Недостаточность митрального клапана

Этиология: ревматизм (75% случаев), атеросклероз, инфекционный эндокардит, травма, системные заболева­ния соединительной ткани.

Гемодинамика. Вследствие неполного закрытия створ­ками митрального клапана левого атриовентикулярного отверстия во время систолы желудочка часть крови через образовавшуюся щель обратным током поступает в левое предсердие (регургитация).

Если в левое предсердие поступает более 20—30 мл кро­ви, то происходит увеличение его объема, что приводит к тоногенному расширению (дилатации), а затем и гипер­трофии левого предсердия. Теперь уже из предсердия в желудочек поступает большее количество крови, чем в нор­ме, что вызывает его тоногенную дилатацию, а в дальнейшем гипертрофию миокарда. Таким образом, компенсация недостаточности митрального клапана осуществляется за счет гиперфункции и гипертрофии миокарда левых пред­сердия и желудочка. Эта компенсация сердечной деятель­ности может сохраняться в течение многих лет благодаря усиленной деятельности мощного миокарда левого желу­дочка. Если левое предсердие, расширяясь, теряет способ­ность к полному опорожнению, возникает застой крови

Рис. 23. Границы сердечной тупости при недостаточности митрального клапана

и повышение давления в левом предсердии, а затем и малом круге кровообращения, что приводит к гипертро­фии правого желудочка и развитию застойной недостаточ­ности кровообращения.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени выраженности дефекта в клапане.

В стадии компенсации жалоб нет. Палъпаторно опре­деляется усиление верхушечного толчка. Граница относительной тупости сердца увеличиваются влево и вверх.

Аускультация: ослабление первого тона, систоличес­кий шум на верхушке сердца — мягкий дующий или гру­бый с музыкальным оттенком, в зависимости от выражен­ности клапанного дефекта.

ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желу­дочка и левого предсердия.

Рентгеноскопия сердца выполняется с контрастирова­нием пищевода в боковых косых проекциях — отклоне­ние контрастированного пищевода по дуге большого ради­уса (больше 6 см).

Рис. 24.

а — митральная конфигурация сердца; б — поведение систолического шума при недостаточности митрального клапана

В прямой проекции — митральная конфигурация сер­дца (сглаженность талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия).

УЗИ сердца — отсутствие систолического смыкания митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка.

Допплер-эхокардиография выявляет турбулентный по­ток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.

При декомпенсации митральной недостаточности ги­пертрофируется и правый желудочек, преодолевая застой крови в малом круге кровообращения. Правый желудочек морфологически и функционально слабее левого, поэтому возможностей его гипертрофии хватает не надолго, разви­вается застой в большом круге кровообращения (ХСН).

Симптомы декомпенсации: одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при застое в малом круге кровообращения — кашель, появляются отеки на ногах, акроционоз, увеличенная, болезненная печень, набухание шейных вен.

Митральный стеноз (сужение левого атриовентрику­лярного отверстия).

Этиология: ревматизм. Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме 4—6 см². Площадь, при которой начина­ются гемодинамические расстройства, — 1—1,5 см².

Рис. 25. Изменения внутрисердечной гемодинамики при митральном стенозе: волнистая стрелка обозначает затруднение кровотока из предсердия в желудок

Рис. 26. Границы сердечной тупости при митральном стенозе

Встречается в 2—3 раза чаще у женщин, чем у муж­чин. Изолированный стеноз бывает редко, чаще он сочета­ется с митральной недостаточностью или с аортальным ПС.

Рис. 27. Митральный стеноз: при митральном стенозе клапан открывается в недостаточной степени и кровоток из левого предсердия в левый желудочек частично ограничен

Рис. 28. Недостаточность митрального клапана: при недостаточности митрального клапана он пропускает кровь, когда происходит сокращение левого желудочка, и некоторая часть крови поступает назад в левое предсердие

Гемодинамика. Прогрессирующее уменьшение площа­ди митрального отверстия ведет к повышению давления в левом предсердии, мускулатура которого постепенно дилатируется и гипертрофируется.

Одновременно повышается давление в легочных венах и капиллярах. Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторное защитное суже­ние артерий легких (рефлекс Ф. Я. Китаева), в силу чего значительно повышается давление в легочной артерии. Длительный спазм конечных ветвей легочной артерии сопровождается уменьшением просвета сосудов, еще больше увеличивается давление в легочной артерии и, следователь­но, больше нагрузка на правый желудочек. При длитель­ной гипертензии в малом круге кровообращения мышца правого желудочка гипертрофируется.

Умеренная степень митрального стеноза может быть компенсирована левым предсердием (его гипертрофией). В то же время в результате спазма легочных артериол раз­вивается пневмосклероз, застой в легочных сосудах. При более выраженном стенозе митрального отверстия компен­сация осуществляется за счет гипертрофии правого желудочка.

Длительное течение болезни приводит к ослаблению правого желудочка и общему венозному застою крови в большом круге кровообращения. Часто ослабление желу­дочков связано с обострением ревматического процесса.

Клиническая картина. Симптомы развиваются посте­пенно. Нередко митральный стеноз обнаруживается совер­шенно неожиданно для пациента, так как прогрессирова­ние порока часто продолжается много лет. Симптомы про­являются с появления декомпенсации.

Жалобы: кашель с примесью крови в мокроте, одыш­ка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, отеки на ногах, боль в правом подреберье, увеличение живота.

Объективные признаки. Осмотр — хрупкое телосложение или небольшой рост, цианотичные губы на фоне блед­ного с синюшно-багровым румянцем лица. Румянец щек имеет форму «бабочки», акроцианоз. Если развивается с детского возраста, то у детей плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб» (из-за гипертрофии и дис­плазии правого желудочка), пульсация в эпигастрии.

Пальпация. Верхушечный толчок ограниченный и обычно определяется в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. При пальпации области сердца в об­ласти верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «коша­чье мурлыканье».

Можно выявить симптом двух молоточков: если поло­жить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы — на основание сердца, то ладонь воспринимает удары двух «молоточков» — хлопающего первого тона на верхушке и акцентированного второго тона на легочной артерии. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа, возможна аритмия.

Перкуссия. Относительная тупость сердца (границы сердца) расширена вверх и вправо за счет увеличения ле­вого предсердия и правого желудочка.

Аускультация. Хлопающий первый тон, ритм «пере­пела». Акцент и раздвоение второго тона на легочной ар­терии. Лучше мелодия митрального стеноза выслушивается в положении на левом боку на выдохе. АД снижено, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое дав­ление.

Инструментальные исследования

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и правого желу­дочка, отклонение электрической оси сердца вправо, возможна аритмия.

ФКГ: на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерии.

Рентгеноскопия сердца: митральная конфигурация сердца, сглаживания талии сердца. Расширение корней легких, резкое выбухание легочной артерии.

УЗИ: расширение полости правого желудочка.

Осложнения митрального стеноза

Они разнообразны. Эмболии в головной мозг, в арте­рию сетчатки и др. могут наблюдаться уже в ранней ста­дии порока сердца за счет пристеночных тромбов в растя­нутом левом предсердии. Инфаркты легкого. Пристеноч­ный тромб может оторваться от стенки предсердия, при­нять шаровидную форму и иногда закрывать отверстие. Это сопровождается приступами резкого цианоза и мо­жет окончиться смертью. Кровохарканье является симп­томом порока, но при присоединении пневмонии может закончиться легочным кровотечением. Сердечная аст­ма — редкое осложнение. Аритмия — мерцание пред­сердий.

Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание.

Внезапное ухудшение может наступить после физичес­кой перегрузки, после инфекции, при пароксизмальной мерцательной аритмии, при эмболиях, в родах.

В связи с этим особое внимание обращается на двига­тельный режим, профилактику инфекций, исключается потужной период в родах (кесарево сечеНие).