Пароксизмальные тахикардии (ПТ)

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) — это внезапно наступающее нарушение ритма сердца, проявляющееся приступообразным учащением сердечных сокращений > 150 уд/мин при правильной их последовательности.

Виды ПТ:

1. Тахикардия наджелудочковая (суправентрикулярная, предсердная).

2. Желудочковая тахикардия.

3. Трепетание и мерцание предсердий.

I. Суправентрикулярная тахикардия. Частота сердеч­ных сокращений колеблется от 140 до 220 в минуту.

Наджелудочковая форма ПТ чаще бывает функциональ­ного происхождения. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Пациент ощущает толчок в области сердца, после чего появляется сердцебиение, возможно головокру­жение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца. Приступ сопровождается потливостью, метеоризмом. В на­чале и в конце приступа возникает частое и обильное мо­чеиспускание. Приступ может быть купирован без фарма­кологических препаратов.

ЭКГ-критерии: ритм правильный, ускоренный; зубец Р перед желудочковым комплексом наслаивается на зубец Т, но он есть; желудочковый комплекс обычной продол­жительности.

Лечение. Купирование приступа осуществляют путем использования вагусных проб (натуживание 10-15 секунд после глубокого вдоха, провокация рвотного рефлекса, мас­саж каротидного синуса (но только с одной стороны, кото­рый располагается ниже угла нижней челюсти)). Пациент должен лежать! Перенесенный в анамнезе инсульт являет­ся противопоказанием для проведения вагусных проб.

При отсутствии эффекта от вагусных проб переходят к медикаментозному купированию.

Средства для лечения наджелудочковых аритмий

Средством выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой аритмии является аденозин. Аденозин (аденозин-фосфат) по 6 мг — 2 мл в/в быстро — до 12 мг в/в под контролем АД и ЭКГ.

Показания: быстрое восстановление синусового ритма при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, включая связанные с наличием дополнительных проводя­щих путей.

Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-блокада 2 и 3 степени, СССУ (если не установлен искусственный водитель ритма), бронхиальная астма. Ибутилид по 1 мг в/в за 10 минут с 10 мл физраствора. Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан) 1% 2 мл. Верапа­мил в/в 2,5 мг/мл — 2 мл (финоптин, лекоптин), внутрь по 40—80 мг 3 раза в день.

Показания: лечение и профилактика пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцание предсердий, тре­петание предсердий, экстрасистолия.

Противопоказания: выраженная брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, АВ-блокада 2 и 3 степени, хроническая сердечная недостаточность 2Б и 3 стадии, острая сердечная недостаточность.

Средства для лечения желудочковых аритмий

Лидокаин 1%, 2%, 10%, 2 мл, 10 мл в/в из расчета 1,5 мг/кг в течение 2—3 минут.

Показания: желудочковые аритмии. Особенно при ин­фаркте миокарда.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение СА-проведения, АВ-блокада, выраженная сократительная дисфункция миокарда, порфирия.

Мексилетин по 200—300 мг по 1 таблетке 3—4 раза в сутки.

Показания: желудочковые аритмии.

Противопоказания: гиперчувствительность, брадикар­дия, кардиогенный шок, АВ-блокада высокой степени.

Магния сульфат 25% — 10 мл по 5—10 мл с 10 мл физраствора в/в в течение 5—10 минут.

Показания: желудочковые тахикардии типа «пируэт», желудочковые аритмии, связанные с удлинением интерва­ла G—T, возникновение аритмий на фоне низкого содер­жания калия или магния в крови, гипонатриемия.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность, гипермагниемия, угнетение дыхательного центра.

При отсутствии эффекта от медикаментозного купиро­вания переходят к электроимпульсной терапии врачом кардиологического отделения.

II. Желудочковая тахикардия — грозное нарушение ритма желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в минуту. Это нарушение ритма опасно развитием фибрилляции желудочков и смертью пациента. Пароксизм тахикардии чаще развивается у лиц с органическими пора­жениями сердечной мышцы: инфаркт миокарда, ГБ, мит­ральный ПС, миокардит.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии или при тяжелом состоянии пациента проводят экстренную дефибрилляцию. Для профилактики желудочковых нарушений ритма используют постоянный прием β-блокаторов (обзидан, анаприлин), кордарона, соталола.

III. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) — наиболее распространенное нарушение ритма.

Мерцательная аритмия может быть в виде приступов либо носить постоянный характер. Чаще всего возникает при ишемической болезни сердца, у пациентов с пороками сердца, при заболеваниях щитовидной железы, при нарушениях электролитного баланса в организме.

Характеризуется наличием очень частых (более 350 в минуту) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к арит­мичным сокращениям желудочков. ЭКГ-признаки: зубец Р в виде волн, расстояния R-R разные по продолжительности.

Средства для лечения наджелудочковых

и желудочковых аритмий

Амиодарон 50 мг/мл — 3 мл (кардиодарон, кордарон, седакорон) в/в медленно в течение 10—15 минут; 20 мг — по 1 таблетке 3 р/д.

Показания: суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца, фибрилляция желудочков, мерцательная аритмия.

Противопоказания: гиперчувствительность, врожден­ный или приобретенный синдром удлиненного интервала G—T, СА-блокада, АВ-блокада высокой степени, наруше­ние функции щитовидной железы.

Соталол 20—120 мг в/в, 80 мг в два приема внутрь.

Показания: профилактика пароксизмальных предсер­дных тахикардий, мерцательной аритмии, трепетания пред­сердий, пароксизмальных АВ-реципрокных тахикадий (АВ-узловой и с вовлечением дополнительных проводящих пу­тей) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии пос­ле операции на сердце.

Противопоказания: врожденный или приобретенный синдром удлиненного сегмента G-Т, тахикардия типа «пи­руэт», почечная недостаточность, гиперчувствительность.

Пропафенон 150 мг — 3 раза в день по 1 таблетке.

Показания: желудочковые аритмии, пароксизмальная наджелудочковая тахакардия, мерцательная аритмия.

Противопоказания: гиперчувствительность, неконтро­лируемая сердечная недостаточность, выраженная артери­альная гипотония, брадикардия, электролитные наруше­ния, ХОБЛ, миастения, блокада ножек п. Гиса, наруше­ние внутрипредсердного проведения, СССУ, АВ-блокада 2 и 3 степени.

Прокаинамид 10% — 5 мл; 250 мг (новокаинамид) — по 1 таблетке 3 раза в день.

Показания: желудочковые аритмии, предсердная арит­мия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий.

Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-блока­да (при отсутствии искусственного водителя ритма), сер­дечная недостаточность, артериальная гипотензия, желу­дочковая тахикардия типа «пируэт».

Этацизин 50 мг — 2 мл в/в, 50 мг — по 1 таблетке 3 раза в день.

Показания: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая и наджелудочковая тахикардия.

Противопоказания: гиперчувствительность, внутрипредсердные блокады, тяжелая сердечная недостаточность, арте­риальная гипотензия, нарушение функции печени и почек.

Лаппаконитина гидробромид 5 мг/мл по 2 мл в/м или в/в, по 25 мг таблетки (аллапинин).

Показания: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Противопоказания: гиперчувствительность, АВ-бло­када (если не установлен искусственный водитель рит­ма), нарушение внутрижелудочковой проводимости, уме­ренная и тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Хинидин по 200 мг (хинипэк, кинидин дурулес).

Показания: наджелудочковые и желудочковые нару­шения ритма.

Противопоказания: гиперчувствительность, внутрисердечные блокады, врожденный или приобретенный синд­ром удлиненного интервала G-Т, тахикардия типа «пиру­эт», беременность.

Средства для лечения брадиаритмий

Атропин 0,1% — 1 мл в/в под контролем АД и ЭКГ по 0,5—1 мг.

Показания: симптоматическая брадикардия (синусовая, СА-блокада, проксимальная АВ-блокада, электрическая активность желудочков без пульса, асистолия).

Противопоказания: гиперчувствительность, глаукома, нарушение мочеиспускания при доброкачественной гипер­плазии предстательной железы, миастения.

Rp: Sol Atropini 0,1% — 1 ml

D. t. d. № 10 in ampullis

S. По 1 мг в/в болюсно под контролем АД и ЭКГ.

При неэффективности медикаментозной помощи при­бегают к электрической дефибрилляции, особенно в тех случаях, когда аритмия сопровождается коллапсом, шо­ком, отеком легких и т. д.

Профилактика желудочковых тахикардии и фиб­рилляций желудочков:

1. Амиодарон (кордарон, амиокордин) по предложен­ной выше схеме, многолетний прием. Через 3 года посто­янного приема обязательно проверить содержание в крови гормонов щитовидной железы!

2. При низкой эффективности возможно сочетание кордарона с атенололом (подбор дозы по частоте пульса).

3. Менее эффективен прием β-блокаторов или соталола в сочетании с препаратами калия и магния.

Профилактика наджелудочковой тахикардии:

1. Атенолол 100-200 мг в сутки в 2 приема.

2. Верапамил 40-80 мг 4 раза в день (лучше пролонги­рованные формы препарата).

3. Пропафенон (пропонорм) — 300—900 мг в сутки.

Блокады сердца. Синдром нарушения проводимости импульса из предсердия к желудочкам носит название атриовентрикулярной блокады. Блокады могут быть различной степени от I до полной поперечной блокады.

Основной признак блокад — брадикардия. Чем реже ритм сердца, тем выше степень блокады. При полной блокаде ритм сердца снижается до 20-28 в минуту. При та­ком ритме возникают приступы потери сознания — приступы Морганъи—Адамса—Стокса.

В момент приступа необходимо проводить экстренные мероприятия по восстановлению синусового ритма, для чего вводят атропина сульфат 0,1% — 1 мл внутривенно струйно с 10 мл физраствора под контролем АД и ЭКГ. При отсутствии восстановления ритма проводят искусственный массаж сердца. В кардиологическом стационаре до приме­нения искусственного водителя ритма возможна наруж­ная электрокардиостимуляция.

При хронической атриовентрикулярной блокаде с рит­мом 40 и более пациентам проводят лечение основного за­болевания.