<<
>>

Инфекционный (септический) эндокардит

Инфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) — вос­палительное инфекционное заболевание эндокарда, харак­теризующееся локализацией возбудителя на клапанах сер­дца и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем организма чело­века.

Выделяют острую, подострую и хроническую (рецидивирующую) формы инфекционного эндокардита, однако предпочтительнее классифицировать ИЭ в зависимости от возбудителя. Эпидемиологические характеристики инфек­ционного эндокардита постоянно меняются: увеличивается средний возраст заболевающих (более 50% из них старше 50 лет); из-за широкого применения сосудистых катетеров растет число случаев, вызванных больничной инфекцией; чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов и реже — на фоне ревматизма. Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трехстворча­тый (у алкоголиков, наркоманов). Остается высокой часто­та осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболии, септическая аневризма) даже при правильном лечении.

Этиология. Причиной ИЭ может быть любая бактери­альная флора: грамположительные бактерии (зеленящий, анаэробный стрептококк, энтерококк, стафилококки), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей), бактериальные коали­ции; грибы (кандида, аспергиллы); вирусы Коксаки.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов на фоне иммунных нарушений во всем организме и кла­панном аппарате сердца развивается небактериальное вос­паление в интерстиции клапанов. Затем происходит вне­дрение бактериальной инфекции, развивается инфекци­онное поражение клапанов (бактериальный эндокардит) с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями (инфекционно-токсическая фаза).

Далее наступает иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита (иммуновоспалительная фаза), происходят дистрофические изменения внутренних органов (дистрофическая фаза).

Патанатомия. При эндокардите наблюдается деструк­ция ткани клапанов, рыхлые тромботические наложения, в которых обнаруживаются бактерии. Ткань клапана раз­рушается и развивается его недостаточность.

При хроническом течении развивается язвенный процесс на клапанах с тромботическими наложениями, имеющими полипозный вид. Токсическая дегенерация миокарда, сосу­дов (нарушение проницаемости, кровоизлияния), почек (оча­говый или диффузный нефрит), дистрофические изменения печени, инфаркты селезенки, изъязвления кишечника.

Клиническая картина острого ИЭ. Симптомы появ­ляются в течение недели после провоцирующего события (например, экстракции зуба, криминального аборта). На­чало может быть острым или постепенным.

Общие симптомы: перемежающаяся или гектическая лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты (профузные), анорексия, артралгии. У ослабленных и пожи­лых людей лихорадка может отсутствовать. Кожные по­кровы бледные, могут быть кожные кровоизлияния, часто обнаруживается первичный гнойно-септический очаг.

Изменения со стороны сердца: пульс частый, малый и возможна аритмия, так как миокардит является постоянным спутником эндокардита. Границы сердца могут увели­чиваться влево за счет миокардита. При аускультации появ­ляются шумы — систолический над верхушкой сердца и над мечевидным отростком, реже — систолический и диастоли­ческий шум над аортой и легочной артерией. Шумы меняют свою интенсивность и продолжительность из-за рыхлости, непостоянства размеров тромботических наложений.

На почве поражения эндокарда и миокарда развивает­ся сердечная недостаточность.

Увеличивается печень и селезенка. В связи с пораже­нием всей сосудистой системы появляются признаки флебита, явления геморрагического диатеза (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, гематурия).

Выражена наклонность к тромбоэмболиям в кожу, мозг, селезенку, почку, артерию сетчатки и др.

Периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта, нёба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у оснований ногтей, узелки Ослера (небольшие болезненные узелки на пальцах рук и ног, сохраняющие­ся от нескольких часов до нескольких дней).

Поражения ЦНС: головная боль и очаговые наруше­ния (абсцесс мозга), менингит.

Осложнения ИЭ — эмболические поражения (абсцес­сы, септические аневризмы, инфаркты селезенки, голов­ного мозга, почек, ветвей легочной артерии (при пораже­нии трехстворчатого клапана)).

Клиническая картина хронического (затяжного) ИЭ

От острого ИЭ это заболевание отличается: медленным началом и течением; отсутствием первичного гнойно-сеп­тического очага; наличием латентных очагов инфекции; предшествующим ревматическим поражениям клапанного аппарата сердца.

Начало болезни почти всегда малозаметное, общее со­стояние пациента ухудшается постепенно. Отмечаются лег­кая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в сер­дце, неопределенные боли в суставах.

Лихорадка может быть неправильного типа или нор­мальной у пожилых пациентов, характерны периодичес­кие подъемы температуры тела до 40 С на фоне субфебрильной температуры. Эти подъемы сопровождаются оз­нобом и потом.

Всегда прогрессирует гипохромная анемия. Кожа блед­ная с желтоватым оттенком. Бледность может быть слабо выражена при выраженном цианозе. Пальцы имеют вид «барабанных палочек». Имеются уже признаки порока сердца с соответствующими изменениями границ сердца и аускультативных данных.

Геморрагический синдром выражен петехиями, узел­ками Ослера, кровоизлияниями в конъюнктиву нижнего века (симптом Лукина). Точечные кровоизлияния в кожу можно воспроизвести сдавливанием плеча манжеткой или жгутом (симптом Кончаловского) (рис. 20) или щипком (симптом щипка). Обнаруживается значительное увеличение селезенки, печени. Характерными для течения болез­ни являются эмболии в сосуды почек, мозга, селезенки, конечностей или желудочно-кишечного тракта с образова­нием инфарктов этих органов.

Методы иагностики ИЭ. ЭхоКГ трансторакальная: изменения видны (специфичны) длительно — в течение нескольких месяцев после выздоровления.

ОАК: нормохромно-нормоцитарная анемия является постоянным спутником ИЭ. Лейкоцитоз — при остром течении и может быть нормальное число лейкоцитов — при хроническом течении.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Изменения в моче: протеинурия, гематурия.

Наиболее надежный диагностический тест — посев крови. Забор крови для посева производят из разных вен не менее трех раз с интервалом не менее 15 минут. В каж­дую пробирку набирают 10—15 мл крови, так как вероят-

image27

Рис. 20. Симптом Кончаловского

ность выявления возбудителя прямо пропорциональна объ­ему крови для посева.

На фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 су­ток, пока не будет получен отрицательный ответ.

Критерии диагноза:

· достоверный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмбо­лии, бактериемия, изменения на ЭхоКГ;

· вероятный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмбо­лии, бактериемия, но нет изменений на ЭхоКГ;

· возможный диагноз: лихорадка неизвестного проис­хождения, эмболии или шум в сердце.

Течение болезни: на 3-7-е сутки антимикробной тера­пии у большинства больных лихорадка снижается. Одна­ко возможны рецидивы, обычно в течение 1—2 месяцев после прекращения применения антибиотиков. Для выяв­ления рецидивов производят посев крови через 2-6 недель после отмены антибиотиков.

Прогноз. Отсутствие лечения ИЭ приводит к смерти. При правильном лечении 5-летняя выживаемость составляет 70%.

Лечение. Госпитализация необходима во всех случаях инфекционного эндокардита. Если после 10—14 суток пре­бывания в стационаре состояние пациента стабилизирует­ся, отрицательный посев крови (повторный) лечение можно продолжить в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение. Антимикробную терапию на­чинают сразу после забора крови для посева. При тяжелом течении лечение начинают сразу после постановки диагноза.

До получения результатов посева крови назначается лечение антибиотиками: цефтриаксон по 2 г в/в через 24 ч + гентамицин по 80 г в/в через 8 ч; или пеницил­лин по 3 млн ЕД через 4 часа в/в + гентамицин по 80 г в/в через 84 ч.

Если высеян стрептококк — ванкомицин по 1 г в/в через 12 ч + цефтриаксон по 2 г в/в через 24 ч.

Если высеяна легионелла — левофлоксацин по 500 мг в/в 1 раз в сутки или доксициклин по 200 мг в/в через 12 ч (3 дня — и уменьшение дозы).

Лечение у наркоманов

До результата анализа — ванкомицин по 1 г в/в через 12 ч + гентамицин по 80 г в/в через 8 ч (или амикацин по 500 мг в/в через 24 ч).

После получения результата — оксациллин по 2 г в/в через 4 часа + имепенем по 1 г в/в через 8 ч.

Кроме антибиотиков, назначаются дезинтоксикационная терапия (гемодез, витамин В,, аскорбиновая кис­лота), противовоспалительная терапия (салицилаты), гор­мональные средства, которые обладают противовоспали­тельным и антиаллергическим действием. При нарушении водно-солевого обмена назначают салуретики, спиронолактоны. Проводится антианемическая терапия препа­ратами железа.

Профилактика ИЭ. Показанием для профилактичес­кого лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию: протезированные клапаны, ИЭ в анамнезе, врожденные пороки сердца, стоматологичес­кие операции, эндоскопия с биопсией, операции на жел­чном пузыре и др.

<< | >>
Источник: Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л.. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. 2012

Еще по теме Инфекционный (септический) эндокардит:

  1. Инфекционный эндокардит
  2. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  3. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИАРЕЕЙ, И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
  4. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  5. Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта
  6. ИНФЕКЦИОННЫЙ ГИДРОПЕРИКАРДИТ
  7. Инфекционный эндокардит (шифр 133.0)
  8. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  9. Острый и подострый эндокардит
  10. Инфекционный эндокардит
  11. СЕПСИС
  12. Воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит)
  13. Инфекционный эндокардит
  14. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита
  15. Болезни нервной системы. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Цереброваскулярные болезни. Инфаркты головного мозга. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Инфекционные поражения центральной нервной системы. Болезнь Альцгеймера. Рассеянный склероз.
  16. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  17. Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца
  18. Инфекционный (септический) эндокардит
  19. Болезни эндокарда
  20. Сепсис