Хронический гепатит

Хронический гепатит — полиэтиологический диффуз­ный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев и не сопровождающийся нарушением ар­хитектоники печени (дольковой структуры).

Этиология и патогенез. Самая частая причина хрони­ческого гепатита — перенесенный острый вирусный гепатит. Доказанным является переход в хронический гепатит острого гепатита, вызванного вирусами В, С, D. Перенесенный острый вирусный гепатит В — одна из наиболее частых разновидностей хронического гепатита (в 5-10% случаев).

Основные пути передачи вируса В: парентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные гемотрансфузии), половой и от матери к плоду.

Хронический вирусный гепатит В может трансформи­роваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени. Антитела к вирусу В остаются в крови от 1—5 лет и более. Непосредственным действием на печень сам вирус гепатита В не обладает (сам он не разруша­ет гепатоциты), поражение печени объясняется иммунным ответом организма на внедрение в гепатоцит вируса.

Хронический персистирующий гепатит характеризует­ся слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В: снижение функции Т-хелперов, сохран­ность функции Т-супрессоров, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция натуральных киллеров.

При хроническом активном гепатите имеет место сни­жение функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов к вирусным антителам, повышение функ­ции Т-киллеров и натуральных киллеров.

Эти обстоятельства создают условия для развития иммуновоспалительного процесса в печени, развиваются некрозы печеночной ткани. При гепатите высокой активнос­ти развиваются обширные иммунокомплексные реакции (васкулиты, капилляриты, артериолиты, артерииты) в раз­личных органах и тканях. Отражением этих реакций является развитие при хроническом гепатите полимиозита, артритов, миокардита и др.

При хроническом активном гепатите патологический иммунный ответ обусловливает повреждение гепатоцитов и развитие внепеченочных проявлений хронического ге­патита В.

Инфицирование вирусом гепатита D. Пути передачи D-инфекции такие же, как гепатита В: парентеральный, половой, от матери к плоду.

Репликация (размножение) вируса D происходит в при­сутствии вируса гепатита В. Вирус гепатита D локализует­ся в ядре гепатоцита. Источник инфекции — больные ви­русным гепатитом В, одновременно инфицированные ви­русом D.

Вирус D в отличие от вируса В обладает непосредствен­ным действием на гепатоцит, хотя имеет место и аутоиммунный механизм.

В случае присоединения D-вируса к острому вирусно­му гепатиту В отмечается его утяжеление, чаще наблюдается переход в хронический активный гепатит и цирроз печени.

Инфицирование вирусом гепатита С. Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, ко-

торый может прогрессировать в цирроз печени и рак.

Пути передачи вируса гепатита С: парентеральный, половой и от матери к плоду (через плаценту).

Существует два главных механизма повреждения пече­ни вирусом гепатита С: прямое цитотоксических действие вируса С на гепатоциты; иммуноопосредованное поврежде­ние печени. Течение болезни растягивается на долгие годы.

Отличительные особенности острого вирусного гепати­та С — торпидное, латентное и малосимптомное течение, бывает длительно не распознанным, но вместе с тем быст­ро приводит к развитию цирроза и рака печени.

Вирус гепатита С может реплицироваться и внепеченочно, в том числе в моноцитах.

Злоупотребление алкоголем — одна из важнейших причин гепатита. Патогенез алкогольного хронического гепатита заключается в непосредственном токсическом и некробиотическом влиянии на печень алкоголя, развитие в ответ на повреждение гепатоцитов иммунной цитотоксической реакции Т-лимфоцитов, в торможении регенерации гепатоцитов и в стимуляции фиброзообразования.

Аутоиммунные реакции в патогенезе аутоиммунно­го гепатита.

Главное значение имеет образование аутоантител, ан­тиядерных антител и антител гладкой мускулатуры.

Влияние гепатотропных лекарственных средств.

Некоторые лекарственные средства могут вызывать хронический гепатит. Гепатотропные препараты принято подразделять на две группы: истинные гепатотоксины, гепатотоксины идиосинкразии.

К истинным гепатотоксинам относятся: парацетамол, салицилаты большие дозы тетрациклина, цитостатики, а также анаболические стероидные препараты, аминазин, хлорпропамид и др.

К группе гепатотоксинов, вызывающих поражение пе­чени за счет аллергических реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа, относятся: фторотан, транк­вилизаторы, фенотиазины, противосудорожные, противодиабетические средства, антибиотики.

Генетически обусловленные формы хронического гепатита — при гемохроматозе, болезни Вильсона—Коновалова, недостаточности антитрипсина.

Клиническая картина хронического гепатита.

При осмотре: желтушность кожи и склер (не всегда), похудание, сухость кожи, при высокой степени активности процесса — геморрагические явления (носовые кровотече­ния, геморрагические высыпания на коже). Можно обнару­жить на коже «сосудистые звездочки». Возможен кожный зуд. Ладони розового цвета — «печеночные» ладони. При высокой степени активности гепатита появляется асцит, что чаще всего указывает на развитие цирроза печени.

Объективное обследование выявляет гепатомегалию разной степени выраженности. Печень плотно-эластичной консистенции с закругленным краем, болезненная при пальпации. Может быть спленомегалия. В некоторых слу­чаях к симптомам гепатита могут присоединяться панкре­атит или полиартралгии или гломерулонефрит и др.

Данные лабораторных исследований

ОАК: анемия, лимфопения, увеличение СОЭ.

БАК: гипербилирубинемия, гипопротромбинемия, гипоальбуминемия, повышение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

Иммунологический анализ крови: снижение количе­ства и функции Т-лимфоцитов — супрессоров, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов.

Определяются сывороточные маркеры репликации ви­руса гепатита В.

Пункционная биопсия^-, обнаруживают участки некро­за паренхимы печени.

Лечение хронического вирусного гепатита

Лечение гепатита В

При HBeAg-позитивном гепатите назначается альфа-интерферон п/к 5-6 млн МЕ/сутки ежедневно или 10 млн ME 3 раза в неделю 4—6 месяцев.

При HBeAg-нвгативном гепатите применяется альфа-интерферон п/к 10 млн МЕ/сутки 3 раза в неделю 12 месяцев.

При обоих вариантах, эффективен ламивудин внутрь 100 мг/сутки не менее 12 месяцев.

Инструментальные данные

Радиоизотопная гепатография — нарушение секрет­но-экскреторной функции печени.

УЗИ и сканирование — диффузное увеличение печени.

Хронический гепатит D является исходом острого вирусного гепатита D. Клиническая картина хроническо­го гепатита близка к клинической картине гепатита В и протекает тяжело. Жалобы на выраженную общую сла­бость, быструю утомляемость, снижение работоспособнос­ти, плохой аппетит, чувство тяжести и боль в области пра­вого подреберья, похудание, кровоточивость десен, носо­вые кровотечения, кожный зуд, половая слабость (у муж­чин), нарушение менструального цикла. Все эти жалобы прогрессируют.

При объективном обследовании определяется значитель­ное похудание, желтуха, увеличенная плотная печень, уве­личенная селезенка. Исход в цирроз печени наблюдается значительно чаще, чем при хроническом гепатите В. У па­циентов с хроническим гепатитом D рано появляются «со­судистые звездочки», пальмарная эритема, «лакирован­ные» губы, ногти в виде «часовых стекол», пастозность голеней. Асцит и расширенные вены передней брюшной стенки появляются позже и свидетельствуют о портальной гипертензии и развитии цирроза печени.

Лабораторные исследования

ОАК: анемия, лимфопения, увеличение СОЭ.

БАК: гипербилирубинемия с увеличением конъюгиро­ванного и неконъюгированного билирубина, снижение уровня альбумина, увеличение глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы, увеличиваются показа­тели тимоловой пробы, снижается величина сулемовой пробы и протромбинового индекса.

Иммунологическое исследование: снижение количества и активности Т-лимфоцитов — супрессоров. Повышение содержания в крови иммуноглобулинов.

Морфологическое исследование печени: некрозы парен­химы, внутридольковая и портальная лимфоцитарная ин­фильтрация. Признаки цирроза печени.

УЗИ и радиоизотопное сканирование: диффузное уве­личение печени и селезенки.

Аутоимунный гепатит — хроническое воспалитель­ное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспа­лением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спек­тра аутоантител.

Лечение гепатита D

Альфа-интерферон 10 млн МЕ/сутки 3 раза в неделю

12 месяцев.

Хронический гепатит С. Хронический гепатит С яв­ляется исходом острого гепатита С, при котором переход в хроническую форму составляет 75-80%.

Клиническая картина. У большинства пациентов хро­нический гепатит С протекает малосимптомно или даже бессимптомно (латентно).

Однако, в 25% случаев развивается цирроз печени. Учи­тывая малосимптомное течение, исход в цирроз печени, ви­рус С называют «ласковым убийцей». Жалобы пациентов на выраженную общую слабость, утомляемость, плохой аппетит, похудание, боли и чувство тяжести в области пра­вого подреберья, иногда на носовые кровотечения.

При объективном обследовании обнаруживаются крат­ковременная желтуха, геморрагическая сыпь на коже, субфебриальная температура тела, увеличенная печень (плот­ная и болезненная) и нередко спленомегалия. Внепеченочные проявления: васкулиты, гломерулонефрит, пневмофиб­роз, увеит, кератит и др.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ: возможно появления билирубина, протеинурии — при гломерулонефрите,

БАК: умеренная гипербилирубинемия с увеличением конъюгированной и неконъюгированной фракции, увеличение активности аминотрансфераз, диспротеинемия.

Иммунологический анализ крови: снижение количе­ства и функции Т-лимфоцитов — супрессоров, увеличение содержания иммуноглобулина, обнаружение циркулиру­ющих иммунных комплексов (ЦИК).

При морфологическом исследовании обнаруживаются некрозы ткани, внутридольковая и портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

УЗИ и радиоизотопное сканирование: диффузное уве­личение печени различной степени и нередко селезенки.

Лечение гепатита С

Альфа-интерферон п/к 3 млн МЕ/сутки 3 раза в не­делю.

Или рибавирин 2 раза в сутки.

Аутоиммунный гепатит — хронический гепатит неизвестной этиологии, в патогенезе которого ведущую роль играют Аутоиммунные механизмы. Встречается чаще у женщин, наиболее часто в возрасте 10—30 лет.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым, как при остром вирусном гепатите (слабость, отсутствие аппетита, появление темной мочи, интенсив­ная желтуха с выраженной гипербилирубинемией и высо­ким уровнем амимотрансфераз в крови), в дальнейшем в течение 1—6 месяцев развертывается клиническая карти­на аутоиммунного гепатита.

Второй вариант начала заболевания характеризуется преобладанием в клинической картине внепеченочных

проявлений и лихорадки, что приводит к ошибочьопу ди­агнозу ревматизма, сепсиса и др.

В периоде развернутой клинической картины аутоим­мунного гепатита характерны клинические проявления: жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение тру­доспособности, аппетита, боль и чувство тяжести в облас­ти правого подреберья, тошнота, желтуха, кожный зуд, боли в суставах, повышение температуры тела, сыпи на кожи, менструальные нарушения. При осмотре: желту­ха, сыпи и пятнистость на коже (иногда в виде «бабочки» на лице), «сосудистые звездочки». Поражение системы пищеварения: гепатомегалия, болезненная, умеренно плот­ная печень, возможна спленомегалия, иногда — асцит (не­постоянный), у всех пациентов имеет место хронический гастрит с секреторной недостаточностью; внепеченочные системные проявления.

Аутоиммунный гепатит является системным забо­леванием, при котором, кроме печени, поражаются мно­гие органы и системы. Выявляется миокардит, перикар­дит, плеврит, язвенный колит, гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гемолитичес­кая анемия, синдром Шегрена (нарушения отделения секрета слезных, слюнных желез и др.).

Наиболее важным является гломерулонефрит, кото­рый развивается в терминальной стадии болезни. Все внепеченочные проявления не доминируют в клинической картине и появляются позже развития клиники гепатита.

Лабораторные исследования

ОАК: нормоцитарная, нормо-хромная анемия, лейко­пения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

ОАМ: протеинурия, микрогематурия (при развитии гломерулонефрита), билирубин в моче (при наличии желтухи).

БАК: гипербилирубинемия с увеличением конъюгиро­ванной и неконъюгированной фракций, увеличение трансаминаз, диспротеинемия, повышение тимоловой и сниже­ние сулемовой проб.

Иммунологический анализ: снижение количества и функциональных способностей Т-лимфоцитов — супрессо­ров, обнаружение волчаночных клеток, появление ЦИК, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение антител к эритроцитам (положительная реакция Кумбса).

Серологические маркеры аутоиммунного гепатита.

Морфологическое исследование: инфильтрация порталь­ных и перипортальных зон лимфоцитами, макрофагами, плазмическими клетками, а также чаще некроз внутри долек. Сканирование.

Лечение аутоиммунного гепатита

1. Глюкокортикостероиды. 1-я неделя: преднизолон внутрь 60 мг в сутки. 2-я неделя: преднизолон внутрь 40 мг в сутки. 3-я неделя: преднизолон внутрь 30 мг в сутки. 4-я неделя преднизолон внутрь 20 мг в сутки.

2. Цитостатики. Азатиоприн по схеме. 1-я неделя: преднизолон 30 мг + азатиоприн 100 мг в сутки. 2-я неде­ля: преднизолон внутрь 20 мг + азатиоприн 50 мг в сутки. 3-я неделя: преднизолон внутрь 15 мг 4-я: азатиоприн 50 мг в сутки. Поддерживающая доза: преднизолон 10 мг в сут­ки + азатиоприн 50 мг в сутки. Противопоказания: бере­менность, цитопения, злокачественные опухоли, непере­носимость азатиоприна.

3. Трансплантация печени.

Лечение алкогольного гепатита

1. Отказ от приема алкоголя.

2. Глюкокортикостероиды. Преднизолон 30 мг в сут­ки внутрь.

3. Метаболические лекарственные средства. Адеметионин (гептрал) в/м или в/в 400-800 мг в сутки 2—3 недели или адеметионин 800—1600 мг в сутки внутрь. Орнитин-аспартат (гепа-мерц) в/в медленно 20-40 г в сутки.

4. При холестатической форме гепатита. Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг в сутки вечером 1—6 месяцев.

5. Инфузионная терапия. Глюко.зовитаминная смесь, гемодез и т. д.

6. Слабительные средства. Лактулоза (дюфалак) внутрь или в клизмах 60-120 мл сиропа 2-3 раза в сутки.

7. Мочегонные средства. При отечно-асцитическом синдроме. Спиронолактон по 100 мг - внутрь. Фуросемид по 40-160 мг в сутки внутрь или в/м.

Лечебное питание. В фазе ремиссии показана диета № 5. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жа­реные блюда, острые закуски, соленые и копченые продук­ты, изделия из мяса гуся, утки, баранины, бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.

При обострении хронического гепатита назначают дие­ту из протертых блюд, мясо — в виде паровых котлет, фрикаделек. Ржаной хлеб, капусту исключают. Ограни­чивают количество жиров до 70 г в сутки.

Метаболическая и коферментная терапия

Поливитаминные сбалансированные комплексы: унде­вит, декамевит, дуовит по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Витамин Е — антиоксидант. Назначают витамин Е в капсулах.

Пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кис­лота, фосфаден — фрагмент АТФ, рибоксин (инозин) — предшественник АТФ, лецитин внутрь.

В настоящее время не назначаются и гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор, катерген и др.), так как они могут ухудшить состояние печени, увеличить холестаз.

Стационарное лечение пациентов с ХГ проводится в течение 3—4 недель. Проводится первичное обследование и лечение. Остальное обследование и лечение проводится амбулаторно.

Профилактика хронического гепатита. Первичная про­филактика гепатита заключается в профилактике вирусно­го гепатита, в эффективном лечении острого вирусного гепа­тита, в рациональном питании и использовании лекарствен­ных средств, в борьбе с алкоголизмом, наркоманией.

Вторичная профилактика заключается в диспансери­зации пациентов, больных хроническим гепатитом.

При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение физических нагрузок, трудоустройство, лечебное питание, лечение сопутствующих заболева­ний пищеварительной системы.

Контрольные осмотры проводятся 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, затем 1-2 раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год, УЗИ печени — 1 раз в год, кровь на маркеры вируса гепатита В — 1—2 раза в год.

При ХАГ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются курсы поддерживающей терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3—4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии — 1—2 раза в месяц.