Хронический энтерит

Хронический энтерит (ХЭ) — полиэтиологическое за­болевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дегенера­тивными изменениями, атрофией слизистой оболочки и нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеварительной.

Этиология. Перенесенные острые кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, стафилококковые инфекции. В последнее время большое значение придается иерсиниям, кампилобактериям, протею, синегнойной палочке, гли­стной инвазии (лямблии, аскариды, широкий лентец и др.). Определенную роль могут играть перенесенные энтеровирусные инфекции.

Алиментарный фактор. В этиологии хронического энтерита имеет значение питание всухомятку, переедание, питание преимущественно углеводистой безвитаминной пищей, злоупотребление пряностями, острыми приправа­ми. Это не основные причины, но они предрасполагают к развитию ХЭ.

Злоупотреблением алкоголем. Алкоголь оказывает токсическое действие на слизистую оболочку тонкого кишечника и способствует развитию заболевания.

Аллергия. Наибольшее значение имеет аллергизирующее воздействие пищевой аллергии. Частыми аллергогенными продуктами являются коровье молоко, рыба, шоко­лад, яйца.

Действие токсических и лекарственных веществ. ХЭ могут развиваться вследствие воздействия токсических веществ (мышьяк, ртуть, свинец, фосфор и др.), а также при длительном применении многих лекарственных средств (глюкокортикоидов, цитостатиков, некоторых антибиоти­ков и др.).

Ионизирующее излучение — развивается лучевой эн­терит.

Другие причины: недостаточность илеоцекального кла­пана, большого дуоденального соска, аномалии развития кишечника, ишемия стенки тонкой кишки.

Причины вторичного энтерита. ХЭ развивается при заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гепатит, цир­роз печени, холецистит, панкреатит), заболеваниях почек с развитием хронической почечной недостаточности, при псо­риазе, эндокринных заболеваниях, заболеваниях органов кровообращения и дыхания, при иммунных состояниях.

Патогенез ХЭ. Основные патогенетические факторы хронического энтерита следующие: воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тон­кой кишки, что способствует развитию ее атрофии.

Нарушение функционирования иммунной системы тон­кого кишечника, недостаточная продукция лимфоцитами n-интерферона, интерлейкина, дефицит IqA способствует проникновению в организм микробных антигенов и развитию аутоиммунных механизмов, поддержанию воспали­тельно-дистрофических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки.

Дисбактериоз кишечника. Он возникает в результате нарушения функций иммунной системы ЖКТ, а также в результате нерационального лечения антибиотиками. Под влиянием дисбактериоза усугубляется нарушение пище­варения и всасывания в тонкой кишке, в просвет кишеч­ника поступают вода, электролиты (диарея).

Нарушение функции гастроинтестинальной эндокрин­ной системы. В тонкой кишке (12-перстной кишке пре­имущественно) вырабатывается ряд гормонов, оказываю­щих влияние на ее функции. Гастрин вырабатывается клетками антральной области желудка, поджелудочной железы. Оказывает стимулирующее влияние на моторику 12-перстной кишки. Мотилин вырабатывается М₀-клетками верхнего отдела тонкой кишки, усиливает моторику тонкой кишки. Соматостатин вырабатывается в подже­лудочной железе, угнетает моторную функцию. Вещество Р стимулирует секрецию панкреатического сока. Энтероглюкагон оказывает трофическое влияние, способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки.

Нарушение кишечного полостного и пристеночного пищеварения. Воспалительно-дистрофические и атрофи­ческие изменения слизистой оболочки ведут к дефициту пищеварительных ферментов — лактазы, мальтазы, ще­лочной фосфатазы. Полостное пищеварение резко сни­жается.

Страдает и пристеночное пищеварение, которое явля­ется важным заключительным этапом гидролиза пищевых веществ. Нарушается в связи с этим всасывательная фун­кция кишечника.

Ферментопатии. При длительном течение ХЭ всегда имеются ферментопатии.

Изменение моторной функции кишечника. Наруше­ние моторики происходит по типу гипер- и гипомоторной дискинезии. При возрастании моторики уменьшается кон­такт химуса со слизистой оболочкой кишечника и наблюдается ослабление пищеварительного процесса. При умень­шении моторики кишечника нарушается продвижение химуса, развивается его стаз, что сопровождается дисбак­териозом и другими нарушениями. В конечном итоге патогенетические факторы приводят к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции, к нарушениям жирового, углеводного, минерального, витаминного обмена.

Классификация хронических энтеритов (А. В. Фролькис, 1996 г., с изменениями и сокращениями)

1. По этиологии: инфекционные; паразитарные; ток­сические; медикаментозные; алиментарные; радиационные; вторичные (при других заболеваниях).

2. По преимущественной локализации: хронический еюнит (верхний отдел тонкой кишки); хронический илеит (нижний отдел тонкой кишки); хронический тотальный энтерит.

3. По характеру морфологических изменений тощей кишки: еюнит без атрофии; еюнит с атрофией.

4. По течению: легкое течение; средней тяжести; тя­желое.

5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза ре­миссии.

6. По характеру функциональных нарушений тонко­го кишечника: синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия); синдром недостаточности кишечного вса­сывания (малъабсорбция); синдром экссудативной энте­ропатии.

7. По степени вовлечения толстой кишки: без сопут­ствующего колита; с сопутствующим колитом.

Клиническая картина. Все клинические проявления ХЭ подразделяются на местные и общие синдромы.

Местный энтеральный синдром.

Расстройства стула. Характерной для ХЭ является диарея с частотой стула от 4—6 до 20 раз в сутки. Иногда пациенты отмечают бурный позыв к акту дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дро­жанием рук, тахикардией, снижением АД.

Количество кала при ХЭ увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных воло­кон (креаторея).

Метеоризм. Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня, сопровождаются умеренными болями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Живот увеличен в объеме, при перкуссии — тимпанит. Метеоризм часто сопровождается болями в сердце, сердцебиением. Усиливается метеоризм после употребления слад­кого, молока и молочных блюд.

Боли в животе. Боли локализуются вокруг пупка, в пра­вой подвздошной области, нередко распространяются по всему животу.

При объективном обследовании можно выявить сле­дующие симптомы: обложенность языка серовато-бледным налетом; вздутие живота или западение в различных отде­лах (при диарее); громкое урчание при пальпации слепой кишки; урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки; спастическое сокращение терминального отдела подвздошной кишки.

Общий энтеральный синдром

Общая слабость, недомогание, снижение работоспособ­ности, раздражительность, плохой аппетит, ухудшение памяти, головокружения. У многих пациентов развивает­ся функциональный демпинг — синдром после приема углеводистой пищи (вследствие быстрого пассажа пищи по кишечнику) — потливость, дрожание рук, сердцебие­ние. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета, тугор снижен, на лице пигментные пятна, тусклые, ломкие ногти, легко выпадающие волосы. Язык с отпечат­ками зубов по краям, иногда малиново-красного цвета, потрескавшийся, со сглаженными сосочками. В связи с нарушением мальдигестии и мальабсорбции нарушаются все виды обмена веществ.

Нарушение белкового обмена: прогрессирующее сни­жение массы тела, атрофия и снижение силы мышц, гипопротеинемия.

Нарушение жирового обмена: исчезновение подкожной жировой клетчатки, стеаторея, снижение холестерина в сыворотке крови.

Нарушение углеводного обмена: бродильная кишечная диспепсия (вздутие живота, урчание, диарея), непереноси­мость молока (недостаточность лактазы), гипогликемия.

Нарушение минерального обмена: гипокальциемия, повышенная нервно-мышечная возбудимость (судороги рук и ног, боли в мышцах, остеопороз).

Нарушение обмена витаминов: витамина С (кровото­чивость, носовые кровотечения, геморрагические сыпи), витамина В₁₂ (анемия В₁₂-дефицитная, атрофический гаст­рит, поражение нервной системы), витамина РР — никотиновой кислоты (пигментация открытых частей кожи, дерматиты, диарея, деменция), витамина А (сухость кожи, снижение зрения), витамина B_t (слабость и покалывания в ногах, снижение сухожильных рефлексов), витамина В₂ (стоматит, хейлит — воспаление красной каймы губ), ви­тамина D (нарушение всасывания кальция).

Нарушение функции эндокринных желез: гипоталамогипофизарная недостаточность, гипофункция щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез.

При длительном течении ХЭ наступают поражения других органов системы и пищеварения: хронический гастрит, реактивный гепатит, хронический панкреатит. Легкие формы ХЭ характеризуются латентным монотон­ным течением. Среднетяжелым и тяжелым формам при­суще рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее течение.

Латентное течение характеризуется скудностью, эпи­зодичностью появления энтеральной симптоматики без тенденции к прогрессированию.

Рецидивирующее течение протекает с четким чередо­ванием периодов обострения и ремиссии с частотой обострений не более 3 раз.

Непрерывно рецидивирующее течение отличается от рецидивирующего непродолжительностью ремиссии (от 2 до 4 недель), отсутствием ликвидации клинических симпто­мов заболевания.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: железодефицитная, В₁₂-дефицитная анемия.

ОАМ: без специфических изменений при тяжелом те­чении ХЭ возможна протеинурия, микрогематурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоглике­мия, гиперхолестеринемия, снижение уровня железа.

Копроцитограмма: полифекалия, цвет кала соломен­но-желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереваренной пищи, слизь, стеаторея, креаторея, алмилорея, пузырь­ки воздуха, пенистый кал, увеличение выделения щелочной фосфатазы.

Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз.

Пробы на исследование всасывательной, выделитель­ной пищеварительной (активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке), двигательной функции тонкого кишечника проводятся в специализированных гастроэнтерологических отделениях.

Дифференциальный диагноз. Хронический энтерит необходимо отличать от хронического неязвенного коли­та, хронического панкреатита, болезни Крона, туберкуле­за кишечника, ферментных энтеропатий. Наиболее часто приходится дифференцировать ХЭ от глютеновой энтеро­патии.

Глютеновая энтеропатия — заболевание кишечни­ка, обусловленное непереносимостью одного из компонентов белка клейковины злаков — глютена, вследствие врож­денного дефицита расщепляющего его фермента. Характерные симптомы появляются с младенческого возраста, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из круп пшеницы, ржи, ячменя (манная, овсяная каши). Симптомы в юности уменьшаются, в 30—40 лет вновь усиливаются.

Симптомы, диарея, метеоризм с отхождением зловон­ных газов, похудание, задержка роста и физического развития у детей, нарушение всех видов обмена веществ, ане­мия. Отличить энзимопатию можно путем тщательно собранного анамнеза (развитие в детстве), специальных проб и исследования биоптата.

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее забо­левание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различ­ных отделов желудочно-кишечного тракта.

Этиология неизвестна, предполагается связь с виру­сами, хламидиями, иерсиниями, с дисбактериозом. В патогенезе основная роль отводится аутоиммунным меха­низмам.

Симптомы. Чаще всего встречается хроническая фор­ма заболевания.

Местные симптомы: периодические или постоянные боли в правом нижнем квадрате живота — при локализации поражения в подвздошной кишке, в правой эпигаст­ральной области — при поражении 12-перстной кишки, в левой верхней и средней частях живота — при пораже­нии тощей кишки; стул полужидкий, водянистый, пенис­тый, иногда с примесью слизи и крови; признаки частич­ной непроходимости при стенозе кишки (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка стула и газов); болезнен­ность и опухолевидное образование в области подвздош­ной кишки при пальпации; формирование внутренних и наружных (в поясничную, паховую область) свищей; воз­можны кишечные кровотечения.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и на­рушением процесса мальабсорбции.

В отличие от ХЭ при болезни Крона в кале бывает кровь, пальпируются плотные инфильтраты, абдоминальные аб­сцессы и наружные свищи. Подтверждается болезнь Кро­на колоноскопией с гистологическим исследованием биоптата.

Лечение ХЭ

Лечебный режим. В период выраженного обострения или при тяжелом течении болезни с потерей массы тела более 10 кг, с дистрофическими изменениями кожи, ног­тей и т. д. пациенты госпитализируются в гастроэнтерологическое отделение, где необходимо соблюдение постель­ного режима. При нетяжелом течении пациенты лечатся амбулаторно. Запрещается работа, требующая больших физических усилий и психоэмоционального напряжения.

Лечебное питание. Цель лечебного питания — меха­ническое, химическое и термическое питание кишечника.

При резком обострении заболевания рекомендуется 1—2 «голодных» дня с введением внутрь 1,5-2 л жидкости в виде горячего некрепкого чая с лимоном, разведенного водой, сока черной смородины, отвара шиповника. Вместо «голодных» дней с учетом переносимости можно исполь­зовать разгрузочные дни: ацидофильный (1,5 л ацидофильного молока в сутки), кефирный (1,5 л кефира), яблочный (1,5 кг яблок, очищенных от кожуры, пропущенных че­рез мясорубку), морковный (1,5 кг моркови).

После «голодных» дней назначается щадящая диета. Соусы, пряности, закуски, алкоголь запрещаются. Режим питания дробный — 5-6 раз в день. В лечебном питании пациента с ХЭ широко используются питательные смеси, рекомендованные для детского питания («Малыш» и др.).

Восстановление эубиоза кишечника. Проводится ан­тибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекционных возбудителей. Для борьбы с инфекцией назначают антибактериальные препараты с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам. Применяют обычно средние терапевтические дозы, курс лечения одним препа­ратом 5—10 дней.

При стафилококковом дисбактериозе эффективны эрит­ромицин по 0,25 г 3—4 раза в сутки (7—14 дней) или олеандомицин в той же дозировке. Тетрациклин, ампицилин, канамицин назначаются в таблетках по 0,2 г 4—5 раз в день.

При выявлении иерсиниоза: левомицетин по 0,5 г 2 раза в день, бисептол. При протейном дисбактериозе: интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, энтеросептол, мексаформ.

Эффективны препараты нитрофуранового ряда: фуразолидон, фуразолин, фурагин, фуракрилин в таблетках по 0,15 г 4 раза в день (7-10 дней). При синегнойной инфек­ции: полимиксин М сульфат в таблетках по 500 000 ЕД 6 раз в день в течение 10 дней, карбеницилин по 1—2 г 2 раза в день в/м.

При выявлении лямблиоза назначают метронидазол по 0,25 г 3—4 раза в день.

При анаэробной флоре: линкомицин в капсулах по 0,5 г 2 раза в день внутрь, канамицин по 0,3—0,45 г внутрь 4 раза в день.

При обнаружении патогенных грибов (кандидоз): нис­татин или леворин по 500 000 ЕД 3—4 раза в день.

При невозможности определить возбудитель, но при наличии клинических признаков обострения ХЭ применяются препараты широкого спектра действия: нитрофурановые, оксихинолиновые соединения, 1% раствора хлорофиллипта по 30 капель 3 раза в день, интетрикс (комбини­рованный антибактериальный препарат широкого спектра действия) по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3—5 дней.

После подавления в кишечнике патогенных микроор­ганизмов и при наличии дисбактериоза производится восстановление нормальной кишечной флоры, с этой целью применяются препараты: концентрированный лиофилизированный колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил и др.

Применение вяжущих, адсорбирующих и обволакива­ющих лекарственных препаратов и растений. Всем па­циентам с ХЭ при обострении диареи следует обязательно назначить вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства.

Адсорбирующие: энтеродез по 5 г 1—2 раза в течение 2—7 дней (перед употреблением энтеродез растворяется в 100 мл воды); уголь активированный (карболен) — адсор­бирует газы, назначается при метеоризме по 2-3 таблетки 3—4 раза в день; полифепан в виде гранул.

Фитотерапия. Средства, обладающие бактерицидным

и бактериостатическим действием: черника, шиповник, малина, земляника, клюквенный и гранатовый сок.

Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. При секреторной недостаточности желудка назначают ацидин-пепсин или бетацид по 1-2 таблетки на 1/2 стакана воды во время еды. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: панкреатин, дигестал, мезим-форте, сомилаза, панзинорм, фестал, энзистал и др.

Коррекция нарушений белкового обмена: увеличение количества белка в диете до 120—130 г; применение анабо­лических стероидных гормонов (ретаболил); энтеральное белковое питание (зондовое) — казеин, аминазол; внутри­венное капельное введение смесей чистых аминокислот (полиамин, алъвезин, аминокровин, инфузамин, гидроли­зат казеина); коррекция нарушений углеводного обмена: внутривенно капельно вводится до 1 л 5% раствора глю­козы.

Коррекция нарушений жирового обмена: эссепциале внутривенно по 5 мл.

Коррекция электролитных нарушений. Назначаются препараты кальция, калия, железа и др.

Коррекция дефицита витаминов — назначаются вита­мины B₁, В₆, С, PP.

Физиотерапия. Лечебная физкультура.

Назначаются на ночь полуспиртовые согревающие ком­прессы на околопупочную область, аппликации парафина, озокерита, ДМВ-терапия, индуктотермия, электричес­кое поле УВЧ. В период ремиссии показано грязелечение.

Санаторно-курортное лечение. На санаторно-курорт­ное лечение направляются пациенты с ХЭ легкой и сред­ней степени тяжести в фазе ремиссии. Рекомендуются ку­рорты: Белокуриха, Ессентуки, Боржоми, Железноводск.

Лечение болезни Крона

Выбор схемы лечения зависит от тяжести обострения и формы заболевания. При обострении легкой и средней степени тяжести назначаются: сульфасалазин 500 мг 2 таб­летки 4 раза в день и/или преднизолон внутрь по 35—60 мг в сутки. Возможно применение альтернативных схем: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки и/или метронидазол внутрь по 10-20 мг/кг в сутки. При тяжелом обострении: преднизолон внутрь или в/в до 1,5 мг/кг. Можно в сочетании с сульфасалазином по 500 мг 4 раза в сутки. Для ле­чения образовавшихся фистул применяется преднизолон по 35-60 мг в сутки или азатиоприн 2,5 мг/кг в сутки в сочетании с метронидазолом внутрь по 1 г в сутки. Для профилактики рецидивов используется сульфасалазин в дозе 2 г в неделю в течение года.

Профилактика ХЭ. Первичная профилактика заклю­чается в рациональном питании, санитарной гигиене, здо­ровом образе жизни, в борьбе с алкоголизмом, токсикома­ниями, в своевременном лечении заболеваний пищевари­тельной системы.

Вторичная профилактика заключается в диспансе­ризации пациентов с выявленным хроническим энте­ритом.

Пациенты осматриваются терапевтом поликлиники 2 раза в год, 1 раз в год консультируются у гастроэнтеро­лога и проходят обследование (ФГДС, УЗИ органов брюш­ной полости и др.).

В фазе ремиссии назначаются: лечебное питание, по­вторные курсы ферментной терапии, лекарственные средства для нормализации моторной функции кишечника, фитотерапия, физиотерапия, лечение поливитаминами. Проводится лечение в санаториях или в условиях профи­лактория.

Пациенты со средней степенью тяжести ограниченно трудоспособны, при тяжелой степени с выраженным синдромом мальабсорбции, истощением нетрудоспособны.