Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — хроническое воспалитель­но-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее прото­ков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании склероз ткани железы и нарушение внутри- и внешнесекретор­ной функции.

Классификация хронического панкреатита (А. С. Ло­гинов, 1985 г.; В. Г. Смагин, 1987 г.)

1. По этиологии: первичный: алкогольный, алиментар­ный, метаболический, наследственный, идиопатический; вторичный (реактивный): при патологии желчевыводящих путей, при хронических гепатитах и циррозах печени, при язвенной болезни, при хронических гастритах, дуодени­тах, при язвенном колите и др.

2. По клиническим проявлениям (формам): рециди­вирующий; болевой; псевдоопухолевый; склерозирующий; латентный.

3. По течению: по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая;

4. По фазе: обострение, затухающее обострение, ре­миссия.

5. По осложнениям: кисты; кальцификация поджелу­дочной железы; сахарный диабет; тромбоз селезеночной артерии; стеноз протока поджелудочной железы; рак под­желудочной железы.

Этиология и патогенез. Злоупотребление алкоголем (до 90% всех этиологических форм заболевания). Употребле­ние 100 г алкоголя или 2 л пива в течение 3-5 лет ежеднев­но приводит к гистологическим изменениям поджелудоч­ной железы. В развитии алкогольного панкреатита также имеет значение генетически обусловленная предрасположен­ность. Ускоряется развитие панкреатита при сочетании при­ема алкоголя, избыточного приема пищи, богатой белками и жирами. В течении алкогольного панкреатита различают 2 стадии: воспалительную и кальцифицирующую.

В воспалительную стадию выявляются повреждения эпителиальных клеток панкреатических протоков, воспалительная инфильтрация паренхимы различных участков поджелудочной железы.

На второй стадии развивается фиброз и обструкция протоков, а также очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и формируются камни в протоках.

Основные факторы патогенеза хронического алкоголь­ного панкреатита: токсико-метаболическое и повреждающее действие алкоголя на поджелудочную железу. При длитель­ном употреблении алкоголя развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в клетках эпителия, некроз, ат­рофия, фиброз, кальцификация железы; нарушение сфинг ктера Одди и повышение давления в панкреатическом про­токе, что способствует застою панкреатического секрета и поддержанию воспалительного процесса; уменьшается объем панкреатического сока, увеличивается его вязкость, посте­пенно суживаются до полной обструкции протоки, что спо­собствует образованию камней в протоках.

Заболевания желчевыводящих путей и печени

Механизм развития: переход инфекции из желчевыво­дящих протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям; затруднение оттока панкреатического секрета с последующим развитием отека в поджелудочной железе. Отек развивается при наличии камней или стено­за протоков; билиарный рефлюкс в протоки поджелудоч­ной железы; желчные кислоты оказывают повреждающее действие на эпителий протоков, что способствует воспали­тельному процессу.

Заболевания 12-перстной кишки

При патологии 12-перстной кишки в протоки подже­лудочной железы забрасывается (рефлюкс) содержимое кишки. Значение в развитии ХП имеют дискинезии жел­чевыводящих путей, дивертикулы 12-перстной кишки, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Алиментарные факторы. Обильный прием пищи, осо­бенно жирной, острой, жареной, провоцирует обострение ХП. Снижение содержания белка в пище способствует сни­жению секретной функции поджелучной железы и разви­тию ХП. Способствует развитию ХП также гипополивитаминоз.

Влияние лекарственных препаратов. ХП может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, тиазидных диуретиков.

Вирусная инфекция. Допускается роль вируса гепати­та В, вируса Коксаки подгруппы В.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе. Атеросклероз, тромбоз, эмболия, воспалительные измене­ния в поджелудочной железе при системных васкулитах могут стать причиной ХП.

Перенесенный острый панкреатит. По некоторым данным, переход в хронический панкреатит наблюдается в 10% случаев.

Генетическая предрасположенность. Идиопатический ХП — панкреатит, когда этиологические факторы выяс­нить не удается.

Клиническая картина. Болевой синдром — главный признак ХП. Боль появляется рано. При локализации патологии в головке поджелудочной железы боли ощущают­ся в эпигастрии справа, в правом подреберье с иррадиацией в область VI—XI грудных позвонков. При вовлечении в процесс тела железы боли локализуются в эпигастрии. При локализации процесса в области хвоста поджелудочной железы — боли в левом подреберье с иррадиацией влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

Боли чаще всего возникают после обильной еды, осо­бенно после жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. При голодании боли успокаиваются. Иногда боли носят опоясывающий характер. Отмечается суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда они усили­ваются и достигают наибольшей интенсивности к вечеру. Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, более выражены в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном вперед. Вынужденное положение паци­ентов — сидя с согнутыми в коленях ногами, приведенны­ми к животу.

Диспептический синдром. Он проявляется повышен­ным слюноотделением, отрыжкой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

Похудание — развивается вследствие ограничения в еде (при голодании), а также из-за нарушения внешнесекре­торной функции поджелудочной железы и снижения ап­петита.

Панкреатические поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания. Они характерны для тяжело­го, длительно существующего ХП с выраженным наруше­нием внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Поносы обусловлены недостаточной выработкой пище­варительных ферментов поджелудочной железой и наруше­нием кишечного пищеварения.

Инкреторная недостаточность — проявляется сахар­ным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе.

Объективные симптомы. При пальпации в 50% слу­чаев удается прощупать увеличенную поджелудочную же­лезу в виде горизонтально расположенного, резко болез­ненного тяжа на 4-5 см выше пупка. При пальпации боль может иррадиировать в спину.

Рис. 50. Зоны гиперестезии при хроническом панкреатите

Пальпаторно определяются зоны болезненности — точ­ка Мейо—Робсона (расположена на границе наружной тре­ти линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги) характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара — между вертикальной линией, прохо­дящей через пупок, и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне характерна для воспаления головки поджелудочной железы.

У многих пациентов определяется положительный сим­птом Грота — атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Можно увидеть симптом «красных капелек» — нали­чие красных пятнышек на коже живота, спины, груди, а также коричневую пигментацию кожи в области проек­ции поджелудочной железы.

Инструментальные исследования. УЗИ и сканирова­ние поджелудочной железы: неоднородность структуры с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы и камни панкреатического протока, увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы, неровный контур железы, ограничение смещения железы.

Рентгенологическое исследование (дуоденография в ус­ловиях гипотонии): обнаруживает признаки панкреатита.

Программа обследования пациента

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; БАК: общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, кальций; копроцитограмма.

Обязательные инструментальные исследования: об­зорный рентгеновский снимок брюшной полости; УЗИ ор­ганов брюшной полости; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Двукратно: УЗИ поджелудочной железы.

Дополнительные исследования по показаниям: лапа­роскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы; компьютерная томография поджелудочной железы; коагулограмма; сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая).

Консультации специалистов: хирурга, эндокринолога.

Лечение хронического панкреатита. Этиологическое лечение. Этиология ХП многообразна. Устранение причи­ны способствует стабилизации и уменьшает воспалитель­ный процесс.

Необходимо исключить употребление алкоголя, произ­вести санацию полости рта, исключить прием лекарствен­ных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу. Важно лечить все за­болевания пищеварительной системы, печени и желчевы­водящей системы.

Лечение в период обострения

Для купирования болей: 1. Спазмолитики. Папаве­рин гидрохлорид 2% 2 мл 2 раза в сутки в/м, но-шпа 2%

2 мл в/м.

2. Холиноблокаторы. Платифиллин гидротартрат 0,2% по 2 мл в/м 2 раза в сутки.

3. Анальгетики. Парацетамол по 500 мг 3—4 раза в день, трамадол 100 мг в/м 4 раза в сутки.

Наркотические анальгетики применяются для купи­рования очень интенсивных болей. Обычно применяется промедол 2% раствор 1 мл в/м или в/в (морфина гидро­хлорид не рекомендуется вводить, так он вызывает спазм сфинктера Одди). Нейролептанальгезия проводится для ку­пирования очень интенсивных болей.

Вводится в/в 1—2 мл 0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Подавление секреции поджелудочной железы: первые 1— 3 дня обострения рекомендуется голод и прием щелоч­ных растворов каждые 2 часа (натрия бикарбонат по 0,5 на 200 мл воды или минеральная вода «Боржоми»); откачивание через зонд желудочного содержимого, это ис­ключает попадание соляной кислоты в 12-перстную киш­ку; холод на эпигастральную область; применение М-холинолитиков; снижение кислотности желудочного сока (применение антацидов).

Подавление активности ферментов поджелудочной железы: трасилол не менее 100 000 ЕД в сутки; контрикал — не менее 20 000-40 000 ЕД в сутки; гордокс — не менее 50 000 ЕД в сутки; апротинин — не менее 50 000 ЕД в сутки.

Уменьшение стимуляции поджелудочной железы

1. Антациды. Рутацид по 1-2 таблетки внутрь, разже­вывая, 4 раза в сутки.

2. Н2-блокаторы рецепторов гистамина. Ранитидин внутрь по 150 мг 2 раза в сутки, фамотодин 20 мг 2 раза в день.

3. Ингибиторы протонной помпы. Омепразол по 20 мг внутрь 2 раза в сутки, рабепразол или эзомепразол.

4. Ферментная заместительная терапия. Фестал, энзистал, мезим, панзинорм-форте по 1-2 таблетки 3-5 раз в сутки в начале приема пищи.

Лечение минеральными водами. Положительное влия­ние на поджелудочную железу оказывают мало- и средне­минерализованные минеральные воды: «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки № 4», «Боржоми».

Минеральные воды применяют внутрь (при температу­ре 37—40 °С), начиная с 1/4 стакана, постепенно доводя дозу на прием до 1/2, в фазе ремиссии до 1 стакана. При пониженной секреторной функции желудка минеральные воды принимают за 30 мин до еды, а при повышенной — за 1—1,5 ч до еды. Лечение осуществляется в течение 3— 4 недель.

Физиотерапия. Физиотерапия может оказывать боле­утоляющий эффект и противовоспалительное действие. Применяется она в фазе затухающего обострения.

Профилактика ХП. Первичная профилактика заклю­чается в своевременном лечении заболеваний, играющих эти­ологическую роль в возникновении ХП, устранении возмож­ности хронических интоксикаций, способствующих разви­тию заболевания (производственных, алкоголизма), в обес­печении рационального питания и режима приема пищи.

Вторичная профилактика ХП заключается в диспан­серизации заболевших пациентов.

При легкой степени участковый терапевт осматривает и обследует пациента 2 раза в год и назначает привентивную терапию: щадящая диета, ферментные препараты, нормализующие моторную функцию кишечника (реглан, церукал), по показаниям — желчегонные.

При ХП средней тяжести обследование проводится 2 раза в год и привентивная терапия. Санаторно-курорт­ное лечение в санаториях местного профиля и на Кавказе в период ремиссии. При ХП тяжелой степени — осмотр и обследование гастроэнтерологом 4-6 раз в год, эндокрино­логом, остальное так же, как при средней тяжести ХП.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение прово­дится при наличии кист поджелудочной железы, ее некро­зе, при дуоденостенозе и др.