Обморок

Обморок (синкоп) — внезапное кратковременное на­рушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сердечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением.

Выделяют несколько видов обмороков, что свидетель­ствует о многообразии причин их возникновения.

У пациентов с синкопальными состояниями выделяют три периода: предобморочный, собственно обморок (син­коп) и послеобморочный.

Предобморочное состояние проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью, бледностью кожи и обычно продолжается от нескольких секунд до 1 минуты.

Обморок проявляется потерей сознания, резким сни­жением мышечного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием. Продолжается обморок от нескольких се­кунд до 1 минуты. В исключительных случаях при относительно продолжительном прекращении мозгового кро­вотока развиваются тонико-клонические судороги, наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Зрачки сужены (иногда — расширены), не реагируют на свет, отсутствует роговичный рефлекс. Пульс слабый, едва прощупывается, редкий. АД нормальное или сниже­но. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное, редкое. Иногда обморок затягивается до 10—20 минут.

Послеобморочное состояние. После восстановления со­знания постепенно кожа приобретает обычный цвет, улуч­шается наполнение пульса, исчезает брадикардия, норма­лизуется АД. Пациент не помнит о случившемся обморо­ке, обычно спрашивает, где он и что с ним произошло. У некоторых пациентов отмечается слабость, головная боль или тяжесть в голове.

Выделяют три основных группы синкопальных состо­яний: нейрокардиогенные; кардиогенные; ангиогенные.

Нейрокардиогенные обмороки

Развиваются в положении стоя, особенно в душном помещении, в строю. Провоцирующими факторами мо­гут быть боль, эмоциональный стресс, страх, вид крови.

Возникновению нейрокардиогенного обморока практи­чески всегда предшествуют несколько секунд предобмороч­ного периода: бледность, влажность кожи, слабость, голо­вокружение, нарушение зрения, дискомфорт в эпигастраль­ной области, тошнота.

Кардиогенные обмороки

Они делятся на аритмические и обструктивные.

Аритмические-, брадиаритмические (остановка сину­сового узла, полная атриовентрикулярная блокада); тахиаритмические (пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).

Обструктивные (обусловленные заболеваниями, уве­личивающими сопротивление сердечному выбросу): из левого желудочка (аортальный стеноз); из левого предсердия (шаровидный тромб, миксома левого предсердия); из пра­вого желудочка (стеноз легочной артерии, ТЭЛА). Кардио­генные обмороки представляют угрозу жизни пациента, их следует относить к неотложным кардиологическим ос­ложнениям.

Аритмические обмороки являются самой частой при­чиной кардиогенных синкопальных состояний. Чаще всего они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии или тахиаритмии.

При аритмических обмороках нет предобморочного со­стояния. Например, при полной атриовентрикулярной бло­каде обморок наступает среди полного покоя (чтения кни­ги, просмотра телепередачи), частота пульса при этом ста­новится менее 20-35-40 в 1 минуту.

При тахиаритмиях (трепетание и фибрилляция желу­дочков) обычно возникают тяжелые расстройства кровообращения, обусловленные частотой сокращений желудоч­ков 180-220 в 1 минуту. Желудочковая тахиаритмия и фибрилляция желудочков имеют особенно высокий риск внезапной смерти.

Ангиогенные обмороки

Основными разновидностями сосудистых обмороков считают ортостатический и цереброваскулярный.

Ортостатический обморок встречается довольно час­то. Он встречается при переходе пациента из горизонталь­ного в вертикальное положение.

Он проявляется в недостаточном повышении тонуса периферических артерий и вен, низким приростом ЧСС и приводит к острому, значительному снижению АД. Пре­добморочное состояние отсутствует.

Вторичные ортостатические обмороки встречаются при длительном пребывании на постельном режиме, при дегидратации, кровопотере, варикозном расширении вен нижних конечностей, диабетической нейропатии, беремен­ности, амилоидозе.

Нередко вторичные обмороки провоцируются приме­нением лекарственных средств (гипотензивных, β-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков, транквилизаторов и пр.) — это лекарственные обмороки.

Цереброваскулярные обмороки обычно обусловлены поражением (чаще атеросклеротическим) мозговых артерий, стенозом других артерий, влияющих на кровоснабжение головного мозга (сонных, позвоночных, подключичных). Развиваются они при изменении их тонуса, сдавливании, синдроме «обкрадывания», кратковременной эмболии, сни­жении АД. Чаще всего обмороки бывают вследствие разви­тия преходящей вертебробазиллярной недостаточности. Цереброваскулярные обмороки развиваются обычно без предвестников и относительно продолжительны. Связан обморок с резким запрокидыванием головы.

Диагностика обмороков обычно не вызывает затруд­нений. Значительно труднее определить их основную причину и ведущие патофизиологические механизмы. Это обус­ловлено кратковременностью течения, разнообразием при­чин и одновременным участием нескольких патофизиоло­гических механизмов в развитии синкопальных состояний. Кроме того, в межприступный период объективные при­знаки заболевания могут отсутствовать.

Если обморок случился ранее прибытия фельдшера, необходимо провести опрос очевидцев по следующему плану: время дня; место; провоцирующий фактор (жара, вол­нение, боль, перемена положения тела, физическая нагруз­ка и т. д.); исходное положение тела (стоя, сидя, лежа); крик; цвет кожи: бледность, гиперемия, цианоз; пульс: частота, ритмичность, наполнение; движения: судорожные или произвольные, локальные или общие; травма при падении, непроизвольное мочеиспускание; длительность об­морока; симптомы восстановления: головная боль, спутан­ность сознания, нарушения речи и т. д.

Для выяснения причин обморока основная программа обследования должна включать: анамнез жизни, сведения

0 перенесенных заболеваниях; жалобы в межприступный период; частота и периодичность обмороков; факторы, про­воцирующие обморок; особенности синкопального состоя­ния (симптомы, периоды); физикальное обследование (пульс, АД, осмотр); анализ ЭКГ; элементарное невроло­гическое обследование; лабораторные исследования (гемоглобин, эритроциты, содержание глюкозы в крови).

Обмороки надо дифференцировать от других состояний, сопровождающихся непродолжительной потерей сознания: эпилептические, истерические припадки, гипогликемическое состояние, нарушения мозгового кровообращения. Неотложная помощь при обмороке

В случаях, если обморок или послеобморочное состоя­ние затягиваются, необходимо: уложить пациента горизонтально без подголовника с приподнятыми (30°) ногами; расстегнуть одежду; обеспечить доступ свежего воздуха; обрызгать лицо и грудь водой, похлопать ладонями по лицу; дать осторожно (машущими движениями перед носом) вдох­нуть нашатырный спирт, уксусную эссенцию, эфир; при наличии — положить грелки к ногам и кистям; если па­циент не приходит в себя, ввести подкожно или внутри­мышечно 2 мл 25% раствора кордиамина (или кофеина — 1 мл 10% раствора), при низком АД — 1 мл 5% раствора эфедрина подкожно или мезатон 1% раствор 1 мл внут­римышечно.

· При аритмическом обмороке: при полной a-v блокаде (приступ Морганьи—Адамса—Стокса) ввести 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно; при пароксизмальной тахиаритмии — 5 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно медленно.

· При гипогликемическом обмороке ввести внутривенно 40—60 мл 40% раствора глюкозы.

После восстановления сознания, нормализации пуль­са, артериального давления пациенту обеспечивается фи­зический и психический покой и наблюдение.

Подлежат госпитализации обмороки при: полной a-v блокаде (приступы Морганьи—Адамса—Стокса); эпилеп­сии; черепно-мозговой травме.

При часто повторяющихся синкопальных состояниях рекомендуется обследование у участкового врача.

Профилактика. Для профилактики нейрокардиогенных обмороков следует избегать провоцирующих их мо­ментов. Если возможно, назначают лекарственные сред­ства β-адреноблокаторы), для предупреждения аритми­ческих обмороков — эуфиллин (иногда), ЭКС (электрокар­диостимуляция сердца).

Для предупреждения ортостатических обмороков, если нельзя устранить причины, назначают диету с повышен­ным содержанием соли. Высокой активностью обладает селективный стимулятор периферических а-адренорецепторов мидодрина гидрохлорид (гутрон) — по таблетке или по 8 капель (2,5 мг) 2 раза в сутки.

При повторных обмороках в первую очередь следует исключить их аритмогенную природу, так как в этих слу­чаях наиболее велика вероятность внезапной смерти.