Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболе­вание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз) (рис.

Этиология и патогенез. Желчнокаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие разных факторов способствует образованию камней.

Рис. 48. Желчный пузырь с камнями

Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются хронический холецистит, холангит, воспаление общего желчного протока, а также нарушения обмена ве­ществ и застой желчи.

Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — составных частей желчи. При превышении нормальной концентра­ции в желчи холестерина или билирубина создаются усло­вия для образования камней. Нарушение обмена холесте­рина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).

Определенную роль играют генетические факторы, имеет значение нарушение питания — избыточное употребление жирной, богатой холестерином пищи (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углеводов, круп, муч­ных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кис­лую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.

Способствующие факторы: беременность, нерегуляр­ное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонеллез, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.

Различают следующие виды желчных камней:

1. Гомогенные (однородные) камни:

а) холестериновые камни, которые образуются у лю­дей с ожирением, без признаков воспаления;

б) билирубиновые камни, которые появляются в резуль­тате усиленного распада эритроцитов;

в) известковые камни.

2. Смешанные камни, состоящие из органического ве­щества и трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

3. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие оболочку из кальция, холестерина и билирубина. Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.

Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчных протоках и во внутрипеченочных желчных ходах. Могут быть камни медикаментозные (сульфаниламид­ные и др.).

Клиническая картина ЖКБ. Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную.

физико-химическая стадия протекает бессимптом­но в течение многих лет. Печень продуцирует литоген­ную желчь — перенасыщенную холестерином и с умень­шенным содержанием в ней желчных кислот и фосфо­липидов (лецитина). Распознать эту стадию можно на основании следующих признаков: наследственная отягощенность; наличие ожирения, сахарного диабета, по­дагры, ксантоматоза; изменение содержания желчи (пор­ции «В») — «хлопья», кристаллы холестерина («песок»).

Латентная стадия. Вторая стадия ЖКБ (латент­ная, бессимптомная, камненосительство) характеризу­ется теми же признаками, что и первая, но при этом выявляются сформировавшиеся камни, которые выявля­ются рентгенологически или при ультразвуковом иссле­довании. Чаще всего в эту стадию имеет место наличие одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в обла­сти дна).

Клинически выраженная стадия. Выделяются клини­ческие формы ЖКБ: диспептическая; болевая торпидная; болевая приступообразная (желчная колика).

Диспептическая форма. Наблюдается примерно в 1/3 случаев желчнокаменной болезни. Пациенты долгие годы могут периодически испытывать симптомы обычно после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя. Очень редко ощущаются постоянно. Симптомы: отрыжка воздухом; ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи; при пальпации живота определяется бо­лезненность в правом подреберье.

Болевая торпидная форма. Отличается отсутствием или редкостью приступов. Пациентов беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли, как правило, неинтенсивные, усиливаются после погрешности в диете, физической нагрузки, психоэмоциональных стрессов, рез­кой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую полови­ну шеи. Возможны диспептические явления, как при диспептической форме.

Объективное обследование выявляет зоны гипересте­зии в правом подреберье, под правой лопаткой, в проек­ции желчного пузыря и в эпигастрии. Обнаруживаются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса, но они выражены нерезко. Возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется об­щей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособно­сти, раздражительностью. Эта форма длится долго, у мно­гих она трансформируется в болевую приступообразную форму.

Рис. 49. Болевые точки и зоны при желчнокаменной болезни

Болевая приступообразная форма (желчная колика). Эта форма наиболее типична и легко диагностируется. За­болевание характеризуется рецидивирующим течением: тяжелые болевые приступы могут возникать внезапно или после нарушений режима питания, физического напряже­ния. Боль при приступе чрезвычайно интенсивна, носит колющий, режущий, раздирающий характер. Локализу­ется боль в области желчного пузыря и эпигастрии. Иррадиирует боль в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в об­ласть сердца. Во время приступа пациенты беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Приступ продолжается 2—6 часов (может и меньше) и сопровождается тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухостью во рту, вздутием живота.

Объективное обследование выявляет следующие при­знаки: ожирение (не всегда); ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века; субиктеричность склер и кожи (редко); зоны гиперестезии кожи соответственно зонам Захарьина—Геда (правое подреберье, пра­вое плечо, правый угол лопатки, паравертебральные точ­ки справа от VIII—IX грудных позвонков); умеренное взду­тие живота; пальпаторная болезненность в области право­го подреберья; напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья (в проекции желчного пузыря); положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи; язык сухой, обложенный; при длительном при­ступе могут быть выявлены признаки сердечно-сосудис­той недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, «мраморная» окраска кожи). Та­кие симптомы чаще бывают у пожилых людей.

Особенности течения различных форм ЖКБ зависисят от локализации камня. Клиническая картина соответствует описанной выше желчной колике. Можно прощупать увеличенный желчный пузырь в виде болезненного опухолевидного гладкого образования, которое при глубоком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью.

Следует помнить о типичных вариантах желчной ко­лики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии. Боли в проекции желчного пу­зыря отсутствуют или мало выражены.

Диагностика ЖКБ. Рентгенологические методы. Об­зорная рентгенограмма брюшной полости — могут быть обнаружены рентгенконтрастные камни. Иногда можно обнаружить газ в желчном пузыре (при желчно-кишечном анастомозе).

Пероралъная холецистография. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (дефекты напол­нения). Серия рентгенограмм после приема холецистокинетиков (билитраст, йодогност, йопогност, холевид и др.) позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря.

При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено, при гипермоторной дискинезии — форма желчного пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено.

Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия). Она дает четкое изображение желчного пузыря и протоков. Рентгенконтрастные вещества (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин) вводятся внутривенно капельно в определенной дозе. Камни в желчных протоках и в желч­ном пузыре определяются как «дефекты» — просветления.

Компьютерная томография проводится только при подозрении на рак желчного пузыря.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) — дешевый, вы­сокоинформативный метод. Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образования, за которыми следует зву­ковая тень. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм.

Осложнения ЖКБ

1. Деструктивный холецистит — наиболее частое ос­ложнение. Его симптомы: сильные боли в области правого подреберья, резкая болезненность при пальпации в «пузыр­ной» точке, напряжение мышц в этой области, лихорадка, симптомы интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, анорексия), выраженные признаки воспаления в ОАК (лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

2. Эмпиема желчного пузыря. Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря: резкие боли в правой половине живота в течение нескольких дней, лихорадка с потря­сающими ознобами, пальпируется увеличенный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь, длительно сохраняются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, симптомы интоксикации, признаки воспаления в ОАК.

3. Перихолецистит. В результате воспалительного про­цесса всей стенки желчного пузыря образуются спайки желчного пузыря с поперечно-ободочной кишкой, желуд­ком, сальником. Это нарушает моторную функцию кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся по­стоянными. Возможно развитие хронического холангита.

Лечение желчнокаменной болезни. В первую стадию ЖКБ — физико-химическую — еще нет симптомов, нет изменений при рентгенологическом исследовании и толь­ко есть изменения в дуоденальном содержимом.

Лечебно-профилактические мероприятия: активный образ жизни, занятия физкультурой, активный отдых, туризм; нормализация массы тела; коррекция эндокрин­ных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушения обмена эстрогенов); лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, желчевывыводящих путей с помощью анти­бактериальной терапии; лечебное питание — диета щадя­щая с исключением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи, обогащенной клетчаткой с добавле­нием пшеничных отрубей; лечение дисбактериоза; умень­шение гиперхолестеринемии; стимуляция синтеза и сек­реции желчных кислот — фенобарбитал по 0,05 г утром и в обед, 0,1 г вечером; для нормализации желчи — леобил по 0,04 г 3 раза в день.

Во вторую стадию ЖКБ — латентную — симптомов нет, на рентгенограмме определяется камень.

Лечебные мероприятия: лечебное питание; норма­лизация массы тела и борьба с гиподинамией; коррек­ция нарушений липидного обмена; медикаментозное ра­створение камней с помощью препаратов желчных кис­лот: хенодезоксихолевой (хенофалк) и урсодезоксихолевой (урзофалк) по 3 капсулы по 250 мг на ночь, запивая водой (поддаются растворению только холестериновые камни).

В третью стадию ЖКБ — клиническую.

Купирование приступа. При очень интенсивных бо­лях: атропина сульфат 0,1% 1 мл раствора п/к (метацина), платифиллина гидротартрат 0,2% раствора 1 мл п/к. Применяется также 2% раствор папаверина гидрохлори­да 2 мл в/м.

При неэффективности М-холинолитиков вводят 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл раствора баралгина в/м или в/в. При некупирующихся болях принимают наркотичес­кие анальгетики — 2% раствор промедола 2 мл в/м или в/в (морфина гидрохлорид не рекомендуется, так как вы­зывает спазм сфинктера Одди). В периоде приступа боли пациенты должны быть госпитализированы в хирургичес­кое отделение. При калькулезном холецистите, холангите назначается антибактериальная терапия.

Все варианты ЖКБ (с холециститом, холангитом или без них) подлежат хирургическому лечению во избежание опасных для жизни осложнений.

Перспективным является внедрение в хирургическую практику лапароскопической холецистэктомии. Этот метод сокращает срок пребывания пациентов в стационаре и избавляет от косметического дефекта.

Профилактика ЖКБ заключается в тех же мероприя­тиях, что и профилактика холецистита.