ГЛАВА 30 ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, по­этому становится актуальным вопрос об оказании таким пациен­там соответствующей помощи, т.е.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь — это ак­тивный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной по­мощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиа­тивной помощи — достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

· поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естествен­ному процессу;

· не приближать и не затягивать смерть;

· в период приближения смерти уменьшать боли и другие симп­томы у больных, снижая тем самым дистресс;

· объединять психологические, социальные, духовные вопро­сы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

· предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до са­мого конца;

· предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близ­кого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественны­ми опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеноч­ной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страда­ния. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо боль­шую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится не­возможно.

Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

1) соблюдать автономию пациента (уважать пациента как лич­ность);

2) делать добро;

3) не вредить;

4) поступать справедливо (беспристрастно);

5) больной и семья — единое целое; забота о семье — это про­должение заботы о пациенте;

6) стремиться сохранить жизнь (при биологической невозмож­ности обеспечить комфортную смерть).

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духов­ную. Универсальность такого подхода позволяет охватить все сфе­ры, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать все внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне.

Качество жизни — это субъективное удовлетворение, испы­танное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью ми­нимален.

Хоспис. Паллиативная помощь — это новый раздел практиче­ской медицины, решающий медико-социальные проблемы боль­ных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes — гость; hospitium — дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучше­ние качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работ­ники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хоспи­сом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-Петepбурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, собственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впе­чатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикаци­ях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стра­не — был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и от­делений сестринского ухода многопрофильных и специализи­рованных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Уль­яновска в основном включает: выездную службу; дневной стацио­нар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выезд­ная служба, а основной рабочей единицей — медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформули­ровать следующим образом:

1) услуги хосписа — бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

2) хоспис — дом жизни, а не смерти;

3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

4) смерть, как и рождение, — естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

5) хоспис — система комплексной медицинской, психологи­ческой и социальной помощи больным;

6) хоспис — школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

7) хоспис — это гуманистическое мировоззрение.

Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухо­да в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающи­мися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кож­ный зуд, отеки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чув­ство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и само­изоляция, страх смерти, наркотической зависимости.

Уход за больными в условиях хосписа предусматривает обуче­ние родственников пациента приемам ухода. Медицинская сестра доступно объясняет и показывает им, что и как делать, разъясняет последствия несоблюдения рекомендаций по уходу. Активное при­влечение членов семьи позволяет добиться лучших результатов и справиться с чувством вины, беспомощности и бесполезности, которые нередко возникают у родственников безнадежно боль­ного человека. При осуществлении контроля за симптомами ме­дицинская сестра уделяет большое внимание профилактике их воз­никновения, немедикаментозным методам лечения, включая пси­хотерапию и диетотерапию.

При уходе за пациентом медицинская сестра особое внимание уделяет состоянию кожи, глаз, полости рта пациента для преду­преждения развития пролежней, конъюнктивита и стоматита (табл. 30.1). Контроль за симптомами — важный раздел работы медицинской сестры при оказании паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринской деятельности: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. В задачи

Таблица 30.1

медицинской сестры также входит обучение больного и его семьи лечебному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тошноты, рвоты, снижения аппетита, появление за­поров и т.д.).

У онкологических пациентов часто уменьшается потребность в пище и воде. Из-за постоянной тошноты больной отказывается от еды и воды. Если возникает проблема выбора между приемом воды или пиши, то предпочтение отдается приему жидкостей.

Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалиста­ми по оказанию паллиативной помощи — представителями со­вершенно новой медицинской специальности, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. Они исповедуют следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, обеспечить качество жизни пациента становит­ся более важно, чем увеличить ее продолжительность; если нельзя исцелить пациента, то надо облегчить его судьбу. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни. Особые взаимоот­ношения складываются в хосписах между врачом и медицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медицинской сестры не сво­дится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстренных ситуациях, когда врача может не быть рядом.

Боль. Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или воз­можными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каж­дый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль — тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмо­циональное переживание. Восприятие боли зависит от настрое­ния больного и значения боли для него.

Степень ощущения боли является результатом различных бо­левых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность.

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявле­ний, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окон­чание. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Виды болей при раке и причины их возникновения. Выделяют два типа болей.

1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окон­чаний. Выделяют два ее подтипа:

• соматическую — возникает при поражении костей и суста­вов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

• висцеральную — при повреждении тканей внутренних орга­нов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных оконча­ний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении перифери­ческих нервных структур (нервных стволов и сплетений), пораже­нии центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

Оценка боли. При оценке боли определяют:

· ее локализацию;

· интенсивность и продолжительность (слабая, умеренная или сильная, нестерпимая, длительная боль);

· характер (тупая, стреляющая, схваткообразная, ноющая, тер­зающая, утомительная);

· факторы, способствующие ее появлению и усилению (что уменьшает боль, что ее провоцирует);

· ее наличие в анамнезе (как пациент переносил подобную боль ранее).

Интенсивность боли оценивают по двум методам.

1. Субъективный метод — шкала вербальных оценок. Интен­сивность боли оценивает пациент, исходя из ощущения:

• 0 баллов — боль отсутствует;

• I балл — слабая боль;

• 2 балла — умеренная (средняя) боль;

• 3 балла — сильная боль;

• 4 балла — нестерпимая боль.

2. Визуально-аналоговая шкала — линия, на левом конце ко­торой отмечено отсутствие боли (0 %), на правом — нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущае­мых им симптомов до начала и на фоне проводимой терапии:

• 0 % — боль отсутствует;

• 0—30% — слабая боль (соответствует 1 баллу шкалы вер­бальных оценок);

• 30 — 60% — умеренная (2 балла шкалы вербальных оценок);

• 60 — 9 0% — сильная боль (3 балла шкалы вербальных оце­нок);

• 90— 100% — нестерпимая боль (4 балла шкалы вербальных оценок).

Также используют специальные линейки со шкалой, по кото­рой оценивается сила боли в баллах. Пациент отмечает на линей­ке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки ин­тенсивности боли может быть использована линейка с изображе­нием лиц, выражающих разные эмоции (рис. 30.1). Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль, ужасно болит».

Рис. 30.1. Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли:

0 баллов — боль отсутствует; I балл — слабая боль; 2 балла — умеренная боль; 3 балла — сильная боль; 4 балла — нестерпимая боль

Лекарственная терапия для устранения боли. Медицинская се­стра играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как дей­ствует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае меди­цинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Для проведения итоговой оценки эффективности анальгезирующей терапии необходимы объективные критерии. Линейки и шкалы для определения ин­тенсивности боли могут служить одним из критериев оценки боли.

При раке применяют традиционную трехступенчатую лестни­цу фармакотерапии (табл. 30.2).

Для устранения боли используют ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, анальгин, баралгин, диклофенак, ибупрофен), слабые опиаты (ненаркотические анальгетики) (кодеин, дио­нин, трамал), сильные опиаты (морфина гидрохлорид, омнопон).

Существует определенная опасность развития у больного зави­симости от наркотика. Однако по данным ВОЗ в снятии боли наркотическими анальгетиками чаще всего нуждаются больные в терминальной стадии заболевания (предагония, агония, клиниче­ская смерть), поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением. Эксперты

Таблица 30.2

Трехступенчатая лестница фармакотерапии боли при раке (ВОЗ, 1986)

ВОЗ считают, что дозы морфина по мере развития толерантности можно увеличивать у больных раком почти неограниченно. Для адекватного эффекта большинству больных требуется разовая доза морфина до 30 мг (I % раствора — 3 мл). Но бывают случаи, когда необходимы и значительно большие дозы.

Оптимальный путь введения морфина — через рот. Его можно назначать подкожно в виде разовых инъекций каждые 4 ч или и виде непрерывных инфузий с помощью дозировочного шприца, при этом канюлю располагают центрально и вводят ниже ключи­цы на передней поверхности грудной клетки. В дозировочным шприц с морфином вводят лекарственные средства: 0,9 % раствор гидрохлорида натрия и церукал или другое противорвотное сред­ство. Побочными действиями морфина могут быть тошнота, сон­ливость (первые 2 — 3 сут больной «загружается»), запоры, сухость во рту. Не всегда обоснованное опасение врачей — угнетение дыхания при применении морфина. Боль служит естественным стимулятором дыхания, поэтому до тех пор, пока остается боль, об угнетении дыхания не может быть и речи.

Вспомогательные лекарственные средства используются с це­лью усиления действия анальгетических средств, облегчения му­чительных симптомов опухолевого роста, устранения побочных эффектов анальгетиков.

1. Слабительные — препараты сены, касторовое масло, бисакодил, гутталакс, свечи с глицерином.

2. Противорвогные — церукал, дроперидол, галоперидол.

3. Психотропные — седативные (корвалол, валокордин, настой­ки валерианы и пустырника); снотворные (радедорм, барбитал); транквилизаторы (диазепам, феназепан, элениум); антидепрес­санты (фамитриптилин, азафен).

Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по назначению врача, существуют независимые сестринские вмеша­тельства, направленные на снятие или уменьшение боли:

1) отвлечение внимания;

2) изменения положения тела;

3) применение холода или тепла;

4) обучение пациента различным методикам расслабления;

5) музыкотерапия и искусство;

6) растирания или легкое поглаживание болезненного участка;

7) отвлекающая деятельность (трудотерапия).

Такое комплексное лечение хронического болевого синдрома используется в хосписах, где пациента обучают тому, как жить с болью, а не только как «излечить» ее. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются именно в таком уходе.

Психологические проблемы медицинского персонала. Сестрин­ский персонал, оказывающий помощь умирающим больным, на­ходится в состоянии постоянного эмоционального и физического напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдания и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни и видя смерть, медицинские сестры испытывают следующие про­блемы:

• профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением;

• ощущение собственной смертности;

• восприятие и переживание собственной беспомощности;

• стресс, постоянная утрата тех, за кем пришлось ухаживать.

В результате медицинские сестры, как и весь медицинский

персонал, нуждаются в психологической поддержке, чтобы со­хранить эмоциональное и физическое здоровье.

Психоэмоциональное напряжение уменьшают:

• хорошая организация работы;

• создание атмосферы сотрудничества, поддержки и взаимо­понимания между всеми членами коллектива;

• наличие для медицинского персонала кабинетов психологи­ческой разгрузки.

Если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны правильно питаться, иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу, проводить какое-то время с другими людьми и иметь достаточное время для сна.

Контрольные вопросы

1. Каковы основные принципы паллиативной помощи?

2. Какие пациенты нуждаются в паллиативной помощи?

3. Назовите этические принципы паллиативной помощи.

4. Что такое хоспис и каковы основные принципы его деятельности?

5. Каково содержание сестринской помощи в удовлетворении потреб­ностей обреченного пациента?

6. Что такое боль и от чего зависит сила ее восприятия?

7. Каковы типы болей при раке различной локализации?

8. Как можно оценить интенсивность боли?