Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — совокуп­ность иммуновоспалительных хронических заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением почеч­ных клубочков. Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте до 40 лет.

Этиология. К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), эн­догенные или экзогенные неинфекционные антигены.

При сифилисе, лепре также может развиться ХГН. Среди инфекционных этиологических факторов встреча­ются вирусы, особенно вирус гепатита В.

Среди лекарственных причин имеют значение некото­рые лекарства: препараты, содержащие золото, литий, Д-пеницилламин, вакцины, сыворотки.

Большую группу поражений почек составляют хрони­ческие гломерулонефриты, развивающиеся при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, ревматоидной артрит).

В отдельных случаях он может развиваться при сенси­билизации к цветочной пыльце, молоку, укусах насеко­мых. Этиологию ХГН удается установить лишь у 10% па­циентов.

Среди факторов, способствующих переходу ОДГН в ХГН, могут иметь значение повторные охлаждения, осо­бенно воздействия влажного холода, наличие и обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, неблаго­приятные условия труда и быта, травмы, в том числе пси­хические, злоупотребление алкоголем, инсоляция.

В случае первичного хронического гломерулонефрита установить причину заболевания часто не представляется возможным.

Патогенез. Ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам, вызывающим повреждение базальной мембраны капилляров почечных клубочков. В результате выделения медиаторов воспале­ния и факторов коагуляции из поврежденных клубочков развивается иммунное воспаление и микротромбозы в ка­пиллярах клубочков.

Помимо иммунных механизмов большую роль играют механизмы самопрогрессирования ХГН, связанные с по­вреждением канальцев вследствие длительной протеинурии, гиперфильтрации и артериальной гипертензии, веду­щие к склерозированию почечных клубочков.

Патологическая анатомия. Почки уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани (вторично-сморщенная почка). Поверхность почек мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и ат­рофии (западения) чередуются с участками гипертрофиро­ванных нефронов (выбухание).

При микроскопическом исследовании обнаруживается воспалительный процесс в клубочках с зарастанием ка­пиллярных петель и полости капсулы. Клубочек пре­вращается в рубчик или гиалиновый узелок. В почечных канальцах выявляются дистрофические изменения. Граница между корковым и мозговым слоями стирает­ся. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны.

Классификация хронического гломерулонефрита (С. П. Рябов, 1982 г., В. В. Серов, 1987 г.)

1. По этиопатогенезу: инфекционно-иммунный (исход острого стрептококкового нефрита); неинфекционно-иммунный; при системных заболеваниях; особые формы нефри­та: постэклампсический, генетический (семейный), радиа­ционный.

2. По морфологическим признакам-, пролиферативный эндокапиллярный и экстракапиллярный; мезангиокациллярный.

3. По клиническим формам: нефротическая; гиперто­ническая (гипертензивная); латентная; смешанная; гематурическая; злокачественная.

4. По фазам: обострение, активность I, II, III степе­ни; ремиссия; стадия хронической почечной недостаточ­ности.

Старый термин «хронический гломерулонефрит» в но­менклатуре МКБ-10 заменен на:

· хронический нефритический синдром;

· нефротический синдром;

· конкретную морфологическую форму нефрита.

См. диагностику.

Клиническая картина ХГН характеризуется большим разнообразием. Наличие и выраженность симптомов забо­левания зависит от его клинического варианта, стадии за­болевания (обострение или ремиссия), состояния функции почек.

При всем клиническом различии основных вариантов ХГН общим для них (кроме гематурического) является неминуемое развитие хронической почечной недостаточ­ности (уремии), однако скорость наступления ХПН неоди­накова.

Латентный гломерулонефрит — самая частая форма ХГН, проявляющаяся лишь изменениями в моче (умерен­ная протеинурия, небольшая эритроцитурия), иногда не­значительным повышением АД. Течение обычно медлен­но прогрессирующее.

Нефротический вариант (синдром) протекает с мас­сивной протеинурией (выше 3,5 г в сутки), гипопротеинемией (50 г/л), гипоальбуминемией (ниже 30 г/л). Гипер­липид емия.

Следующий важный признак нефротического вариан­та ХГН — отеки. Они обусловлены большими потерями белка с мочой, главным образом альбуминов. Возникно­вению отеков способствует повышенная проницаемость стенок капилляров, а также усиленное выделение надпо­чечниками альдостерона в ответ на снижение объема плазмы и антидиуретического гормона гипофиза.

У большинства пациентов с нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространенными, держат­ся иногда месяцами и годами, отличаются упорством и резистентностью даже к самым мощным диуретикам (ги­пергидратация).

При осмотре: лицо одутловатое, на конечностях, осо­бенно нижних, в области поясницы, живота, на половых органах появляются большие отеки тестоватой консистен­ции — после надавливания пальцами на голенях, поясни­це долго остаются углубления (ямки). Кожные покровы бледные, холодные наощупь, сухие.

Пациенты несколько заторможены, вялы, движения их ограничены из-за больших отеков. Они жалуются на сла­бость, снижение аппетита, зябкость. Характерна олигурия, иногда значительная. Артериальное давление обычно на­ходится в пределах нормы, часто снижено, но иногда на­блюдается преходящее его повышение.

Для нефротического варианта ХГН характерны так называемые нефротические кризы: интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение темпе­ратуры тела, рожистоподобные эритемы, гиповолемический коллапс, внутрисосудистая гемокоагуляция, тромбо­зы вен, в том числе почечных (развитие ДВС-синдрома).

Течение заболевания обычно умеренно прогрессирую­щее, иногда быстро прогрессирующее, приводящее в тече­ние 1—3 лет к хронической почечной недостаточности.

Гипертонический вариант. Характерны интенсивные головные боли, головокружения, снижение зрения, «ту­ман» перед глазами; боли в области сердца, одышка, серд­цебиения; выраженная артериальная гипертензия; расши­рение границ сердца влево, на ЭКГ — гипертрофия левого желудочка. Глазное дно — сужение и извитость артерий, единичные или множественные кровоизлияния, может быть отек соска зрительного нерва.

Изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут, эритроцитурия незначительная, имеет место снижение плотности мочи, раннее уменьше­ние клубочковой фильтрации.

Этот вариант ХГН по особенностям течения может напо­минать латентную форму, так как характеризуется много­летней (иногда до 30 лет), вполне удовлетворительной пере­носимостью артериальной гипертензии, отсутствием отеков.

Смешанный вариант характеризуется сочетанием не­фротического синдрома с гипертоническим. Встречается менее чем у 10% больных ХГН, характеризуется неуклон­но прогрессирующим течением, отеками, олигурией, мас­сивной протеинурией и высокой артериальной гипертен­зией.

Осложнения. 1. Хроническая почечная недостаточ­ность: закономерным исходом ХГН являются вторично сморщенные почки с развитием хронической почечной не­достаточности. Переход ХГН во вторично сморщенные поч­ки происходит постепенно и незаметно. Наиболее простым признаком служит появление полиурии и снижение кон­центрационной способности почек. Относительная плотность мочи колеблется от 1008 до 1011 и ниже, т. е. имеются изостенурия и гипостенурия.

2. Хроническая сердечная недостаточность: нарастаю­щая анемия и уремия вызывают дистрофические изменения во всех органах, в том числе и в сердечной мышце. Развива­ется вторичная миокардиодистрофия. На фоне стойкой арте­риальной гипертензии появляются признаки сердечной не­достаточности — цианоз, одышка, тахикардия, «ритм гало­па», приступы удушья. В дальнейшем присоединяется недо­статочность и по большому кругу кровообращения (правожелудочковая): увеличение печени, отеки, асцит.

3. Присоединение интеркуррентных инфекций, разви­тие пневмоний (как очаговых, так и массивных долевых, сливных), обострение сопуствующего пиелонефрита харак­терно для терминальной стадии ХГН.

4. Злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке сетчатки, потере зрения, а также к геморрагическому инсульту.

Лабораторная диагностика

ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево (редко), повышен­ная СОЭ, анемия.

ОАМ — снижение относительной плотности мочи (1005­1010), протеинурия от следов до 2-3 г/л, микрогематурия (измененные эритроциты), иногда — макрогематурия.

Количество лейкоцитов небольшое — 2—3 в поле зре­ния. Цилиндры — гиалиновые, зернистые, восковидные.

Пооба Зимницкого: гипоизостенурия (1001—1005), ноч­ной диурез больше дневного.

Проба Нечипоренко: преобладание эритроцитов.

Проба Реберга—Тареева: снижение клубочковой филь­трации до 40-50 мл/мин, в терминальный стадии — до 5 мм/мин.

БАК: повышение уровня мочевины и креатинина, сни­жение общего белка, повышение уровня холестерина.

Инструментальные методы исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, уменьшение зуб­ца Т в I и II отведениях, иногда смещение интервала ST ниже изоэлектрической линии в этих же отведениях.

УЗИ почек: при обострении заболевания иногда наблю­дается увеличение размеров почек.

Осмотр глазного дна выявляет ряд характерных изме­нений. Отмечается сужение артерий, расширение вен, сим­птомы медной и серебряной проволоки, как при гиперто­нической болезни. Часто отмечаются отек сетчатки и со­ска зрительного нерва, кровоизлияния и тромбы артерий сетчатки. В далеко зашедших случаях может быть отслой­ка сетчатки.

Нефробиопсия (пункционная биопсия почки) позволя­ет уточнить морфологический вариант ХГН.

Основные признаки нефротического синдрома:

— протеинурия > 3,5 г/сут;

— гипоальбуминемия < 30 г/л.

Дополнительные:

— гипопротеинемия < 50 г/л;

— гиперкоагуляция;

— гиперлипидемия;

— гиперурикемия;

— отеки.

Признаки нефритического синдрома:

— мочевой синдром (протеинурия до 3,5 г/сут, гема­турия);

— гипергидратация;

— артериальная гипертензия.

Прогноз при ХГН всегда серьезен и зависит прежде всего от наличия или отсутствия почечной недостаточнос­ти. При ее отсутствии заболевание может протекать благо­приятно в течение одного-двух десятилетий. При появле­нии почечной недостаточности, стойкой артериальной ги­пертензии, недостаточности кровообращения прогноз ухуд­шается. При вторично сморщенной почке и уремии прогноз неблагоприятный.

Лечение хронического гломерулонефрита. Лечебный режим. Пациент с обострением ХГН должен быть госпита­лизирован в нефрологическое или терапевтическое отделе­ние. Ему назначается постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации артериального давления, улучшения анализов мочи.

Диета при ХГН зависит от клинической формы забо­левания, наличия или отсутствия ХПН. Пациент с ХГН должен находиться на одной из лечебных диет, позволяю­щих регулировать содержание белка, поваренной соли и жидкости в пищевом рационе. При благоприятно протека­ющем ХГН возможно длительное сохранение функции почек, и в таких случаях питание приближается к физио­логическому. Проводятся разгрузочные дни (фруктово-ри­совые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.

При полиурии и изостенурии нет оснований ограничи­вать употребление жидкости, так как это компенсаторный механизм, позволяющий выводить азотистые шлаки при начальных стадиях ХПН.

Количество употребляемой жидкости не должно пре­вышать 600—800 мл в сутки и зависит от величины суточ­ного диуреза и динамики отечного синдрома. Количество белка по современным представлениям у пациента с не­фротическим синдром должно быть достаточным (1 г на кг массы тела больного), что при сохранной функции по­чек способствует восстановлению уровня белков в крови, хотя и усиливает протеинурию.

1. Глюкокортикостероиды.

Преднизолон по 10—12 таблеток утром внутрь, метилпреднизолон по 40-120 мг в сутки. В тяжелых случаях пульс-терапия (преднизолон или метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора). На­значается только нефрологом.

2. Цитостатики.

Циклофосфамид по 2-2,5 мг/кг в сутки (100-200 мг через день).

3. Антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота по 75—127 мг в сутки внутрь, дипиридамол 225-300 мг в сутки. Пентоксифиллин по 5—10 мл в/в капельно с 200 мл физиологического раствора, а затем по 100 мг 3 раза в сутки внутрь.

4. Прямые антикоагулянты.

Гепарин 2,5-5 тыс. ЕД подкожно 3-4 раза в день или эноксапарин 20-100 мг/сутки 2 раза в сутки до 2 недель.

Симптоматическая терапия

— Антигипертензивная — β-адреноблокаторы, инги­биторы АПФ: капотен, эналоприл, моноприл и др., анта­гонисты кальция, тиазидные и тиазидоподобные (индапамиды) диуретики, антагонисты рецепторов ангионензин II (АРА II).

— Диуретическая терапия — петлевые диуретики (фуросемид), тиазидные диуретики (гипотиазид), блокаторы рецепторов к альдостерону (верошпирон).

— Восполнение дефицита альбумина — альбумин (10% в/в капельно 100-300 мл/сут).

— Гиполипидемическая терапия — статины (ловастатин, аторвастатин и др.) вне зависимости от состояния функций почек.

— Антибактериальная терапия (при наличии сопут­ствующих инфекционных заболеваний) — антибиотики, кроме нефротоксических.

Лечение ХГН назначает нефролог.

Профилактика и диспансеризация. Первичная про­филактика хронического гломерулонефрита прежде всего связана с предупреждением и успешным лечением острого ГН, последующим длительным диспансерным наблюдени­ем за пациентами, перенесшими ОДГН. В ряде случаев как острый, так и хронический ГН начинается и протекает бессимптомно и только анализ мочи выявляет протеинурию и гематурию. При всех обращениях больных в поли­клинику, а также при проведении профосмотров поступа­ющих на работу, при оформлении санаторно-курортной карты, после ангины и других стрептококковых заболева­ний необходимо обязательно назначать проведение анали­за мочи, чтобы своевременно выявить ГН.

Вторичная профилактика. В амбулаторных условиях диспансерное наблюдение преследует несколько целей:

1. Контроль за функциональным состоянием почек. После выписки из стационара пациент посещает нефроло­га ежемесячно; после достижения ремиссии — 1 раз в 3 ме­сяца в течение первого года ремиссии; в течение последую­щих 5 лет— 1 раз в 6 месяцев. Лечение проводится тера­певтом, при необходимости — консультации нефролога.

2. Выявление интеркуррентных заболеваний и их адек­ватное лечение.

3. Санация очагов инфекции (кариозные зубы, хрони­ческий тонзиллит и др.).

4. Реабилитация и трудоустройство пациентов.

5. Направление пациентов на санаторно-курортное ле­чение при отсутствии противопоказаний.