Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — генетически обусловлен­ное, инфекционно опосредованное иммунное воспаление с преимущественным поражением интерстиция почек с пос­ледующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением и исходом в нефросклероз (Шулутко Б.

Женщины до 40 лет заболевают хроническим пиело­нефритом значительно чаще мужчин (75%). Мужчины чаще болеют пиелонефритом в возрасте старше 50 лет, что связано с аденомой предстательной железы и нарушением уродинамики.

Этиология. Хронический пиелонефрит вызывают ки­шечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафи­лококк, энтерококк, синегнойная палочка (грамотрицательная флора), в редких случаях — вирусы, грибки, сальмо­неллы.

Инфицированию способствуют нарушение уродинами­ки вследствие местных причин, моторики мочеточников, появление рефлюксов, стриктуры мочеточников, нефролитиаза, аденома предстательной железы.

Патогенез. Основными патогенетическими факторами в развитии хронического пиелонефрита являются внедре­ние инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфо­генным или гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекцион­ного воспаления.

В развитии хронического пиелонефрита придается зна­чение и аутоиммунным реакциям. Имеют значение также и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, длительные статические нагруз­ки, переутомление, наличие очагов хронической инфек­ции (хронический тонзиллит, хронический аднексит, ка­риес и др.), сахарный диабет.

Патологическая анатомия. Макроскопически почка сморщенная, уменьшена в размерах, масса ее может умень­шаться до 50-60 г, поверхность ее крупнобугристая с рубцо­выми втяжениями. Фиброзная капсула утолщена, снимает­ся с трудом. Лоханка и чашечки расширены и деформирова­ны, их слизистая утолщена, с признаками воспаления.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите, несмот­ря на первичное поражение интерстициальной ткани, в ко­нечном итоге в процесс вовлекаются все почечные структу­ры, что и приводит к уменьшению почек, нефросклерозу.

Клиническая картина. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выраже­ны в фазе обострения заболевания и незначительны в пе­риод ремиссии.

Обострение хронического пиелонефрита может напоми­нать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38-39 °С, познабливанием и даже ознобом при выраженном обострении — болями в пояс­ничной области (с одной или обеих сторон), болезненным, учащенным мочеиспусканием, ухудшением общего состо­яния, снижением аппетита, головной болью, болями в животе (чаще у детей), тошнотой и рвотой.

При объективном обследовании выявляются одутлова­тость лица, пастозность век по утрам, положительный сим­птом Пастернацкого.

В течении хронического пиелонефрита различают фазы заболевания:

— активная фаза (обострение);

— неактивная фаза (ремиссия).

Частые повторения активной фазы (с течением време­ни) приводят к выделению рецидивирующей формы хро­нического пиелонефрита. Обострения возникают после любых инфекций, при беременности, после переохлажде­ний. Каждое обострение сопровождается нарастанием руб­цовых изменений в паренхиме почек, ведет к гибели канальциевого и клубочкового аппаратов почек, к разви­тию и прогрессированию хронической почечной недоста­точности.

Клинические проявления хронического пиелонефрита представлены синдромами:

— интоксикационный — лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия;

— дизурический — рези, боли при мочеиспускании, частые мочеиспускания, никтурия;

— болевой — боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые орга­ны, по ходу мочеточников, во фланки, подреберья, груд­ную клетку. Боли обычно менее интенсивные, чем при ос­тром пиелонефрите.

Диагностика хронического пиелонефрита.

Лабораторные изменения включают:

— лейкоцитурию (при общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко, Амбурже);

— истинную бактериурию (при посеве мочи на стериль­ность.

Критерии диагностики хронического пиелонефрита

Обязательные:

1) наличие клинических проявлений заболевания;

2) наличие изменений в общем анализе мочи;

3) наличие в анамнезе трех и более эпизодов пиелонеф­рита.

Дополнительные:

Урографические признаки (деформация и асимметрия чашечно-лоханочной системы).

Диагностические лабораторные исследования

ОАК — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму­лы влево (не всегда), иногда — анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ — умеренная лейкоцитурия, микро-, реже мак­рогематурия, бактериурия, снижение относительной плот­ности мочи, умеренная протеинурия и цилиндрурия.

Проба Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии.

БАК — гиперфибриногенемия, увеличение а₂- и β-гло­булинов, в стадии ХПН — увеличение количества креатинина и мочевины. Посев мочи на стерильность — выявле­ние возбудителя.

Инструментальные исследования

Экскреторная пиелография — деформация чашечно­лоханочной системы почки (неспецифичная картина).

УЗИ почек: асимметричные изменения в почках, де­формация чашечно-лоханочной системы.

При затруднениях в диагностике проводят пункционную биопсию почек с гистологическим исследованием биоптата.

Лечение хронического пиелонефрита. Режим боль­ного зависит от фазы заболевания. В период обострения больные хроническим пиелонефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в урологическое отделе­ние, с первичным — в терапевтическое или специализиро­ванное нефрологическое отделение.

Назначается постельный режим. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нор­мализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим расширяется.

Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исклю­чить) острые, пряные, копченые продукты, приправы.

Диета больных хроническим пиелонефритом без арте­риальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно­растительная диета, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется при­нимать до 2-3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клюк­венный морс, так как он обладает антисептическим дей­ствием. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной ги­пертензии — до 4 г в сутки. При развитии ХПН уменьша­ют количество белка в диете. При анемии показаны про­дукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету ар­бузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным дей­ствием и способствуют очищению мочевых путей от мик­робов, слизи, мелких конкрементов.

Медикаментозная терапия

1. В фазе обострения.

— Антибактериальная терапия. Рекомендуются ан­тибактериальные препараты: азитромицин, амикацин, амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин, ван­комицин, доксициклин, карбенициллин, кларитромицин, левофлоксацин, линкомИцин, меропенем, оксациллин, цефазолин, цефепим, цефотаксим, эритромицин. Продолжительность лечения — в среднем 14—30 дней, прекращается лечение при условии купирования обо­стрения и отсутствия осложнений (сепсиса, паранеф­рита).

— Антиагрегантная терапия — дипиридамол по 25— 75 мг внутрь 3 раза в день (2-3 недели), пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут.

— Дезинтоксикационная терапия — оральная дегид­ратация (питье 2-4 л/сут) или инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) 400— 800 мл в/в капельно, гемодез.

— Спазмолитическая терапия (при наличии болевого синдрома до его купирования) — дротаверина гидрохло­рид по 40 мг 2—4 раза в день; папаверина гидрохлорид в/м или в/в струйно; баралгин, 5 мл в/в (при почечной колике) или 4—6 мл 2% раствора дротаверина гидрохло­рида в/м или в/в.

— Оперативное лечение — проводится по решению уро­лога при наличии гнойно-деструктивного пиелонефри­та, гидронефроза.

— Фитотерапия — брусничный лист, тысячелистник, лист малины, ромашка, петрушка, березовые почки — принимать в течение месяца. Фитотерапия не относится к обязательным методам лечения.

2. В фазе ремиссии.

Возможно проведение курсом противовоспалительной фитотерапии (см. выше), проводятся мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей (хирур­гическое лечение).

Профилактика пиелонефрита. Первичная профилак­тика хронического пиелонефрита заключается в свое­временном и полноценном лечении острого пиелонефри­та, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых пу­тей, выявлении и устранении причин, вызывающих на­рушение уродинамики (закупорка камнем мочеточника, гипертрофия предстательной железы), в лечении сопут­ствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра) и са­нации хронических очагов инфекции (хронический тон­зиллит, холецистит, аднексит, кариес и др.), которые могут быть причиной обострения хронического пиело­нефрита.

Во всех случаях необходимо рекомендовать здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигие­ны наружных половых органов.

Вторичная профилактика.

Диспансерное наблюдение пациентов осуществляется в поликлиниках по месту жительства терапевтом или уро­логом. Осмотр пациента проводится после каждого обостре­ния и затем 1 раз в 3 месяца с обязательными исследова­ниями: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД, УЗИ почек и мочевого пузыря. Не реже 1 раза в год и всегда после обострения.