического и иммунного генеза назначают кортикостероиды и десенсибилизирующие сред­ства. При гнойных перикардитах антибиотики вводятся непосредственно в полость перикарда. В то же время при перикардите в острый период инфаркта миокарда и при уремии специального лечения перикардита не требуется.

Лечение НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и легким иммунодепрессивным действи­ем. Они являются патогенетическим средством в лечении фибринозного перикардита.

Назначаются индометацин (метиндол) по 0,025 г 3—4 раза в день после еды; волътарен (ортофен) по 0,025 г 3—4 раза в день; бруфен 0,4 г 3 раза в день и др. в течение 3-4 недель.

Пункция перикардиальной полости

Показания: быстрое накопление экссудата и развитие тампонады сердца; гнойный перикардит; экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения диагноза).

Лечение отечно-асцитического синдрома

Диета с ограничением соли до 2 г в сутки, бессолевая диета несколько дней. Мочегонные средства — фуросемид 80—120 мг в сутки в сочетании с верошпироном (альдактоном) 100-200 мг в сутки. При отсутствии артериальной гипотензии для усиления мочегонного эффекта можно на­ряду с фуросемидом и верошпироном принимать гипотиазид по 0,025 г 1—2 раза в день.

Хирургическое лечение. При констриктивном перикар­дите пациенты нуждаются в хирургическом лечении.

Цель операции — освобождение желудочков сердца от сдавливающей капсулы, что позволяет восстановить дистолическое наполнение желудочков.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Перикардиты неревматической этиологии:

  1. Пороки трехстворчатого клапана
  2. РЕВМАТИЗМ
  3. ПРИЛОЖЕНИЯ
  4. Дифференциальная диагностика идиопатической дилатационной кардиомиопатии
  5. Ревматизм
  6. Неревматический кардит
  7. Болезни клапанов и отверстий сердца и магистральных артерий
  8. Миокардиты
  9. Перикардиты неревматической этиологии